Газета «Новости медицины и фармации» Психиатрия (329) 2010 (тематический номер)

В 2009 году в Киеве состоялась очередная ежегодная демонстрация в поддержку легализации марихуаны. Как и в прошлые годы, она проводилась под претенциозным названием «Марш свободы». В этом нет ничего удивительного, поскольку люди, имеющие отношение к популяризации наркотиков, вообще редко называют вещи своими именами.

То, что молодежи свойственно само­утверждаться, бунтовать и пытаться расширить границы дозволенного, хорошо известно. Также известно, что со многими свободами и правами (в том числе гарантированными Конституцией) в нашем отечестве дела обстоят гораздо хуже, чем у многих наших соседей по континенту. Благодаря Интернету, телевидению и личным поездкам за рубеж молодые люди уже знают о том, что возможны иные, менее коррумпированные формы жизни.

Это знание в сочетании со свойственной молодости энергией образует взрывоопасную смесь, угрожающую тем, кто хотел бы сохранить существующий порядок вещей. Поэтому у властей предержащих есть искушение и даже необходимость канализировать протестные настроения молодежи во вполне безопасное для себя русло «потешных демонстраций»: за легализацию однополых браков, за легализацию проституции, за легализацию наркотиков и т.п. С точки зрения жаждущих заявить о себе юношей, перечисленные объекты легализации — несомненные атрибуты развитых демократических стран, и потому подмену реальных ценностей демократии ее маргинальными проявлениями молодежь, как правило, не замечает.

Так что дело не только в молодежи, жаждущей «праздника непослушания». Особенно перспективны, с точки зрения коррумпированных чиновников, демонстрации в поддержку легализации наркотиков, поскольку создают предпосылки («народ просит») развития новых специфических «товарных рынков», а значит, новых лицензий и разрешений, что сулит новые взятки и новые «откаты». Кроме того, одурманенный человек имеет к избранной им власти меньше вопросов, поскольку, по определению, лишен трезвого взгляда на жизнь.
Надо сказать, что «политическое обезвреживание» молодых, искусственное сужение круга их интересов до самых несложных потребностей уже давно идет полным ходом. Этому способствуют драматическое снижение качества образования, безудержная пропаганды культа наживы и насилия в средствах массовой информации, фактическое спаивание подрастающего поколения, попустительство безрецептурному отпуску одурманивающих средств в аптеках страны, широкое внедрение метадона и иных наркотиков для заместительной терапии наркозависимых под флагом необходимости борьбы с ВИЧ-инфекцией… Упившимися, обколотыми, обкуренными субъектами ­управлять гораздо проще, чем трезвомыслящими гражданами своей страны.

Вполне вероятно, что именно эти мотивы объясняют более чем вялую реакцию властей на ежегодные провокационные демонстрации защитников ядовитой травы.

Теперь о слове «свобода» в названии марша и о некоторых типичных взглядах его участников и их соратников.

Отстаивать право на наркотическое опьянение как-то не очень романтично даже для больших любителей этого дела. Поэтому и среди рядовых демонстрантов, и среди их вождей велик спрос на «их возвышающий обман». Очевидно, что в отсутствие иных целей зеленый листик конопли может быть для современной молодежи таким же вдохновляющим символом свободы, как для иных поколений красное знамя с серпом и молотом.

Справедливости ради надо сказать, что идея назвать конопляное выступление «Маршем свободы» родилась не в Украине. Более зрелые иностранные соратники доморощенных борцов за такую «свободу» продвинулись даже дальше. Так, например, в уполномоченные международные организации ими поданы дополнения к Декларации прав человека в части, касающейся суверенного, по их мнению, права человека на опьянение (как на алкогольное, так и на наркотическое).

Кроме того, в статьях идеологов нетрезвого образа жизни широко обсуждается та точка зрения, что государства Европы в XIX веке были более свободными, чем теперь, поскольку «не совали свой нос» в наркотические предпочтения своих граждан. При этом сознательно игнорируется тот факт, что в ту пору упомянутые государства практически не имели перед своими гражданами никаких обязательств по части их социального обеспечения в старости и по болезни, поэтому с полным равнодушием относились к тому, что и в каком количестве употребляют их подданные.

Сегодня ситуация качественно иная. И когда любитель наркотиков делает «свободный выбор» в пользу их употребления, а затем вследствие этого употребления инвалидизируется, он на вполне законных основаниях претендует на государственное социальное обеспечение. Поскольку сам он, как правило, не успевает достаточно поработать, его пенсия по инвалидности выплачивается из средств, полученных от иных налого-плательщиков, т.е. за счет каждого из нас. Сегодня у нас в стране случаи признания наркоманов инвалидами (в том числе «заработавших» токсическую энцефалопатию вследствие употребления марихуаны) становятся все более частыми. Таким образом, своеобразно понятая свобода выбора одних (любителей наркотиков) вступает в прямое противоречие с интересами других (трезвых граждан).

Наконец, пора сказать и о самом символе «свободы» — о ядовитой траве, о марихуане.

