Газета «Новости медицины и фармации» 17(340) 2010

Польза от имеющихся знаний — в их применении.
Конфуций

На рубеже XX и XXI веков американский ученый, профессор Стенфордского университета G. Reaven [24] выдвинул теорию о синдроме Х — метаболическом синдроме (МС). Он представляет сложный симптомокомплекс, состоящий из сочетания артериальной гипертензии (АГ), абдоминального ожирения (АО), дислипидемии, нарушения толерантности к углеводам (НТГ), возникающих вследствие инсулинорезистентности (ИР).

Сочетание АГ с АО, дислипидемией и инсулиннезависимым сахарным диабетом (СД) или нарушением толерантности к глюкозе (ТТГ) вызвало интерес еще в начале прошлого века. Большинство исследователей, занимавшихся данной проблемой, предполагали наличие взаимосвязи между описываемыми ими нарушениями, указывая на их роль в развитии ИБС и различных ее проявлений.

В зависимости от комплекса метаболических, гормональных и клинических нарушений в литературе он известен под различными названиями: «метаболический трисиндром», «полиметаболический синдром», «синдром изобилия», «синдром Х», «смертельный квартет», «гормональный метаболический синдром», «синдром инсулинорезистентности», «смертельный секстет», «метаболический сосудистый синдром» [2, 11, 13, 15].
С середины 90-х годов XX века в литературе чаще используется термин «метаболический синдром» или «синдром Х». Хотя термин был предложен еще в 1981 году [21], основоположником и отцом теории МС считается G. Reaven, который первым подчеркнул ведущую роль инсулинорезистентности в развитии метаболических нарушений. Им была выдвинута гипотеза, что нарушения, объединенные рамками МС, связаны единым происхождением, а в их основе лежит инсулинорезистентность и компенсаторная гипергликемия. По его мнению, описанные изменения играют важную роль в развитии ИБС и ее проявлений. Формат газетной статьи не дает нам возможности представить полностью патогенез МС в его сегодняшнем толковании. Однако следует отметить, что в одной из представленных за последнее время работ [18] указано, что маркером МС может служить хроническое воспаление, которое все чаще признают частью синдрома инсулинорезистентности (ИР). Кроме того, МС имеет существенную ассоциацию с предшествующей инфекцией — Chlamydia pneumonia, Helicobacter pylori, cytomegalovirus (CMV) и типом I вируса герпеса простого (HCV-I). Исследование гипотезы об участии инфекции в патогенезе МС может пролить свет на некоторые новые механизмы его возникновения.

Эпидемиология МС

Известный австралийский ученый P. Zimmet так оценил ситуацию по эпидемиологии МС: «Мы сталкиваемся с новой пандемией XXI века, охватывающей индустриально развитые страны. Это может оказаться демографической катастрофой для развивающихся стран». Распространенность МС в 2 раза превышает распространенность СД, и в ближайшие 25 лет ожидается увеличение темпов его роста на 50 % [11]. На сегодняшний день МС как типичный представитель болезней цивилизации чаще встречается в экономически развитых странах. Результаты более 20 эпидемиологических исследований на 5 континентах позволяют определить глобальную тенденцию распространения МС во всем мире [22]. Так, в европейских странах МС выявляется у 14–15 % обследованных в возрастной группе 40–60 лет. В США МС выявлен у 22,8 % мужчин и 22,6 % женщин в возрасте старше 20 лет. Распространенность МС возрастает примерно до 60 % у лиц с абдоминальным ожирением [1, 11, 17].

В Российской Федерации, по данным ряда авторов [14], МС встречается у 20,6 % взрослого населения, причем у женщин в 2 раза чаще. С возрастом число больных увеличивается.

Ссылаясь на данные литературы, О.О. Хаустова [15] считает, что симптомами МС страдает более 35 % молодого населения западных стран, а после 60 лет частота больных составляет около 45 % [7, 10, 18].

