Газета «Новости медицины и фармации» 17(340) 2010

Актуальность

В дебюте многих заболеваний у детей, и в частности инфекционных, нередко отмечается такой важный клинический симптом, как повышенная температура тела. Не каждое повышение температуры является лихорадкой. При лихорадке в результате компенсаторной реакции организма на различные патогенные раздражители происходит повышение естественной реактивности организма [1, 2, 8]. Лихорадку принято оценивать по степени повышения температуры тела, длительности лихорадочного периода и характеру температурной кривой. По степени повышения температуры выделяют следующие виды лихорадок: субфебрильная — 37,2–38,0 °С, низкая фебрильная — 38,1–39,0 °С, высокая фебрильная — 39,1–40,1 °С и чрезмерная (гиперпиретическая) — свыше 40,1 °С. По продолжительности лихорадка может быть: от нескольких часов до нескольких суток — эфемерная, до 15 дней — острая, до 45 дней — подострая (затяжная) и более 45 дней — хроническая. По характеру температурной кривой выделяют: постоянную лихорадку (febris continua) — с повышением температуры тела, при ее суточных колебаниях не более 1 °С; послабляющую лихорадку (febris remittens) — с повышением температуры тела, при котором ее суточные колебания превышают 1 °С, температура при этом может опускаться ниже 38 °С, но не достигает нормальных цифр; перемежающуюся лихорадку (febris intermittens) — с чередованием высоких подъемов температуры и ее снижением до нормы в утренние часы; истощающую лихорадку (febris hectica) — с подъемом температуры тела до высоких цифр с очень быстрым ее снижением, может быть несколько эпизодов подъема температуры и ее снижения в течение суток; извращенную лихорадку (febris inverse) — с извращением суточного температурного ритма с более высокими подъемами температуры в утренние часы; возвратную лихорадку (febris recurrens) — с чередованием высоколихорадочных и безлихорадочных периодов длительностью до нескольких дней и неправильную лихорадку (febris atypical) — с отсутствием каких-либо закономерностей. В работе R.G. Petersdorf (1961) лихорадка неясного происхождения (ЛНП) определена как температура тела выше 38,3 °С, сохраняющаяся в течение более 3 недель с диагнозом, остающимся неясным после пребывания в стационаре одну неделю. Многие авторы подчеркивают, что ЛНП чаще обусловлена распространенными заболеваниями, протекающими атипично, чем редкими экзотическими заболеваниями [3, 5, 6]. В.Б. Малаховский с соавт. (1998) выделяют ключевые параметры ЛНП — пирогенность, моносимптомность и безрецидивность. К лихорадке неясного происхождения не следует относить случаи неясных субфебрилитетов, которые требуют иного диагностического подхода. Причиной длительной лихорадки у детей чаще всего бывают 3 категории заболеваний: инфекционные заболевания, болезни соединительной ткани, новообразования [4, 6, 7]. По мере увеличения длительности лихорадки уменьшаются шансы на выявление инфекционных заболеваний.

Цель работы — изучить этиологическую структуру, особенности клинического течения длительных фебрильных лихорадок у детей.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 48 пациентов в возрасте от 8 месяцев до 16 лет, госпитализированных в ОДКБ № 2 г. Воронежа в 2004–2008 годах с диагнозом при направлении — «лихорадка неясного происхождения».

Используя рекомендации М.И. Лоурина, руководствуясь приказами МЗ РФ, мы разработали алгоритм диагностики ЛНП у детей, который применяли при обследовании больных с целью верификации диагноза. Сбор анамнеза и тщательное физикальное обследование больного, включающее обязательный осмотр специалистов — невропатолога, отоларинголога, окулиста, по показаниям — хирурга, кардиолога, онкогематолога, являются важными составляющими объективного осмотра. Однако у детей с ЛНП обычно не выявляются характерные специфические симптомы заболевания, поэтому основное значение приобретают лабораторно-инструментальные методы исследования, которые проводятся в три этапа.

1-й этап: общий анализ крови с подсчетом ретикулоцитов, тромбоцитов, СОЭ; общий анализ мочи; туберкулиновая кожная проба; рентгенография органов грудной клетки; ЭКГ, биохимическое исследование крови 1 раз в неделю; бактериологические посевы кала, мочи на патогенную флору; посевы крови на стерильность трехкратно на высоте температуры, посев крови на гемокультуру; проведение серологических реакций на выявление титров сывороточных антител против сальмонеллеза, брюшного тифа и паратифа; исследование мазка крови на наличие плазмодий малярии.

