Газета «Новости медицины и фармации» 17(340) 2010

1. Зовнішні причини нежиттєздатності української охорони здоров’я

Останні роки в Україні в амбулаторно-поліклінічні заклади здійснюється більше 0,5 млрд відвідувань; у стаціонарних закладах лікується понад 9 млн пацієнтів, кожен з яких перебуває на ліжку в середньому 12–13 днів; робиться більше 2,5 млн оперативних втручань, з яких левову частку становлять операції на органах вуха, горла і носа, органах черевної порожнини та жіночих статевих органах; надається ще багато різноманітних медичних послуг.

Притому на 1 млн українських громадян померло більше, ніж народилось, за останню п’ятирічку (2005–2009).

Воістину сізіфів труд. Звісно, у мене знайдуться опоненти з приводу такого порівняння, мої ж аргументи нежиттєздатності нашої охорони здоров’я такі.

Одвічне і болюче питання усілякої системи охорони здоров’я — достатність коштів на виконання її завдань. Джерел фінансування було, є і завжди залишиться три: приватне, громадське і державне. В історичному контексті змінювались акценти і співвідношення цих джерел фінансування. У Давньому Єгипті переважало державне джерело, у Давній Греції — приватне, у Київській Україні-Русі — державне (Володимир Великий повелів віддавати десяту частину податкових зборів на утримання монастирів і лічниць при них), за козацької доби — громадське (десяту частину здобичі козаки віддавали на утримання шпиталів і притулків, міщанські братства мали свої шпиталі й притулки), за часів кріпосницької Росії — державне, після відміни кріпацтва — громадське (медицину утримували земства як органи місцевого самоврядування), за радянських часів — державне, у самостійній Україні — незрозуміло яке, про що скажемо нижче.

Наукове обгрунтування обсягів фінансування медицини отримало лише після Другої світової війни, коли з’явилась Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ,1948). Згідно з її положеннями, охорона здоров’я є життєздатною, якщо витрати на її утримання не менші за 6,5 % валового внутрішнього продукту (ВВП) країни. Ці рекомендації підтверджені практикою сучасних цивілізованих країн, де такі витрати зазвичай вищі.

Можемо стверджувати на підставі непрямих фактів, що такі обсяги у нас були витримані в період існування громадської (земської) медицини. Тоді розмір ВВП ще не рахували, але маємо точні дані щодо заробітної плати земського лікаря. Якщо зробити відповідні перерахунки, то вона перевищувала 100 тис. теперішніх американських доларів за рік, тобто дорівнювала тій сумі, яку лишень тепер досягли США. Радянська медицина (в останнє десятиліття її існування) зменшила цю суму до 3200 доларів за рік, а самостійна українська — до 2600. Оця еволюція цифр є своєрідною і найвагомішою візитною карткою української медицини за дореволюційних, радянських часів і самостійності, яка вирішальним чином впливає на її ефективність. Можна навести ще такі дані: у 60-ті роки минулого сторіччя СРСР і США виділяли приблизно однакову суму на охорону здоров’я — по 150 доларів на особу. Тепер США збільшили цю цифру до 6,5 тис., самостійна Україна зменшила до 80 доларів на особу.

У післявоєнний період у Радянському Союзі частка ВВП на охорону здоров’я коливалась в межах 4–5 %; в Україні, після проголошення незалежності, — у межах 2–3 %; зокрема в 1996 р. — 2,7; 2000 р. — 2,8; 2005 — 2,8; 2008 — 3,2 %, тобто ось уже 90 років наша медицина знаходиться в стані хронічного недофінансування.

Отримавши у спадок найпередовішу на той час у світі систему громадської (земської) медицини, радянська медицина певний час демонструвала свої переваги, коли йшлося про боротьбу з інфекційними хворобами і туберкульозом. Коли ж рівень громадського здоров’я почали визначати хронічні дегенеративні хвороби (системи кровообігу, злоякісні новоутворення тощо) мізерних коштів ставало все більш недостатньо. Охорона здоров’я ніби зупинилась у своєму розвитку. Характерний приклад: земський лікар (сьогодні сімейний), окрім усього іншого, робив протягом року в середньому 500 операцій на рівні тодішніх вимог медичної науки, сучасний пересічний український хірург (!) робить протягом року 50 операцій, в основному тих же, що й земський лікар.

Сучасні дослідники виокремлюють 4 моделі системи охорони здоров’я в світі: приватновласницьку (діє за ринковим принципом попиту і пропозицій), Бісмарка (пропозиція регулюється державою шляхом обмеження витрат на лікування), Беверіджа (і попит, і пропозиція регулюються державою шляхом економічних механізмів), Семашка, або радянську (увесь процес організації і оплати медичної допомоги жорстко регламентується державою).

Помилково стверджується, що в самостійній Україні збереглась і досі діє модель Семашка. Принциповою особливістю цієї моделі було державне фінансування. В самостійній Україні формально воно збереглось (ст. 49 Конституції України), але фактично під дахом державних медичних закладів розвинулась потужна приватна практика, утворився дивовижний, небачений досі в історії і неописаний в економічній теорії симбіоз державної і приватної медицини...