Исследования, проведенные на востоке Украины [12], показали, что среди больных СД II типа МС был диагностирован у 40,7  %. С повышением возраста отмечается увеличение процента больных МС. Так, в возрастной группе 20–39 лет среди больных СД II типа распространение МС составляло 0,6 %, 40–59 лет — 32,5 %, в группе старше 60 лет МС составлял 47,2 %.

Мы, как и другие авторы [14], считаем, что распространенность МС превышает регистрируемые в 3–3,5 раза.

В России в НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова в связи с актуальностью проблемы даже создана секция по метаболическому синдрому [10]. У лиц с МС значительно повышен риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), СД II типа и преждевременной смертности. В то же время это состояние является вполне обратимым, т.е. при соответствующем лечении можно добиться исчезновения или по крайней мере уменьшения выраженности основных его проявлений.

Ведущие украинские [7, 8, 15], российские [11] и зарубежные [19, 26] ученые, занимающиеся проблемой МС, склонны рассматривать его как предстадию атеросклероза с различными его проявлениями и СД 2-го типа. Таким образом, принципы первичной профилактики МС должны состоять в предотвращении СД, атеросклероза и его проявлений.

Определение МС

МС характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена и АГ. Однако необходимо отметить, что количество компонентов в структуре МС не является неизменным. Их становится больше пропорционально увеличению количества исследований по данной проблеме [5, 7]. В результате этого к общепринятым четырем компонентам МС (АГ, АО, дислипидемия, НТГ) предлагают добавить протромботические сдвиги со стороны коагуляционных свойств крови (увеличение активности ингибитора тканевого плазминогена-I, фактора фон Виллебранда, фибриногена), нарушение функции эндотелия (в том числе микроальбуминурию), повышение содержания мочевой кислоты в плазме крови, нарушение функции печени, ее жировую дистрофию, активацию неспецифического генерализованного воспаления [7, 8, 23]. В связи с этим диагностика МС рискует оказаться слишком громоздкой, а само расширение спектра патологических симптомов может повлечь за собой трансформацию практической проблемы в общефилософскую [5].

Критерии диагностики МС

За последние 10 лет критерии МС пересматривались несколько раз: Экспертной комиссией ВОЗ (1998), Национальным комитетом США по синдрому Х (2001 г.) и Международной федерацией диабета (2005 г.). В этих определениях рассматриваются одни и те же компоненты синдрома, однако есть расхождения по значимости некоторых факторов — АД, окружности талии (ОТ), массы тела, которые несколько разнятся.

Поскольку разные клинические учреждения использовали различные подходы к диагностике МС, в 2005 году Всемирная федерация сахарного диабета (IDF) предложила так называемый универсальный консенсус по его диагностике [4, 17, 25].

Основной признак — центральный (абдоминальный) тип ожирения — окружность талии (ОТ) более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин (лица, относящиеся к европеоидной расе) [7–10].

Дополнительные критерии:

— АГ (артериальное давление) ≥ 130/85 мм рт.ст.;
— повышение уровня триглицеридов (≥ 1,7 ммоль/л);
— снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП): < 1,03 ммоль/л у мужчин, < 1,29 ммоль/л у женщин;
— повышение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) > > 3,0 ммоль/л;
— гипергликемия натощак (глюкоза в плазме натощак) ≥ 5,6–6,1 ммоль/л;
— нарушение толерантности к глюкозе: глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л.

В связи с указанными выше данными МС считается верифицированным при наличии у пациента основного признака и двух дополнительных признаков, приведенных выше.