2-й этап: дополнительные тесты, если диагноз не установлен — общий анализ крови и общий анализ мочи в динамике (каждые 5–7 дней, даже при ранее нормальных показателях); повторные бактериологические посевы крови, включающие специальные среды для выявления как аэробных, так и анаэробных возбудителей; исследование в серологических реакциях титров сывороточных антител против возбудителей инфекционных заболеваний (брюшной тиф повторно, бруцеллез, туляремия, иерсиниозы, лептоспироз, орнитоз, сыпной тиф, болезнь Брилла, Ку-лихорадка, токсоплазмоз, вирусы респираторной группы, энтеровирусы; ВИЧ, вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ), цитомегаловирус (ЦМВ)); ПЦР ДНК ВЭБ и ЦМВ; маркеры парентеральных гепатитов В, С, D; определение антинуклеарных антител, ревматоидного фактора, LE-клеток; ультразвуковое исследование органов брюшной полости; исследование глазного дна; проведение люмбальной пункции.

3-й этап: рентгенологическое (рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) исследование костей, параназальных синусов, желудочно-кишечного тракта, внутривенная урография; электроэнцефалография; эхокардиография; стернальная пункция.

Первый этап лабораторных исследований проводили сразу же, как только был поставлен рабочий диагноз ЛНП. Если после этого диагноз не был установлен, то назначались тесты 2-го этапа. Инструментальные методы исследования, объединенные в 3-ю группу, делались в последнюю очередь ввиду их малой информативности при обследовании больных без специфических симптомов и инвазивности (в том числе и лучевой нагрузки).

Полученные результаты

Продолжительные (более трех недель) фебрильные состояния, отвечающие критериям ЛНП, выделены нами у 36 детей (75 %). У 25 % имели место непродолжительные субфебрильные лихорадки, и из дальнейшей разработки эти дети были исключены.

При анализе историй болезни 36 пациентов установлено, что ЛНП регистрировались с почти одинаковой частотой у мальчиков и девочек (41 и 59 % соответственно). 16 детей (46 %) были в возрасте до 3 лет, 6 детей (15 %) — от 3 до 6 лет, 14 (39 %) — от 6 до 12 лет. На догоспитальном этапе 20 из 36 детей получили по 2 курса антибиотикотерапии, 16 больных — по 1 курсу при продолжительности каждого от 5 до 7 дней. Использовались преимущественно аминопенициллины, аминогликозиды и их комбинации.

Изучение преморбидного фона у детей с длительными лихорадками показало, что у 6 пациентов отмечалась железодефицитная анемия, у 3 — врожденная патология почек, в единичных случаях встречались тимомегалия, дисбиоз кишечника, аллергодерматит.

У всех 36 пациентов лихорадка развивалась остро с общеинфекционными проявлениями (слабость, головная боль, снижение аппетита), сочетаясь у 20 детей (55 %) с микролимфаденопатией, у 4 (11 %) — с минимальными желудочно-кишечными расстройствами (тошнота, непостоянная боль в животе), у 3 (9 %) — с артралгическим синдромом (рис. 1). При этом у всех пациентов отсутствовала определенная локальная симптоматика.