Кажуть, держава бідна і виділяти більше 3 % ВВП на охорону здоров’я не в змозі. Виникає закономірне питання, чому за соціалістичного ладу, коли власність була державною, і за умов ліберального ринку, коли 85 % її перейшло в приватні руки, на охорону здоров’я коштів як не було, так і нема. За поглибленого вивчення цього питання з’ясовується, що і за соціалізму, і за його антиподу — ліберального ринку в Україні збереглась одна і та ж економічна парадигма: працівнику, який виробляє ВВП, як заробітну плату раніше давали його п’яту частину, тепер — десяту.
Працівник був і залишився найдешевшим елементом виробництва, вкладати кошти в його оздоровлення є економічно невигідним. Така основна причина вимирання української людності.

Левова частка ВВП за радянських часів йшла на експорт революції, тепер — на збагачення олігархічних кланів. У відносному обчисленні за кількістю мільйонерів і мільярдерів Україна догнала ринкові країни, за кількістю персональних мерседесів, яхт, багатоповерхових палаців обігнала їх, а от за витратами на охорону здоров’я різко відстає...

Тут треба зауважити, що висока заробітна плата земських лікарів не впала до них з неба. Вона була результатом їхньої постійної, жорсткої і безкомпромісної боротьби з господарями земств; лікарі просто відмовлялись працювати за меншу зарплату.

Високі гонорари лікарів у США — це результат постійних напружених відносин між медичними асоціаціями й урядами штатів та законодавцями, які навряд чи потрапили б в законодавчі органи, якби не підтримали вимоги медичних асоціацій.

На жаль, в самостійній Україні медична громадськість, включно з елітою, в боротьбі за пристойне існування не взяла за взірець поведінку своїх попередників — земських лікарів, не вступила в напружені стосунки з державними адміністраціями, а пішла шляхом найменшого опору, переклавши витрати на охорону здоров’я на... пацієнтів. Якщо наш пацієнт не оплатить більшість діагностичних обстежень, медикаментів і не заплатить гонорар медику, то його шанси на відповідне лікування є суперечливими. Звісно, медицина не може стояти осторонь загальних політичних і економічних умов в країні, поліпшення яких створювало б позитивну основу для прогресу охорони здоров’я. Однак посилатись на «об’єктивні» обставини і виправдовувати ними нинішнє катастрофічне становище охорони здоров’я є, м’яко кажучи, неправильним.

Розрахунки показують, що додаткові витрати, які несуть пацієнти під час свого лікування, не менші за бюджетні, тобто якщо додати бюджетні й оці напівтіньові — напівкримінальні кошти, то виходимо на мінімальний норматив ВООЗ (6,5 % ВВП). То в чому проблема? Проблема в тім, що подібна «оригінальна» система утримання охорони здоров’я не сприяє поліпшенню здоров’я людей. Бідна частина пацієнтів, яка в першу чергу потребує медичної допомоги, не в змозі її отримати і невпинно вимирає.

Різко посилилось соціальне розшарування в медичному середовищі, понівечені вікові моральні цінності медицини. Та частина медиків, яка має додаткові гонорари за свою роботу, не несе за них матеріальної (не сплачує податків) і юридичної (не захищені права пацієнтів) відповідальності. На мій погляд, пасивний опір оцієї «елітної» частини медиків є вагомою причиною багаторічного зволікання із введенням медичного страхування в країні, адже тоді ту відповідальність доведеться нести.

Маємо цивілізовані джерела суттєвого збільшення асигнувань на охорону здоров’я. Перше — це відновлення державної монополії на виробництво і продаж алкоголю і тютюну. За радянських часів ця монополія давала третину бюджету, яка повністю йшла на охорону здоров’я, а також освіту і культуру. Тепер народ споюється на порядок більше, а кошти від цього йдуть на казкове збагачення невеликої купки олігархів. Крім того, на відміну від державної монополії, більше половини приватної алкогольної продукції, як свідчать численні перевірки, є неякісною або підробленою, що посилює її згубний вплив на здоров’я людей. 10 тисяч смертельних алкогольних отруєнь щороку, 11 тисяч загиблих в автодорожніх аваріях, 16 тисяч самогубств, 6 тисяч убивств — у всіх цих страхітливих цифрах основним винуватцем є алкоголь. Про побічний згубний вплив на здоров’я людей як алкоголю, так і тютюну тут не говоримо.

Однією з дивовижних пертурбацій, яка трапилась у процесі утвердження ліберального ринку в Україні, є та, що затратна частка охорони здоров’я — лікувальна справа — залишилась в державній власності, а прибуткова — фармацевтична справа — повністю передана в приватні руки. Фармацевтичний бізнес не поступається алкогольному за рівнем збагачення її власників.

Були кволі спроби з боку МОЗ України і навіть Кабінету Міністрів обмежити апетити фармацевтичних власників певними рамками, але вони провалились. Тут допущена принципова помилка: не адмініструванням, а відновленням державних аптек як конкурентів приватним слід впливати на ціноутворення фармацевтичних засобів. Окрім зниження цін на медикаменти, це дасть вагомий приплив коштів у державну лікувальну справу.

