Газета «Новости медицины и фармации» 17(340) 2010

«Я работаю в системе здравоохранения США больше 20 лет, — говорит Алекс Сино. После окончания нью-йоркского университета и его магистратуры и получения степени MBA (магистр делового администрирования) по специальности «Политика и управление в сфере здравоохранения» и (спустя 2 года после окончания учебного заведения) сертификации по программе МВА для руководителей моим первым местом работы стала должность в государственной системе здравоохранения города Нью-Йорк, которая является наибольшей в США и имеет ежегодный бюджет свыше 5 миллиардов долларов. После краткого периода привыкания к работе в качестве администратора я быстро понял, что клинические результаты и показатели качества лечения изменяются от врача к врачу и от больницы к больнице. Предоставление услуг в сфере здравоохранения тоже имеет переменный характер. По этой причине в качестве критериев, которые определяют качество больничных медицинских услуг с использованием административных данных больницы, были установлены специальные стандарты предоставления медицинских услуг и показатели качества лечения стационарных больных (IQI). Эти показатели отображают качество медицинского обслуживания в больницах и учитывают уровень смертности стационарных больных при использовании определенных процедур и определенных условий медицинского обслуживания; включают процедуры, по которым возникают вопросы относительно их чрезмерного применения, неэффективного применения и неправильного применения, и объем процедур, при использовании которых есть определенное подтверждение уменьшения уровня смертности в случае увеличения объема предоставления упомянутых процедур.

Если 20 лет назад пациент выбирал врача или больницу исключительно на основании разговоров, репутации врача или известного названия больницы, то современные пациенты могут использовать информацию, основанную на доказательствах, имеющуюся в местных отделениях здравоохранения, в Интернете, общедоступных отчетах по врачам, отобранных по специальности и по профессиональной специализации, на веб-страницах больниц и так далее. Но я не уверен, что даже теперь пациенты знают, где искать информацию и как проводить тщательный поиск, чтобы получить доступ к объектам поиска, которые являются лучшими из лучших. Обычный пациент, возможно, тратит больше усилий на поиск тогда, когда покупает компьютер или одежду, чем в случае поиска врача или больницы. Они могут даже не знать, где искать такую информацию».

Какие публичные данные доступны о больницах и врачах?

Приложив сравнительно небольшие усилия, вы имеете возможность сравнить качество лечения, которое можете получить у определенного врача или в определенной больнице. Такие организации, как Объединенная комиссия и центры обслуживания программ Medicare и Medicaid (CMS), взяли на себя инициативу, чтобы гарантировать получение пациентами нужной информации в достаточной степени. Имеющиеся на данный момент публичные отчетные данные позволяют пациентам провести анализ по нескольким пунктам.

Что важно знать о вашем враче: прошел ли он профессиональную сертификацию? Почему это так важно для пациентов?

Обычный врач в США проходит долгие годы обучения (обычно 8 лет), последипломную больничную подготовку (минимум 3 года для лечения внутренних болезней, потом 2 года аспирантуры плюс специализация), дальше сдача экзаменов как обязательное условие для ведения медицинской практики в США. Профессионально сертифицированные врачи, кроме всего вышеупомянутого, участвуют в непрерывном процессе продолжения образования, чтобы быть ознакомленными с новейшими успехами медицинской науки и технологиями по своей специальности, а также имеют большой практический опыт предоставления пациентам безопасности, качественного здравоохранения и создания чуткого окружения, где пациент находится в центре внимания. Для успешного прохождения профессиональной сертификации врач участвует в расширенном процессе, в который входят получение аккредитованного образования и тренинги по специальности, а также периодические устные и письменные экзамены для того чтобы продемонстрировать компетентность врача.

Узнать больше о важности профессиональной сертификации пациенты могут на веб-странице Американского комитета медицинской специализации http://www.abms.org/

Пациенты также могут посетить веб-страницу Департамента здравоохранения своего штата (в штате Нью-Йорк — http://hospitals.nyhealth.gov) или веб-стра­- ницу «ХелсГрейдс» (www.healthgrades.com).