Формулировка диагноза МС

Диагноз «метаболический синдром» в МКБ-10 отсутствует. Рубрицированы лишь эссенциальная АГ (ГБ) — код 110 и ожирение — код Е 669.
Однако ряд авторов [16], ссылаясь на исследования других ученых [20, 27], считают, что для МС определен свой код (277,7 ICD). В диагнозе, согласно современным представлениям [9], может быть двойная кодировка (110 и Е 669) — в зависимости от превалирования той или иной нозологии. Тот или иной код ставится на первое место. В диагностических заключениях описываются все составляющие данного симптомокомплекса. Необходимо отметить, что повышение АД при МС является следствием абдоминального ожирения (АО), инсулинорезистентности (ИР) и гиперинсулинемии, а АГ при этом носит вторичный характер и является, как правило, симптоматической, за исключением случаев, когда ГБ возникает до появления признаков МС.

МС — состояние гетерогенное [1], он может проявляться в нескольких клинических вариантах, среди которых наиболее часто встречаются следующие четыре:

1) сочетания АГ с АО, гиперлипидемией и низким уровнем ХС ЛПВП — 47 %;
2) сочетание АГ с АО и гиперлипидемией — 20 %;
3) сочетание АО, гиперлипидемии, АГ, ИБС, НТГ и/или сахарного диабета 2-го типа — 19 %;
4) сочетание АГ с АО и НТГ без липидемии — 14 %. При этом необходимо отметить, что только 10 % МС встречается у лиц с нормальной массой тела.

Диагностика МС на уровне первичного звена здравоохранения и в условиях стационара

Врачи городских и районных поликлиник должны знать, что МС развивается постепенно и длительное время может протекать без явной клинической симптоматики. Наличие МС можно предположить уже при внешнем осмотре пациента и сборе анамнеза. Абдоминальный тип ожирения можно распознать по характеру перераспределения жировой ткани. Это тип ожирения с пре­имущественным отложением жира в области живота и верхнего плечевого пояса (тип «яблоко») у мужчин в отличие от ожирения (тип «груша») у женщин с отложением жира в области бедер и ягодиц.

Рекомендуемые исследования:

— определение веса пациента и измерение роста для вычисления индекса массы тела (ИМТ);
— определение абдоминального типа ожирения путем измерения окружности талии в см (ОТ);
— для выявления нарушений углеводного обмена следует определить содержание глюкозы в крови натощак и через 2 часа после перорального приема 75 г глюкозы — пероральный тест толерантности к глюкозе (ТТГ);
— определение в крови показателей липидного обмена (общего холестерина, триглицеридов);
— измерение АД методом Короткова (желательно ртутным тонометром) дважды с интервалом 2–3 мин лежа и сидя. Для работы берут средний показатель.

Измерение АД является обязательным диагностическим критерием во всех существующих рекомендациях по выявлению МС. Различия между критериями повышенного АД (выше 160/95, выше 140/90 и выше 130/85 мм рт.ст.) лишь отражают рекомендации разных авторов и организаций, занимающихся проблемой диагностики МС [6] и трактуются ими как прогностически более неблагоприятное состояние при сочетании АГ и метаболических нарушений.

По мнению экспертов WHO — ISN (World Health Organization — International Society of Hypertension), у пациентов с СД нормальным считается уровень АД ниже 130/85 мм рт.ст. [28].

Клинические стационары обладают большими диагностическими возможностями для диагностики МС за счет более объемного исследования липидного спектра и мониторирования уровня АД. В клинических лечебных учреждениях можно определить уровень инсулина в крови по показателям иммунореактивного инсулина и С-пептида и оценить чувствительность периферических тканей к инсулину.

Кроме того, клиницист должен в каждом конкретном случае оценить суммарный риск ИБС с помощью любых доступных методов или программ. Все эти показатели позволяют наиболее точно судить о наличии у больных МС и определить тактику лечения.

Основные принципы лечения МС

Учитывая, что основным звеном патогенеза МС и его осложнений являются ожирение, ИР, нарушение углеводного обмена, дислипидемия и АГ, лечение должно быть направлено на эти патогенетические звенья. При этом необходимо помнить, что данный симптомокомплекс может протекать с преобладанием нарушения того или иного вида обмена, что в конечном итоге определяет приоритетные направления его терапии в том или ином случае.