Третім джерелом фінансування є введення податку на власність і спрямування його на охорону здоров’я, освіту і культуру. В усіх ринкових країнах, крім України, цей податок введено. Я обійшов по периметру Тернопіль і порахував триповерхові і більше палаци, що його оточують, оцінив згідно із законами статистики кількість мерседесів і велетенських джипів, які ледве проштовхуються вузькими вулицями міста, і дійшов висновку, що введення 3% податку на цю розкіш (як в європейських країнах) забезпечить охороні здоров’я міста безбідне існування і цивілізований розвиток. На наших очах приймається податковий кодекс країни. Кабінет міністрів «забув» включити податок на власність у його перелік і лише з третьої спроби включив, але що? Не 1–3 %, а 0,01–0,1 %, тобто на декілька порядків менше. Це не податок на власність, а щось інше.

Підсумовуючи сказане, слід наголосити, що виокремлено лише одну, так звану зовнішню причину нежиттєздатності сучасної української охорони здоров’я. Є ще одна — внутрішня, що стосується її функціонально-структурної побудови і механізму її діяльністі.

2. Внутрішні причини нежиттєздатності української охорони здоров’я

Основна внутрішня слабкість нашої охорони здоров’я — її економічна неефективність.

Більшості провідників нашої охорони здоров’я, які здобули медичну освіту ще за радянських часів, важко сприйняти цю тезу. Річ у тім, що марксизм-ленінізм, під благотворним впливом якого ми здобували ту освіту, не визнавав за медициною вартості. Вважалось, що медична послуга не є і не може бути товаром, а тому її виробництво необов’язково узгоджувати з об’єктивними економічними законами. Обсяг коштів, які виділялись на медицину, обгрунтовувався не цими законами, а проявом піклування партії та уряду про свій народ, здоров’я якого проголошувалось найвищою цінністю. От тільки ця «цінність» була вельми дешевою: одне відвідування в поліклініку вартувало в середньому 80 коп., а один ліжко-день — 6 рублів. У 2007 р. в Україні середня вартість 1 відвідування становила 19 гривень, а вартість ліжко-дня — 133 гривні. Звісно, ці цифри порівнювати не можна, бо вартість окремих компонентів є абсолютно різною. Скажімо, вартість медикаментів і комунальних послуг за радянських часів була незрівнянно нижчою, ніж тепер. Єдине, що об’єднує ці показники, — це те, що і тоді і тепер «цінність» здоров’я була мізерною.

Тепер ми побудували ринок і визнали, що медична послуга є товаром, звісно, вельми специфічним. Мусимо розібратись, яким чином виробництво медичної послуги має узгоджуватись з економічними законами ринку.

Центральне місце в теорії ринкової системи посідає механізм балансування попиту і пропозиції. Ціна товару (послуги, фактора виробництва) виконує функцію регулятора цього механізму, який орієнтує споживача, підприємство, суспільство в цілому на досягнення оптимальної економічної діяльності. При цьому діють такі закони попиту та пропозиції. Попит перебуває в обернено пропорційній залежності від ціни: чим вища ціна, тим менша кількість попиту, і навпаки. Пропозиція перебуває у прямо пропорційній залежності від ціни: чим нижча ціна товару, тим менша кількість товарів пропонується; вища ціна обумовлює вищий рівень пропозиції. Уявімо собі, що споживачеві (пацієнту) доводиться платити за медичну послугу із власної кишені. Безсумнівно, що його попит на медичну послугу буде обернено пропорційний його ціні. Цю закономірність передбачали ще творці громадської медицини, а тому вони поставили за неодмінну умову її організації безоплатність медичної допомоги для пацієнта. При цьому вони особливо побоювалися зниження попиту з приводу інфекційних хвороб, що являли основну загрозу здоров’ю людей. Але в поняття безплатності вони зовсім не вкладали відсутність вартості чи штучну дешевизну цієї допомоги.

Попит на медичну допомогу, як прояв потреби у здоров’ї, реалізується через звертальність громадян до медичного закладу.

Зупинимось на прикладах. Пацієнт прагне вилікувати хворий зуб. Він може звернутись до дантиста-початківця, що має в розпорядженні застарілу техніку і неякісний пломбувальний матеріал (перший варіант). Він може також звернутись до досвідченого фахівця, озброєного сучасною технікою і високоякісним пломбувальним матеріалом (другий варіант). Ціна медичної послуги в першому варіанті буде меншою, ніж у другому. Потреба в зціленні хворого зуба в першому варіанті буде задоволена меншою мірою, ніж у другому, бо ймовірність повторного звернення в першому варіанті буде вищою, ніж у другому.

Хворого, який переніс інфаркт міокарда, можна лікувати терапевтичними або хірургічними засобами. У першому випадку лікування буде дешевшим, але менш ефективним.

Отже, якщо попит на медичну допомогу проявляється через звертальність пацієнта по неї, то пропозиція реалізується через якість та ефективність медичної допомоги.

Вищу якість та ефективність медичної допомоги забезпечує вища ціна на неї. Якість та ефективність медичної допомоги — це синонім її ціни (вартості).