Марихуана — это высушенные, размельченные цветы и листья определенных видов конопли. Основным психоактивным компонентом марихуаны и других наркотических препаратов конопли (каннабиноидов) является тетрагидроканнабинол (ТГК), который легко проникает в мозг, оказывая свое наркотическое действие. В контролируемых экспериментах на людях установлено, что пороговой дозой действия является 50 мкг (микрограмм — одна миллионная часть грамма) ТГК на 1 кг массы тела испытуемого. Очевидный психотропный эффект наблюдается при введении 200–150 мкг/кг. Доза 300–480 мкг/кг вызывает грубые нарушение сознания (о чем подробнее будет сказано ниже). Таким образом, разрыв между пороговой и токсической дозами ТГК не так уж велик, а если учесть тот факт, что концентрация ТГК в отдельных видах конопли отличается в разы, станет ясно, что точная доза наркотика в конкретной самокрутке никогда не известна ни потребителю, ни наркодилеру. Понятно, что в таких обстоятельствах передозировка — лишь вопрос времени.

А передозировка марихуаны — это отнюдь не насморк. В сущности, при этом развивается острый психоз с ведущим синдромом нарушенного сознания. Имеют место зрительные галлюцинации, переживания преследования, собственной гибели и пр. Быстрая бессвязная речь внезапно сменяется периодами полного молчания. Часты приступы паники, которые особенно характерны для лиц с истерическими чертами и иными расстройствами личности. Поведение нелепое. Наблюдаются застывания в одной, часто неудобной позе, которые прерываются вспышками двигательного возбуждения с агрессией по отношению к себе или окружающим. С таким пациентом практически невозможно установить продуктивный речевой контакт. Если и удается добиться ответа, то он, как правило, неадекватен вопросу и сопровождается неадекватной же ситуации мимикой. При нарастании расстройств сознания возможно развитие комы, которая без лечения завершится смертью. При благоприятном развитии событий психотическое состояние продолжается от нескольких часов до нескольких дней.

В отличие от опиоидов, снотворных препаратов и алкоголя, которые практически не дают интоксикационных психозов, марихуана может вызвать психотическое (галлюцинаторное) состояние уже при первом употреблении.

ТГК — весьма наркогенное вещество, поэтому эпизодическое употребление марихуаны весьма часто перерастает в систематическое. В некоторых южных государствах зависимостью от марихуаны и других каннабиноидов (гашишизмом) поражено до 60 % взрослого мужского населения.

Какие же расстройства возникают вследствие длительного употребления каннабиноидов? В мировой литературе представлен весь возможный спектр мнений на этот счет: от полного отрицания любых расстройств психического здоровья до описания резко выраженного слабоумия и своеобразного шизофреноподобного психического дефекта. Такой разнобой способен сбить с толку не только зеленого юнца, готовящегося к очередному «маршу свободы», но и зрелого человека.

Объяснение этого, разумеется, в технических деталях соответствующих исследований. Те из них, что были проведены в Европе и Северной Америке, демонстрируют скудость неблагоприятных последствий потребления марихуаны, поскольку пристрастие к ней в этих частях мира быстро переходит в другие формы наркотизма и последствия злоупотребления новыми наркотиками (весьма разнообразными и многочисленными на этих территориях) маскируют или не дают развиться осложнениям гашишизма. Кроме того, систематическое употребление каннабиноидов в европейской и североамериканской популяциях распространено преимущественно в группах, в которых жизнь индивидуума не особенно продолжительна (преступники, богема, представители молодежных субкультур и пр.). Поэтому описание исчерпывающе полной клинической картины расстройств, вызванных употреблением каннабиноидов, следует искать у авторов, работающих в странах, где их потребление традиционно, а именно в странах Средней Азии.

Клинически полные наблюдения не оставляют сомнений в том, что результатом длительного употребления каннабиноидов становятся: прогрессирующее снижение энергетических ресурсов, истощение физическое и психическое, нарастание вялости, отупение, потеря социальных связей, появление затяжных психозов, приводящих к глубокой инвалидизации. Через этап психопатизации больные гашишизмом приходят к органическому слабоумию. В западной литературе для характеристики больных гашишизмом в этой стадии принят термин «амотивационный синдром», означающий отсутствие побудительных мотивов к любой деятельности. В происхождении слабоумия при употреблении каннабиноидов существенную роль играют сосудистые нарушения. В экспериментах на собаках было показано, что острая гашишная интоксикация вызывает замедление движения крови в сосудах головного мозга с пропитыванием стенок сосудов плазмой крови и отеком ткани мозга. При хронической интоксикации наблюдается дистрофия нервных клеток с их сморщиванием и нарушением структуры клеточных ядер. Эти явления выражены и в коре головного мозга, и в подкорковых структурах, и в мозжечке. Таким образом, при гашишизме патологический процесс в мозгу носит характер токсико-дистрофической энцефалопатии с сосудистыми нарушениями.

Однако длительное употребление марихуаны (равно как и других каннабиноидов) поражает не только психику. К неврологическим последствиям длительного воздействия каннабиноидов относятся: нарушение координации движений, увеличение времени реакции, снижение подвижности глазных яблок, падение остроты зрения и нарушение цветовосприятия. Возможна дегенерация сетчатки и зрительных нервов.