Нефармакологическое лечение ожирения

Для улучшения клинического состояния больных с АГ и ожирением совсем не обязательно снижать массу тела до «идеальных» показателей. Желательно уменьшить ее на 5–10 %. Немедикаментозные мероприятия по снижению массы тела, на наш взгляд, должны включать в себя:

— умеренную гипокалорийную диету. Рекомендуется употреблять в пищу продукты, максимально соответствующие так называемой средиземноморской диете, т.е. использовать в приготовлении пищи оливковое масло, орехи, есть больше овощей и фруктов;
— обучение больных правильному образу жизни с изменением пищевых привычек;
— ведение дневника питания;
— физические упражнения.

Для вычисления суточной потребности в калориях мы рекомендуем рассчитывать скорость основного обмена в зависимости от пола, возраста и массы тела, а затем проводить расчет суммарного расхода энергии с поправкой на физическую активность.

Расчет скорости основного обмена проводится следующим образом: для женщин 18–30 лет: 0,0621 × реальную массу тела (в кг) + 2,0357; 31–60 лет: 0,0342 × × реальную массу тела (в кг) + 3,5377; для женщин > 60 лет: 0,0377 × реальную массу тела (в кг) + 2,7545; для мужчин 18–30 лет: 0,0630 × реальную массу тела (в кг) + + 2,8957; 31–60 лет: 0,0484 × реальную массу тела (в кг) + 3,6534; для мужчин > 60 лет: 0,0491 × реальную массу тела (в кг) + 2,4587. Полученный результат умножают на 240.

А расчет суммарного расхода с поправкой на физическую активность получают следующим образом: скорость основного обмена, полученного в предыдущей формуле, следует умножить на коэффициент, отражающий физическую активность: 1,1 — низкая активность; 1,3 — умеренная активность; 1,5 — высокая активность.

Фармакологическое лечение МС

Лечение ожирения. Показанием к лечению ожирения является индекс массы тела (ИМТ) 30 кг/м2 или ИМТ 2,7 кг/м2 в сочетании с абдоминальным ожирением, наследственной предрасположенностью к СД 2-го типа и наличием факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (дислипидемия, АГ и СД 2-го типа).

Воздействие на ИР. В случае преобладания изменений углеводного обмена, заключающегося в нарушении толерантности к углеводам и высокой степени риска развития СД или атеросклероза, показано применение препаратов, влияющих на чувствительность тканей к инсулину. К таким препаратам относятся бигуаниды и тиазолидиндионы. Наиболее рекомендуемым препаратом из группы бигуанидов является метформин, или глюкофаг. Широкое распространение получил метформин. Наряду с его положительным влиянием на углеводный обмен он оказывает благоприятное влияние на липидный обмен. Кроме того, он обладает способностью снижать АД, воздействуя, таким образом, на АГ. В наблюдениях ряда авторов [9] показана его способность снижать частоту развития СД 2-го типа на 31 % по сравнению с плацебо. Одновременно при применении этого препарата отмечается уменьшение массы тела за счет периферического анорексигенного действия [1]. Однако при назначении метформина необходимо помнить, что его нельзя назначать при гипоксическом состоянии, а также выраженной сердечной, коронарной, дыхательной, почечной, печеночной недостаточности. Он несовместим с алкоголем.

Гиполипидемическая терапия. Если в клинической картине МС отмечается преобладание дислипидемии, то это может служить основанием для назначения гиполипидемической терапии. Для этого используют статины — ловастатин, симвастатин, правастатин. Мы к этому виду терапии относимся критически из-за ряда причин — необходимости постоянного приема препаратов этой группы и отсутствия положительного эффекта в ряде наблюдений, хотя, по данным ряда авторов [1], на фоне их применения отмечается достоверное снижение сердечно-сосудистых осложнений и общей смертности. На уровень триглицеридов в крови более эффективно воздействуют фибраты, меньше влияя при этом на повышение уровня ЛПВП.