До чого призводить дешевенька, а отже низькоякісна медична послуга? До збільшення потреби в ній і до зростання її кількості. Якщо це зростання не супроводжується адекватним збільшенням витрат, то неминуче знижується вартість пересічної медичної послуги, а відтак продовжується падіння її якості, що потребує подальшого збільшення числа медичних послуг, яке вимагає підвищення числа медичних кадрів, а ті, в свою чергу, продукують ще більше послуг. Виникає своєрідна спіраль, яка розкручується зі зростаючою силою.

Ріст пересічного числа відвідувань на 1 мешканця і числа медичних кадрів вважався основним показником розвитку радянської медицини. Було досягнуто рівня, коли кожен мешканець в середньому здійснював більше 10 відвідувань на рік до лікарів, а число останніх перевищило 40 лікарів на 10 тис. населення. На цих цифрах тримається і сьогоднішня українська медицина.

Виробництво медичних послуг забезпечують не лише медичні кадри. Потрібні іще апаратура й обладнання, медикаменти, харчі, електроенергія, паливо, транспорт, зв’язок, банківські та бухгалтерські послуги тощо. Між усіма цими факторами має існувати певне співвідношення згідно з законом зменшення граничної продуктивності праці й зростання граничних витрат. Суть закону полягає в тому, що збільшення якогось одного чи декількох факторів виробництва за умови незмінності інших факторів протягом певного періоду виробничого процесу призводить до зниження продуктивності праці й зростання граничних витрат. Прискорене нарощування медичних кадрів за неадекватного зростання інших факторів виробництва і витрат деформувало систему медичної допомоги і посилювало її неефективність. В останні роки свого існування радянська медицина на утримання кадрів витрачала 60 % усіх коштів і лише 40 % — на все інше включно з медичними технологіями. Самостійна українська охорона здоров’я цю деформацію значно посилила: тепер на утримання кадрів витрачається до 80 % усіх коштів.

Поліпшення якості й ефективності медичної допомоги — це постійне завдання, яке стоїть перед провідниками галузі на усіх рівнях. Засвоївши вищезазначений економічний лікнеп, як мав би поводитися провідник для вирішення цього постійного завдання? Спочатку він повинен розібратись, чи здатні вирішити нові виклики наявні у нього кадри. Якщо ні, потурбуватись про зростання їхньої кваліфікації і матеріального заохочення. Якщо цей резерв вичерпано, іти далі й оновлювати технологічне оснащення кадрів (інколи ці процеси йдуть паралельно). І лише потім, коли вичерпані ці можливості, нарощувати кадри та інші фактори виробництва. Такої послідовності не було в радянських умовах, не бачимо її й тепер.

Вирішальними виявились 60-ті роки минулого сторіччя. Тоді стало очевидно, що жити старим багажем далі неможливо, треба реформувати галузь. З чого треба було починати? Із фундаменту, або дільничної медицини. Треба було підняти престиж дільничного лікаря, підвищити його кваліфікаційний рівень, технічно переозброїти. Звісно, він не міг забезпечувати увесь обсяг медичної допомоги, як його попередник, земський лікар, але основний обсяг мав залишитись за ним. Вузький фахівець мав доповнити дільничного в тих обсягах, які диктувались розвитком нових медичних технологій.

«Нам не потрібен дільничний лікар, нам потрібен лікар-спеціаліст», — це дослівне кредо, яке в 1965 р. виголосив новий міністр охорони здоров’я СРСР, хірург за фахом Б.В. Петровський. Зробив він це на велелюдній всесоюзній нараді в Києві в квітні того року.

І пішло-поїхало. Функція дільничного лікаря була зведена до «диспетчерської», за ним залишилось від 5 % (у місті) до 20 % (у селі) обсягу медичної допомоги. Занепад дільничної ланки і нестримна спеціалізація за вищеозначеною спіраллю породили злоякісну кадрову ненаситність системи. Тільки з 1980 до 1992 р. в Україні число лікарів зросло на 70 тисяч і водночас різниця між числами штатних лікарських посад і фізичних осіб лікарів збільшилась з 19,7 % у 1980 р. до 27,7 в 1992 р., тобто не вистачало майже третини лікарів (у 2009 р. ця цифра становила 18,6 %).

Прийнята в середині 60-х років стратегія розвитку медичної допомоги в країні характеризувалась нестримною спеціалізацією, зростанням дефіциту медичних кадрів, бурхливим збільшенням відвідуваності медичних закладів і рівнів госпіталізації і... неухильним зниженням якості й ефективності медичної допомоги та зростанням смертності населення.

Якщо громадська медицина передала радянській найпередовішу на свій час організацію галузі, то радянська медицина передала самостійній українській організацію недосконалу і малоефективну. Ситуація поглиблювалась тим, що в радянських умовах стратегічні рішення приймались тільки в Москві, республікам залишалось їх дублювати, тепер треба було думати і відповідати самим.