Как больница участвует в программе «Основные показатели» или в решении проблем пневмонии, острой сердечной недостаточности и инфаркта миокарда?

«Основные показатели» охватывают научно обоснованные, научно исследованные стандарты лечения, которые помогают улучшить результаты для пациентов.

Существует 12 основных показателей, которые разделены на 4 категории (острый инфаркт миокарда, внебольничная (негоспитальная) пневмония, острая сердечная недостаточность и проект по улучшению хирургического лечения). Для каждой категории прописаны ключевые действия, которые представляют собой наиболее широко приемлемые, подтвержденные исследованиями процессы для лечения болезни данной категории.

Почему это так важно?
Инфекции хирургических ран можно предупредить. Медицинские исследования свидетельствуют, что у хирургических пациентов, которые получали антибиотики за час или меньше до операции, вероятность развития инфекции в ране снижается. Введение антибиотиков в более ранний период или после того как операция началась, не является таким эффективным. Персонал больницы должен убедиться, что хирургические пациенты получают антибиотики в правильное время.

Эта информация доступна на веб-стра­нице http://www.hospitalcompare.hhs.gov

Что пациенты думают о больнице после выписки? Чувствуют ли они без­опасность и уважение к себе?

Существует обязательное больничное анкетирование, которое проводится среди выборки пациентов после их выписки. «Пресс Ганей» (Press Ganey) — наибольшая компания, осуществляющая такие опросы в больницах. Опрашивающие письма «Пресс Ганей» — это преференциальный метод в отрасли здравоохранения для сбора отзывов пациентов, сотрудников и врачей. Более 10 000 заведений здравоохранения в США уже обратились к «Пресс Ганей» для оценивания ключевого персонала, чтобы вдохновить их на улучшение работы и обслуживание пациентов. В центре данного анкетирования — пребывание пациентов в больнице. Исследованы фундаментальные вопросы, такие как уважение/вежливость, работа медсестер, работа врачей и контроль боли.

Отчеты по каждой отдельной больнице можно посмотреть здесь: http://www.pressganey.com/

Почему это так важно?
Инфекции хирургических ран можно предупредить. Как показали медицинские исследования, определенные виды антибиотиков лучше всего справляются с предупреждением инфекций ран определенного типа хирургии. Персонал больницы должен быть уверен, что пациент получает именно тот вид антибиотика, который лучше всего подходит к тому виду операции, который назначен пациенту.

Подавали ли когда-нибудь жалобы на моего врача? Вызывали ли моего врача в суд или налагали дисциплинарное взыскание? Лишали ли моего врача когда-нибудь профессиональной лицензии на время?

Эта информация имеет очень большое значение для пациентов. В США заведения профессиональных преступлений (OPMC) расследуют жалобы на врачей, ассистентов врачей и ассистентов специалистов и осуществляют контроль над практикующими врачами, которые работают на испытательном сроке. OPMC штата Нью-Йорк предоставляет списки всех врачей, ассистентов врачей и ассистентов специалистов, на которых были наложены дисциплинарные взыскания с 1990 г.: http://www.health.state.ny.us/professionals/doctors/conduct/

На веб-странице OPMC пациент также может отправить жалобу на врача и обратиться в OPMC с любыми проблемами.

Пациенты могут посетить веб-страницу Департамента здравоохранения своего штата (в штате Нью-Йорк по адресу: http://hospitals.nyhealth.gov) или веб- стра­ницу компании «ХелсГрейдс» (www.healthgrades.com).

Какие вопросы о больнице пациент должен задать врачу?