Средняя продолжительность лихорадки составила 30,2 ± 4,2 дня, средний уровень температуры 39,2 ± ± 0,4 °С; у 67 % пациентов регистрировалась лихорадка интермиттирующего типа, у 22 % — возвратного типа, у 5 % — ремиттирующая и у 6 % (по 3 % соответственно) — извращенная и неправильного типа. У большинства детей самочувствие при повышении температуры страдало мало. Островоспалительные изменения крови, в частности увеличение СОЭ и наличие С-реактивного белка, выявлялись у 77 % пациентов, при этом у половины эти изменения обнаруживались на 3–4-й неделе заболевания только в ходе 2-го этапа обследования согласно алгоритму диагностики ЛНП. Осмотры узких специалистов ни в одном случае не выявили специфических изменений. При оценке данных УЗИ в стационаре незначительное увеличение печени обнаружено у 12 (33 %) больных, у 11 (30 %) увеличение печени сочеталось с небольшим увеличением размеров селезенки.
В результате проведенного комплексного клинико-лабораторно-инструментального исследования соответственно предложенному алгоритму диагноз уточнен у 33 (91 %) больных (рис. 2). Наиболее часто имела место инфекция мочевыводящих путей, протекавшая в сочетании с вирусными инфекциями: аденовирусной — у 8 детей, первичной Эпштейна — Барр вирусной инфекцией — у 5 больных, реактивацией ВЭБ-инфекции — у 4 больных. Клиническая картина смешанных вирусно-бактериальных заболеваний была атипичной, с минимально выраженными респираторными нарушениями (заложенность носа), микролимфаденопатией и отсутствием дизурических явлений, изменения в моче выявлялись только при многократных прицельных исследованиях, что затрудняло своевременную постановку диагноза. Изолированное поражение мочевыводящих путей отмечалось только у одного ребенка, диагноз был уточнен при дополнительном лабораторном и инструментальном исследованиях.

Реже диагностировались бактериальные моноинфекции: кишечный иерсиниоз — у 5 пациентов, сальмонеллез группы В, септическая форма — у 1 пациента. Особенностью этих заболеваний являлось отсутствие диарейного и абдоминального синдромов на фоне длительной (более 3 недель) лихорадки, незначительной гепатоспленомегалии. У 3 детей с кишечным иерсиниозом отмечался артралгический синдром. При иерсиниозе специфические антитела в сыворотке крови появлялись поздно — на 4-й неделе заболевания. У 1 ребенка этиологию инфекции уточнить не удалось, но характер изменений периферической крови, повышение С-реактивного белка в биохимическом анализе крови, положительная клиническая и лабораторная динамика на антибактериальной терапии соответствовали бактериальному воспалительному процессу.

Вирусная моноинфекция в виде первичной ЭБВ выявлялась у 4 больных, у всех детей определялась незначительная гепатомегалия при отсутствии лимфаденопатии и атипичных мононуклеаров в крови.

В единичных случаях диагностированы соматические заболевания: острый лейкоз, ревмокардит, опухоль забрюшинного пространства и ВСД, термоневроз.

Несмотря на тщательное обследование, у 3 пациентов верифицировать диагноз не удалось. Температура нормализовалась у них спонтанно на 28–30-й день болезни. Дети были выписаны домой с диагнозом «лихорадка невыясненной причины» под динамическое наблюдение участкового врача. По данным катамнеза, проведенного в течение 6 месяцев после выписки из стационара, рецидивов лихорадки у всех 3 детей в дальнейшем не было.

Жаропонижающие препараты (парацетамол, ибупрофен) получали 95 % пациентов с температурой выше 38,6–39 °С. При хорошей переносимости лихорадки и температуре ниже 38,5 °С жаропонижающие средства не назначались. В некоторых случаях использование нестероидных противовоспалительных препаратов помогало дифференцировать инфекционную лихорадку и иммуноопосредованный фебрилитет. Парацетамол и ибупрофен (Нурофен для детей) применялись у детей в разовых дозах: парацетамол — 10–15 мг/кг, ибупрофен — 5–10 мг/кг. Предпочтение отдавалось препарату Нурофен для детей (Reckitt Benckiser Healthcare, Великобритания) в форме суспензии с приятным апельсиновым или клубничным вкусом, содержащей ибупрофен (100 мг/мл), без добавления сахара, алкоголя и искусственных красителей. По сравнению с парацетамолом препарат обладает не только выраженным жаропонижающим эффектом, сохраняющимся более продолжительное время — 8 часов, но, кроме того, противовоспалительным и обезболивающим действием.

Таким образом, в результате комплексного клинико-лабораторно-инструментального обследования в условиях стационара с применением алгоритма диагностики причины длительных фебрильных лихорадок у детей удалось уточнить в 91 % случаев, при этом чаще имели место инфекционные заболевания. Среди инфекционных заболеваний в 47 % случаев встречались смешанные вирусно-бактериальные инфекции, клиника которых была атипична и моносимптомна; нередко инфекции протекали на неблагоприятном преморбидном фоне, что затрудняло своевременную диагностику заболеваний.