За роки самостійності українська охорона здоров’я спромоглася на такі стратегічні рішення. За інерцією вона рішуче взялась за подолання дефіциту медичних кадрів. До 14 потужних вищих медичних навчальних закладів у країні, як гриби після дощу, почали з’являтись нові медичні інститути (у Києві й Сумах), медичні факультети при класичних університетах і приватні навчальні заклади. Вершиною цього безглуздя слід вважати відкриття в 1992 р. приватного Дрогобицького медичного інституту (це в 70 км від найстарішого в країні потужного Львівського медичного інституту (тепер Національного медичного університету ім. Д. Галицького). Дрогобицький приватний медичний інститут мав клінічну базу у вигляді дільничної лікарні на 35 ліжок, а його теоретична частина розміщувалась в двох орендованих кімнатах. Незважаючи на такі умови, декілька років на перший курс приймалось до 100 студентів, які платили за навчання до 800 доларів за рік. Пройдисвіти від медицини нагріли руки, а їхні студенти тепер «підсилили» кадрову спроможність української охорони здоров’я. Вирішення питання кадрового дефіциту відбувалось на фоні нестримного зниження витрат на охорону здоров’я.

З інших стратегічних рішень слід назвати такі:

— спробу перевести галузь на новий господарчий механізм фінансування, яка закінчилась повною невдачею;
— запровадження обов’язкового державного медичного страхування залишається ось уже 17 років на рівні декларацій.

Найбільш успішним стратегічним рішенням слід вважати програму відновлення сімейної медицини, яка запроваджена і виконується на державному рівні починаючи з 2000 р. Незважаючи на певні позитивні зрушення, процес виконання цієї програми не дає поки що оптимістичних сподівань на якісні зміни в системі.

Отже, наша відповідь на перше запитання — «хто винен?» — така: хронічне багатолітнє жалюгідне фінансування галузі та її внутрішня економічна неефективність. На друге запитання — «що робити?» — відповідь в наступному розділі.

3. Що робити

Щодо запитання, що робити, то торкнусь лишень стратегічних напрямів реформування вітчизняної охорони здоров’я.

1. Має бути юридично, адміністративно й організаційно роз’єднані державна (комунальна) і приватна форми власності, які тепер, як сказано в попередніх статтях, об’єднались в дивовижний протиприродний симбіоз. Конституція і Основи законодавства України про охорону здоров’я проголошують рівноправне існування державної і приватної форм власності. Однак у нас вони не співіснують, а «сожительствуют». Це протиприродно з економічних, правових і моральних позицій.

В умовах ринку державні заклади (підприємства тощо) прагнуть так званого нормального прибутку, приватні — максимального. Засади, методи і форми їхньої діяльності різні, а інколи й протилежні, вони несумісні між собою. «Сожительство» державної і приватної медицини у формально державному медичному закладі в короткі терміни призвело до небаченого морального розкладу медичного товариства, до приниження гідності й честі медичних працівників.

У країні прийняті нормативні акти, небездоганні з правової точки зору, які дозволяють надавати певні платні послуги в державних медичних закладах. Вони повинні бути скасовані (така практика з боку Конституційного суду вже була), натомість медикам, лікарням, амбулаторіям тощо мають бути створені сприятливі умови, якщо вони того побажають, зайнятись бізнесом. Певні зрушення в цьому напрямку є, але приватних лікувальних закладів ще дуже мало, бо існуюче законодавство про підприємництво не сприяє розбудові приватної медицини в країні. Потрібен спеціальний закон про приватну медицину, у якому мають бути передбачені як мінімум такі преференції:

— наявні приміщення з усім обладнанням бажаючим перейти на приватне існування передаються безкоштовно;
— надаються безвідсоткові кредити на технічне «переозброєння»;
— перші п’ять років підприємці не сплачують податків.

Певен, що в таких умовах число бажаючих зайнятись цивілізованою приватною практикою зросте, приватна медицина буде не «сожительствовать», а конкурувати з державною, а конкуренція — то є основ­ний рушій ринку.

Розрахунки показують, що в державній структурі має залишитись не менше 600 тис. працівників (тепер 1,2 млн), 100 тис. лікарів (220 тис.), 400 тис. середніх медпрацівників (490 тис.), 280 тис. стаціонарних ліжок (440 тис.).

Однак реалізація цього надскладного завдання потребує неординарних зусиль. Її не можна довірити «невидимій руці ринку», бо ми вже бачимо, як ця «рука» розділила фармацію й лікувальну справу. Так само вона може передати урологічну, хірургічну і гінекологічну служби в приватні руки, а все інше залишити державі. Має проявитись регулююча роль держави в особі міністерства охорони здоров’я як неодмінна складова цивілізованого ринку. Звісно, завдання це потребує значно більших зусиль, ніж проведення тендерів на закупівлю медикаментів і обладнання. МОЗ України має Інститут стратегічних досліджень, який би слід вважати основною опорою в його роботі. Однак, як це не дивно, цей інститут єдиний з-поміж десятків інших не має власного приміщення і тулиться в орендованих кімнатах якоїсь медико-санітарної частини на околиці Києва. Дехто з багатьох міністрів охорони здоров’я, що очолювали це відомство в незалежні роки, вважав його непотрібним, тому дослідження в галузі охорони здоров’я замінювались враженнями від зарубіжних поїздок.

2. Має бути відроджена сімейна медицина як фундамент системи. Така стратегія в країні проголошена, але подивимось, як вона реалізується. Аксіомою є положення, що сімейна медицина повинна зосередити до 90 % усього обсягу медичної допомоги.