Пациент не должен стесняться задавать терапевту нужные вопросы. Много информации можно также получить при помощи онлайн-поиска. Дальше приведены некоторые общие вопросы, которые можно задать:

1. Какой врач будет вести меня в больнице? Мой частный врач или врач, которого нанимает больница? Какова его/ее квалификация? Результаты? Профессиональная сертификация? Образование? Является ли мой лечащий врач профессором в медицинском университете? Кто будет меня оперировать? Кто будет рядом в больнице ночью, когда я заболею? Будет ли у меня врач, к которому можно будет круглосуточно обратиться за помощью 7 дней в неделю? (Пациенты хотят быть уверенными, что рядом с ними будут врачи и медсестры, особенно в ночное время).

2. Является ли эта больница лучшей для моего диагноза? (Пациент интересуется: может, в другой больнице данного района продемонстрированы лучшие результаты в лечении того заболевания, которым он страдает и от которого ищет лечение).

3. Будет ли мой план страхования приемлемым для данной больницы?

4. Является ли эта больница учебной?

Почему это так важно?
Определенные виды операций увеличивают риск образования тромбов (венозной тромбоэмболии) у пациентов. Когда пациенты после некоторых видов хирургии вынуждены долго лежать не двигаясь, возрастает вероятность образования тромбов в венах на ногах, бедрах и тазе. Тромбы замедляют циркуляцию крови, вызывая отеки, покраснения и боль. Тромб также может оторваться и разноситься с кровью по разным частям тела. Если тромб попадет в легкие, это может стать очень серьезной проблемой и привести к смерти пациента.

Чтобы предотвратить образование тромбов после операции, врач может назначить специальные лечебные мероприятия непосредственно до или после операции. Это могут быть препараты для разжижения крови, эластичные поддерживающие чулки или механические воздушные чулки, которые помогают поддерживать циркуляцию крови в ногах.

Академические больницы, аффилированные с наибольшими медицинскими университетами, обычно предоставляют лучшее лечение по последнему слову науки, имеют больший ассортимент оборудования и фонды для крупномасштабных исследований. В этих больницах, как правило, имеется больше врачей для ухода за пациентами: профессора, которые учат студентов и стажеров, а также аспиранты и врачи, которые проходят тренинги по специализации.

5. Сколько дипломированных медсестер приходится на одного пациента в данной больнице (коэффициент «медсестра/па­- циент»)?

В отделениях интенсивной терапии это соотношение, как правило, составляет 1 медсестра на 2 пациентов. В отделениях обычной общей медицины терапии этот показатель колеблется от 1 медсестры на 3–6 пациентов. Чем ниже коэффициент, тем больше личного внимания получит пациент.

6. Действует ли в больнице автоматизированная система назначения лечения (CPOE)?

В больницах с CPOE обычно делают меньше ошибок по сравнению с теми больницами, где назначения записываются от руки и их сложнее интерпретировать.

Интернет-ресурсы для пациентов:

— Национальный комитет по обеспечению качества (NCQA): www.ncqa.org
— Объединенная комиссия: www.jointcommission.org
— Методы усовершенствования: www.bridgestoexcellence.org
— Сравнение больниц: www.hospitalcompare.hhs.gov
— «Хелс Грейдс»: www.healthgrades.com
— Интегрированная ассоциация по охране здоровья (IHA): www.iha.org
— Альянс амбулаторного качества (AQA): www.ambulatoryqualityalliance.org
— Национальная программа по улучшению качества хирургической помощи (NSQIP): www.nsqip.org
— Ассоциация американских больниц/Альянс по обеспечению качества больниц (AHA/HQA): www.aha.org/aha/issues/HQA/index.jsp
— Национальный форум качества (NQF): www.qualityforum.org
— Институт усовершенствования охраны здоровья (IHI): www.ihi.org
— Центры обслуживания программ Medicare и Medicaid (CMS): www.cms.hhs.gov

Сейчас, имея все доступные интернет-инструменты поиска, попробуем оценить гипотетический сценарий выбора лучшей больницы и лучшего врача (на основе данных, предоставленных моей альма-матер — Медицинским центром континуумных партнеров по здравоохранению имени Бета Израэля).