Вследствие длительного употребления каннабиноидов формируется многочисленная и разнообразная телесная патология. Известен кардиотоксический эффект каннабиноидов, который проявляет себя аритмиями сердца и стенокардией. Поскольку доминирующим способом употребления каннабиноидов является курение, больные часто страдают от патологии легких и верхних дыхательных путей. Уже при осмотре таких пациентов обращают на себя внимание заложенность носа, отечность и гиперемия язычка неба, изменение окраски языка. При расспросе обнаруживаются частые инфекции верхних дыхательных путей, хронические неспецифические заболевания легких. Как и всякое курение, курение гашиша является фактором риска развития рака легких. Длительное употребление каннабиноидов приводит к грубым нарушениям эндокринных функций. Часто наблюдается снижение полового влечения и способности получать удовлетворение от половых контактов. Развивается недостаточность функции половых желез. У мужчин вследствие уменьшения синтеза тестостерона снижается потенция и развивается гинекомастия (женская грудь). У женщин наблюдаются нарушения менструального цикла, вплоть до полного отсутствия месячных, а также нарушение репродуктивной функции, вплоть до полного бесплодия. Часты неспецифические гепатиты, приводящие в конце концов к циррозу печени, а также почечная недостаточность.

Кроме психозов, смертность при употреблении каннабиноидов определяется нарушением сердечной регуляции и легочными заболеваниями, в частности инфекционными. Высокая частота инфекционных заболеваний обусловлена угнетением клеточного иммунитета, в частности, снижением количества Т-лимфоцитов.

Участники «конопляных маршей», а также менее активные поборники легализации марихуаны часто апеллируют к голландскому опыту обращения с каннабиноидами. В чем же его суть?

В 1976 году в Нидерландах был принят «Опиумный акт» который «отделил препараты, представляющие неприемлемый риск», такие как героин, кокаин, амфетамины, ЛСД и гашишное масло (жидкий гашиш), от «традиционных продуктов конопли», таких как гашиш и марихуана. Актом также предусматривалось менее суровое наказание за хранение запрещенных веществ, чем за их перевозку внутри страны и через границы. Этот акт отражал позицию правительства относительно того, что уголовное право играет менее важную роль в предупреждении употребления наркотика индивидом, чем меры социального и медицинского характера. Предполагалось также, что следует прикладывать все усилия к тому, чтобы не причинить наркотически зависимому лицу больший вред путем уголовного преследования, чем он причиняет его себе сам посредством применения самого наркотика.

Вслед за принятием Опиумного акта 1976 года в 1977-м были сформулированы вытекающие из него основные политические принципы:

1. На местном и региональном уровне должна быть построена многофункциональная сеть медицинских и социальных служб для обеспечения помощи больным наркоманией.

2. Помощь людям, зависимым от наркотиков, должна быть доступной.

3. Должна быть обеспечена социальная реабилитация наркозависимых лиц и лиц, избавившихся от наркотической зависимости.

4. Следует шире и эффективнее использовать неспециализированные учреждения, которые могут обеспечить помощь лицам с наркотической зависимостью, такие как пункты первичной помощи, включая участковых терапевтов и центры помощи молодежи.

5. Следует более эффективно координировать деятельность различных учреждений, предоставляющих такую помощь.

6. Поскольку существует много превентивных мер, кроме рекламных кампаний, не следует переоценивать роль информации. Риск возникновения наркотической зависимости следует рассматривать как часть общей санитарно-просветительной работы, а не как самостоятельную задачу.

Таким образом, легализация марихуаны в Нидерландах не была изолированным актом. Она сопровождалась серьезнейшей и недешевой организационной работой различных учреждений этой страны, что позволило избежать взрывного роста гашишизма среди коренного населения этой страны, но не избавило от потока наркотуристов из соседних стран, вызывающего серьезное раздражение местных жителей.
Сегодня в Нидерландах употребление каннабиноидов в известной степени декриминализировано. Его беспрепятственно продают в так называемых кофейнях, где продажа алкоголя, табака и тяжелых наркотиков запрещена.

Характерно, что соседние страны не спешат перенимать передовой опыт Нидерландов. Попытки декриминализации или нормализации наркотиков в таких странах, как США, Великобритания и Франция, привели к противоречивым результатам, что объясняется культурными и историческими различиями между этими странами и Нидерландами.

Нет никаких гарантий того, что попытки имитировать политику Нидерландов по отношению к наркотикам окажутся успешными в других странах. Ни в чем нет большего расхождения между добрыми намерениями и действительными последствиями, чем в области социальной политики.

К сказанному следует добавить, что Нидерланды решились на легализацию марихуаны в середине четвертого столетия устойчивого развития своего вполне правового и демократического государства, а не на втором десятке лет, как это предлагается сделать у нас. Вероятно, лет через триста устойчивого развития независимой Украины можно будет вернуться к этому вопросу и нам. Если, конечно, он все еще будет актуальным.