Чим вона має бути забезпечена, щоб виконати цю історичну місію, яку в умовах земської медицини вже виконувала. Передусім її уособленням має стати належним чином підготовлений високо­кваліфікований лікар. У своєму розпорядженні повинен мати R- і УЗД-апарати (у містах можуть обслуговувати декілька сімейних лікарських амбулаторій), гастродуоденоскоп, електрокардіограф, апарат для вимірювання кров’яного тиску, клінічну лабораторію, набір хірургічних інструменів для амбулаторних хірургічних операцій, фізіотерапевтичний кабінет (на дрібних речах не зупиняємось). На озброєнні сімейного лікаря має бути персональний комп’ютер, куди внесені дані про соціальний, медичний і фармацевтичний статус кожного мешканця дільниці, а також скринінгові програми для виокремлення з-поміж пацієнтів груп ризику найважливіших захворювань — гіпертонічної хвороби, злоякісних новоутворів, хронічних неспецифічних захворювань легень, цукрового діабету, виразкової хвороби — і статистичні програми для підведення підсумків роботи. Сімейна лікарська амбулаторія повинна мати самостійний адміністративний, юридичний і фінансовий статус; матеріальне забезпечення лікаря повинно залежати від числа пацієнтів, що його обрали, і результатів роботи, працювати мусить у цілодобовому режимі в тому сенсі, що його пацієнт, в разі потреби, може викликати лікаря і вночі для надання невідкладної допомоги...

Заходжу до свого сімейного лікаря. Амбулаторія розміщена в трьох кімнатах на першому поверсі п’ятиповерхового будинку, в якому мешкаю. Лікар викликає довіру і симпатію, має 26-річний стаж роботи, двічі проходив 3-місячну перепідготовку із сімейної медицини. До амбулаторії прикріплено 2,2 тис. мешканців навколишніх будинків, працює з 9 до 17 години (і обіднім інтервалом у годину, вихідні субота і неділя), має сталу зарплату в 1300 гривень (чистими). Амбулаторія є функціональним підрозділом центральної районної лікарні. На озброєнні в амбулаторії є фонендоскоп, електрокардіограф, холодильник із вакцинами і деякими медикаментами для надання швидкої медичної допомоги. Все.

Риторичні запитання: чи здатен цей лікар надати 90% усього обсягу медичної допомоги і чим він відрізняється від лікаря дільничного?
На 01.01.2008 р. у країні відкрито 3966 здебільшого подібних закладів загальної практики сімейної медицини, причому 3405 з них в селі, де легше поміняти вивіску. Подібні амбулаторії не пропагують, а дискредитують ідею сімейної медицини.

3. На шляху реформування системи медичної допомоги в Україні стоїть величезна багатоповерхова споруда — поліклініка. Поліклініка — це основний міф радянської системи, вона повинна бути ліквідована.

Звісно, провідники охорони здоров’я, що засвоїли радянську істину про поліклініку як провідну й основну ланку, мене не зрозуміють. Аргументую своє твердження фактами і тільки фактами.

Спочатку історичними. Громадська медицина поліклініки не знала. Фундатори цієї медицини на підставі аналізу громадського здоров’я зробили такі висновки щодо організації лікувальної допомоги. Місцем спостереження за здоров’ям людей мала стати амбулаторія, лікування слід було здійснювати в стаціонарі. Правильне лікування, підкреслювали земські лікарі, можливе тільки в стаціонарі.

Ідеологи радянської медицини внесли кардинальні корективи в ці постулати. Згідно з їхніми переконаннями, соціалізм мав за головну мету досягнення найвищого рівня добробуту людей, що автоматично обумовлювало масове оздоровлення. Вони передбачили, що протягом десятиріччя буде досягнуто фізіологічної старості (адже Леніним 10 років було відведено і на завершення будівництва комунізму, потім цей термін постійно пересувався). Тому логічним стало міркування, що стаціонар відімре або перетвориться на своєрідний пансіонат для хронічних хворих.

Провідним закладом для здійснення профілактичних, діагностичних і лікувальних заходів мала стати поліклініка.

Теоретичні викладки мали такі практичні наслідки. Поліклініки були відокремлені від стаціонару. Виникали нові форми амбулаторно-поліклінічних закладів — жіночі й дитячі консультації, венерологічні і протитуберкульозні пункти, диспансери тощо. Співвідношення амбулаторно-поліклінічних і стаціонарних закладів на початку 30-х років становило 3 до 1 на користь перших. Головним же наслідком стало те, що поліклініка поглинула лікаря загальної практики, позбавила його самостійності, перетворила його на упосліджений «гвинтик».

Комунізму побудовано не було, фізіологічна старість як масове явище не стала реальністю, певні здобутки в подоланні інфекційних хвороб і туберкульозу були досягнуті, але на зміну їм прийшли нові, набагато складніші, так звані хронічні дегенеративні хвороби, для подолання яких треба було докласти незрівнянно більше зусиль. Що могла на це запропонувати поліклініка? Дуже мало. Отож, у 1947 р. виходить «історична» постанова про злиття поліклінік зі стаціонарами, яка, правда, аргументувалась не провалом попередньої ідеології, не визнанням того факту, що поліклініки не є ніякою провідною ланкою, бо не здатні забезпечити профілактику і лікування хвороб, а тим, що лікарі в поліклініках почали втрачати свою кваліфікацію.