Сценарий

— Русскоязычный мужчина 62 лет, который проживает в Нижнем Манхеттене (Нью-Йорк), страдает острой задержкой мочи (ОЗМ), которая появилась в результате доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП), вызванной инфекцией.
— Врачи первичной медико-санитарной помощи посоветовали подождать 30 дней, придерживаясь инструкций по случаю ОЗМ.
— Был предложен и сделан уродинамический анализ.
— Врач рекомендовал пациенту операцию на простате.

Как пациент выбирает больницу и уролога по своему диагнозу, используя Интернет и другие ресурсы?

— Поищите информацию о больницах в вашем районе. Используя отчет «Сравнение больниц» и Департамент США по медицинской информации, попробуйте создать список больниц, которые работают с вашей проблемой и расположены в радиусе 3 миль от вашего жилища.
— На веб-странице в меню выберите пораженный орган (в данном случае — «Простата»), дальше выберите «Хирургия», и вы получите список, который сузит ваш выбор, показав больницы, которые лучше всего соответствуют запросу. В нашем примере пациенту советуют обратиться в три большие больницы в данном районе:

а) Медицинский центр имени Бета Израэля;
б) Центральная больница Нью-Йорка;
в) Медицинский центр Св. Винсента.

— Создайте список «Критерии качества лечения» по данной больнице по направлению «Хирургия». Дальше приведен пример 10 ключевых критериев.

На веб-странице «Пресс Ганей» пациент проходит анкетирование по отзывам о больнице.

Почему это так важно?
На риск возникновения тромбов у хирургического пациента влияет много факторов, в том числе вид операции. Когда пациенты после некоторых видов хирургии вынуждены долго лежать не двигаясь, у них возрастает вероятность образования тромбов в венах на ногах, бедрах и у таза. Тромбы замедляют циркуляцию крови, вызывая отеки, покраснения и боль. Тромб также может оторваться и разноситься кровью по разным частям тела. Если тромб попадет в легкие, это может стать очень серьезной проблемой и привести к смерти пациента.

Для каждой из трех больниц были рассмотрены такие показатели:

— Как часто медсестры общались с пациентами?
— Как часто врачи общались с пациентами?
— Всегда ли проводился контроль боли пациента?
— Получали ли пациенты информацию относительно того, что им делать дома для выздоровления после выписки?
— Рекомендовали ли пациенты данную больницу своим друзьям и родственникам?

Медицинский центр им. Бета Израэля получил лучший рейтинг отзывов пациентов.

Посмотрите список операций на простате на веб-странице Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк, проведенных в этих 3 больницах в течение последних 3 лет.

После сосредоточенных размышлений с учетом полученной информации пациент решил делать операцию в Медицинском центре им. Бета Израэля.

Поиск врача

1. Посетив веб-страницу выбранной больницы, пациент просмотрел список имеющихся урологов, которые делают операции на простате: как штатных, так и внештатных.

2. Пациент решил назначить встречу с врачом N, потому что он:

— имеет профессиональный сертификат;
— является профессором урологии в Медицинском университете им. Альберта Эйнштейна;
— принимает страховку пациента;
— провел большее число операций на простате с большим положительным результатом, чем его коллеги;
— не имел случаев медицинской небрежности, против него не применялись санкции;
— учился в престижном медицинском университете;
— получил много положительных отзывов и благодарностей от пациентов;
— имеет высокие рейтинги на «Хелс Грейдс»;
— вошел в список «Лучшие врачи» журнала «Нью-Йорк Мэгэзин» и список «Топ-врачи» «Нью-Йорк Метро Эриа» в Касл Конноли.

Пациент успешно прошел операцию и сейчас полностью восстановил свое здоровье. Он рекомендует врача N всем своим друзьям и оставил положительный отзыв на личной веб-странице врача.