Антигипертензивная терапия. Сего­дня выбор антигипертензивных средств довольно большой. При их назначениях необходимо помнить о возможности влияния того или иного препарата на углеводный и липидный обмен. Еще одним из важных условий антигипертензивной терапии является достижение целевых уровней АД — менее 140/90 мм рт.ст., так как именно при условии достижения этих уровней наблюдается наименьшее число сердечно-сосудистых осложнений. Препаратами выбора для лечения АГ у больных МС являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА).

Антагонисты кальция зарекомендовали себя как препараты, не влияющие на метаболические процессы, что делает их без­опасными для применения у больных МС. Наши неопубликованные наблюдения показали, что особенно эффективно их применение в комбинации с ИАПФ и АРА. Такая комбинация не только не снижает АД и воздействует на органы-мишени, но и снижает риск развития СД.

В связи с гиперволемией, наблюдающейся у больных с МС, им показано назначение мочегонных препаратов, которые являются одним из классов антигипертензивных средств, применяющихся при данной патологии. Препаратом выбора в этих случаях является индапамид, способный не только эффективно снижать уровень АД, но и позитивно влиять на показатели углеводного, липидного и пуринового обмена.
Участие в патогенезе АГ при МС повышенной активности симпатической нервной системы диктует необходимость применять β-блокаторы в лечении АГ у данной категории пациентов.

В последние годы на фармацевтическом рынке Украины появилась группа высокоселективных β1-блокаторов, которые лишены отрицательных воздействий на углеводный и липидный обмен. Препараты этой группы — небиволол (небилет), бисопролол, карведилол. Из всех перечисленных препаратов небиволол является наиболее эффективным и самым безопасным представителем класса β-блокаторов при лечении АГ у больных МС с нарушением углеводного, липидного обмена и множественными сердечно-сосудистыми факторами риска. Очевидно, что не случайно в последней, обновленной версии 2007 г. эксперты Европейского общества кардио­логов и Европейского общества по артериальной гипертензии выделили небиволол среди других β-блокаторов для применения у больных с МС и СД [10].

Небиволол — новый высокоселективный β-блокатор 3-го поколения, который получил в декабре 2007 г. одобрение FDA в США для лечения АГ и сердечно-сосудистой недостаточности как препарат, обладающий благоприятным профилем безопасности [3].

Пациентам с АГ и наличием метаболических нарушений по возможности следует избегать применения мочегонных из групп тиазидовых препаратов, неблагоприятно воздействующих на обмен глюкозы (повышают ее содержание в крови), за исключением небиволола и карведилола в комбинации с индапамидом.

С целью воздействия на реологические свойства крови и снижения риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (инсульты, инфаркты миокарда) рекомендуется назначение аспирина или клопидогреля.

Перспективным в плане терапии лиц с метаболическим синдромом является применение мочегонных из группы тиазидовых препаратов — антагониста каннабиноидных рецепторов римонабанта и глюкагоноподобного пептида. Эти препараты способствуют снижению массы тела, абдоминального ожирения, коррекции инсулинорезистентности и дислипидемии.

Таким образом, концепция метаболического синдрома весьма важна для клинической практики, поскольку ориентирует врачей разных специальностей на выявление факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Несмотря на представленные выше неоспоримые данные, дающие четкую картину клинических, лабораторных показателей, а также вклад многих ученых в разработку проблемы МС, в литературе имеется явно противоположная точка зрения по данному вопросу. Так, ряд авторов [5, 7] считают, что в современных рекомендациях нет четкого понятия МС, его диагностических критериев и характеристик. По их мнению, не установлено, является ли метаболический синдром комплексом взаимосвязанных метаболических нарушений, требующих профилактических и лечебных мероприятий, или этот синдром является искусственно выделенным набором факторов риска. С этим вряд ли можно согласиться!
В таких случаях приходится вспоминать Жан-Жака Руссо, который писал: «Я хорошо понимаю, что читателю не очень нужно все знать, но мне-то очень нужно рассказать ему об этом».