Не виконавши історичної місії — профілактики, діагностики і лікування захворювань, поліклініка дуже негативно позначилась на розвиткові стаціонару. Спочатку вона спробувала загальмувати і навіть ліквідувати його, потім призвела до гарячкового відкриття стаціонарів при кожній поліклініці, а потім — до надмірного розширення стаціонарів, бо врешт-решт, щоб виправдати своє існування, стала класти, коли треба і не треба, хворого на ліжко.

Свідомі, а частіше несвідомі прихильники поліклінік із подивом зауважать: а як же мільйони відвідувань, що їх здійснюють пацієнти до поліклінік, це що — міф чи реальність?

Це реальність, але в основному штучно створена, про що йшлося в попередній статті. Крім того, не менше половини відвідувань зумовлені необхідністю внести необхідні записи до листків непрацездатності, а також інших численних медичних документів.

Відвідування було основним критерієм роботи поліклініки. На відвідування виділялись кошти. Кількість відвідувань зумовлювала штатний розклад поліклініки. Поліклініка була кровно зацікавлена не в тому, щоб за одне відвідування вилікувати хворого, а щоб цих відвідувань було якомога більше.

Коли на початку 60-х років спеціалізація стала генеральною лінією підвищення якості й ефективності медичної допомоги, ця лінія мала в першу чергу торкнутись «провідної» ланки — поліклініки. Як наповнити поліклініку спеціалістами, як наростити число спеціалізованих прийомів — над цими питаннями ламали голову організатори медичної справи тих років. Головним лікарям було дано право перепрофілізації посад і їхнього укомплектування згідно з потребами спеціалізації. Перепрофілювання торкнулось передусім дільничних лікарів. До 40 % посад цих лікарів було перепрофільовано у посади «вузьких» фахівців, якими наповнювались поліклініки. Іншим резервом збільшення спеціалізованих потужностей поліклініки стали стаціонари. Зареєстровані в штатних розкладах стаціонарів, лікарі вели і ведуть вузькі спеціалізовані прийоми в поліклініці. Покликана на початку свого розвитку замінити стаціонар як відмираючу ланку медичної допомоги, поліклініка через певний час шляхом штучного нарощування ліжкового фонду отримала нові спеціалізовані прийоми. Ця спеціалізація спотворила саму структуру поліклінічної допомоги. Мало того, що 40 % дільничних лікарів були перепрофільовані у вузькі спеціальності, так і функції дільничних лікарів були суттєво обмежені й фактично зведені до «диспетчерських», за яких дільничний лікар те й робив, що розподіляв і розподіляє хворих серед отих спеціалістів.

Якщо ми щирі в прагненні забезпечити на первинному рівні 90 % усього обсягу медичної допомоги, то виникає запитання, а хто ж надаватиме оті 10 %, що залишились. Зрозуміло, що оці 10 % потребують найскладніших медичних технологій, справжньої спеціалізації, відповідних затрат. Вони можуть бути забезпечені тільки в стаціонарах так званого вторинного (міські й центральні районні лікарні) і третинного (обласні лікарні і диспансери) рівня.

Отже, реформована система української охорони здоров’я має триматись на двох китах: сімейному лікареві, якому хворий довіряє своє здоров’я з моменту народження і до смерті, і на стаціонарі, де застосовується весь арсенал засобів, спрямованих на одужання хворого. А між ними має існувати консультативно-діагностичний центр, у якому сімейний лікар і лікар стаціонару узгоджують два основні питання: перше — це уточнення діагнозу в певних випадках, коли потрібні спеціальні методи спостереження, і друге — доцільність застосування стаціонарного лікування. Поява між ними штучно створеного монстра у вигляді багатопрофільної і багатоповерхової поліклініки, з її вічними і незбагненними чергами, відсутністю відповідального за здоров’я пацієнтів, ледве не призвела до загибелі першого кита і знесилення другого. Необхідне хірургічне організаційне втручання для ліквідації монстра.

Висновки

Спантеличеному і розгніваному читачеві, який переконаний, що все написане — нездійсненна утопія, хочу насамкінець сказати таке. Хіба 20 років зволікань, паліативних рішень, прагнень підправити прогнилу систему, безсистемних посилань на зарубіжний досвід не показали безперспективність подібного «реформування» української охорони здоров’я.

Річ не в тім, щоб негайно ламати існуючу систему і на руїнах будувати нове. Будівля нашої медицини підгнила і протікає, але все ж дає такий-сякий прихисток в разі потреби. Її необхідно планомірно, неухильно і в чітко окреслених напрямках виправляти.

По-перше, створити справжній, а не ефемерний фундамент у вигляді сімейної медицини. Тут маємо знову повчитись у наших попередників — громадських (земських) лікарів. За 40 років існування земської медицини в Україні (крім теперішніх західних областей) було відкрито близько 1000 лікарських дільниць зі стаціонарами, побудованими згідно з вимогами лікарняного будівництва. Це мало, але користі від них було набагато більше, ніж якби була прийнята пропозиція, висунута на перших порах, розгортати дільничні лікарні в сільських хатах. Сам М.І. Пирогов оперував хворих у с. Вишня під Вінницею в сільських хатах і вважав, що для селян цього достатньо.

По-друге, ні в якому разі не можна витрачати кошти на модернізацію, тим більше на побудову нових поліклінік. Це шлях в нікуди. Приватизації поліклінік треба створити найсприятливіші умови. Нещодавно багатіям м. Тернополя впала в око велика будівля поліклініки, розміщена в центрі міста. Натомість вони зобов’язувались модернізувати іншу поліклініку, на околиці. Подібна «реформа», крім шкоди, нічого не давала, тому була відкинута. Але ніхто не сказав багатіям: «Беріть приміщення поліклініки, а замість нього побудуйте 30 лікарських амбулаторій». Отака реформа принесла б тільки користь.

По-третє, слід поступово модернізувати наші стаціонари. Приміщень стаціонарів у нас достатньо, але саме через них нашу країну не приймуть до Євросоюзу. Бо там заборонені лікарняні палати, які мають більше 2 ліжок. Одночасно зі створенням людських умов в палатах треба переоснастити наші стаціонари сучасною медичною технікою, щоб хворі там вичунювали не через 12 днів в середньому, а через 6 і оперувались не лише з приводу хвороб вуха, носа, гортані і черевної порожнини, а передусім на серці й судинах. Зменшення термінів лікування дозволить скоротити число ліжок.

Четверте і найголовніше. Реформування української охорони здоров’я в умовах нинішнього фінансування є неможливим. Неможливо забезпечити необхідну вартість, а отже якість медичної допомоги.

В «Основах законодавства України про охорону здоров’я», прийнятих на світанку незалежності в 1992 р., було чітко записано, що на охорону здоров’я має надаватись не менше (більше можна) 10 % валового внутрішнього продукту країни (стаття 18). Ця цифра мала глибоке історичне, наукове та моральне підгрунтя. Однак закон грубо порушувався, і, щоб виправдати, по суті, злочинне нехтування ним, можновладці (серед них і депутати від медицини, як це не дивно) все голосніше заявляли, що «Основи» застаріли саме в цьому найважливішому пункті, і врешті-решт замінили конкретне визначення обтічною фразою, що «обсяги бюджетного фінансування визначаються на підставі науково обгрунтованих нормативів з розрахунку на одного жителя». Це була неприпустима і трагічна поправка до закону, яка тепер «узаконила» вимирання української людності. Ця поправка має бути відмінена.

Важко збагнути, що діється на наших очах. Коли раптом настала так звана економічна криза, сотням приватних банків, більшість з яких здатна кредитувати лише купівлю іноземних автомобілів та інших товарів, тобто інвестувати іноземного виробника, одномоментно державою з метою запобігання банкрутству надається кредитів на 100 млрд гривень (три річні бюджети охорони здоров’я), а 7 млн померлих українців як пересторога про банкрутство цілої нації досі не стали підставою для прийняття радикальних заходів щодо охорони здоров’я. Очевидно, що олігархів з їхнім глобалістським мисленням це не бентежить. Де ви бачили олігарха, який побудував для своїх працівників медико-санітарну частину і сам там лікується? Навпаки, він все робить, щоб спровадити медико-санітарну частину, що дісталася йому з радянських часів, у комунальну власність. Натомість шалені кошти вкладає у власні футбольні клуби, готелі, рахунки в офшорних зонах. На місце вимерлих українських футболістів набирає іммігрантів, а завтра на власні заводи і земельні латифундії понабирає іммігрантів шахтарів, металургів, рільників тощо. До послуг вітчизняної медицини олігархи, їхні іммігранти-футболісти, а також можновладці, починаючи від президентів і закінчуючи главами адміністрацій, в серйозних випадках не звертаються, а лікуються за кордоном. Умови народних амбулаторій і лікарняних палат їм невідомі. Але періодично вони приходять до народу і просять підтримки на виборах. Стосовно медицини кандидати усіх кольорів демонструють дивовижну єдність — обіцяють запровадити медичне страхування. Пацієнти-виборці й медична громадськість цим задовільняються, помилково вважаючи, що медичне страхування дасть медицині додаткові кошти. Медичне страхування — це не джерело, а принципово інший механізм розподілу коштів, який має свої переваги й недоліки.

Медицині потрібні не ефемерні, а реальні кошти на рівні 10 % ВВП.

На жаль, пезидентська виборча кампанія України 2010 р. показала, що жоден із претендентів чітко не уявляє, що ж треба робити із нашою охороною здоров’я в наступні роки. «Поліпшити, збільшити, вдосконалити, реформувати» — ці лозунги, які ми чуємо впродовж 18 років незалежності, прозвучали і на цей раз. За ними поки що немає змісту. І годі його чекати з боку Міжнародного валютного фонду, Світового банку реконструкції і розвитку, Всесвітньої організації охорони здоров’я тощо. Ми повинні самі розробити наукову програму реформування вітчизняної охорони здоров’я, і хай допоможе нам в цьому Господь.