Международный неврологический журнал 6 (36) 2010

Основными видами инсультов, как и много лет назад, остаются геморрагический, ишемический и криптогенный [16, 19, 22]. Введение термина «гетерогенный ишемический инсульт» (В.Н. Верещагин, З.А. Суслина, 1995–2001) существенно расширило наши представления о патогенезе развития различных его подвидов. Исходя из данных зарубежных и отечественных авторов на рис. 1 в процентном отношении представлена частота встречаемости подтипов гетерогенного ишемического инсульта.

Если условно по близости патогенеза развития инсультов сравнить атеротромботический (26 %) и артериоартериальный + кардиоэмболический (28 %), то эти цифры будут близкими. Подобные выводы находят подтверждение во многих исследованиях, что крайне актуально для современной кардионеврологии. И прав был N. Futrel (1999), говоря о том, что «маятник качнулся в сторону эмболии как главной причины ишемического инсульта».

Проблема инсультов сегодня стала актуальной и для детского возраста. Разрабатывая данную проблему на протяжении ряда лет, мы можем констатировать, что гетерогенный ишемический инсульт присущ и детскому возрасту, начиная от постнатального периода (перинатальный инсульт) и заканчивая ювенильным инсультом (С.К. Евтушенко, 1990–2010). Но разновидности их существенно отличаются (табл. 1).

Процентное соотношение различных видов инсультов у взрослых приведено в усредненном виде [16, 22], а разновидности инсультов у детей — исходя из собственных наблюдений [7, 8].

Как видно из табл. 1, частота кардиоэмболических инсультов в детской популяции достигает трети всех ишемических инсультов, достаточно высока она и у взрослых. Вместе с тем у детей (особенно подростков, юношей и девушек) показатели метаболического инсульта преобладают над таковыми у взрослых, включая не только его соматическое происхождение (ацетонемическое состояние, патология почек, диабет и др.), но и достаточно часто встречаемый MELAS-синдром. У детей и подростков все же преобладает лакунарный инсульт.

Какие методы инструментального обследования мы применяли, чтобы установить подтип гетерогенного ишемического инсульта?

1. Допплерография магистральных cосудов головного мозга, включая мониторинг (Logidop-4, Kranzbuhler).

2. Дуплексное сканирование магистральных сосудов (Sonoline Elegrа Advanced, Siemens).

3. Спиральная компьютерная томография и СКТ-пер-фузия.

4. МР-ангиография — режимы TOF и FLAIR (Gyroscan Intera, Philips, г. Донецк).

5. Электроэнцефалокартирование:

5.1. Комплекс DXNT-32 с видеомониторингом;

5.2. Комплекс Neurotravеl-24d-poсket (Италия) — холтер-ЭЭГ (круглосуточная запись ЭЭГ, включая проведение обследования вне медицинского учреждения).

6. Холтеровское мониторирование ЭКГ и АД.

7. ЭКГ, ЭхоКГ (трансторакальная и чреспищеводная).

8. Острофазовые показатели (CРБ, ДФА и др.).

9. Липидограмма (с выделением 5 основных видов липидов и 2 подтипов).

10. Коагулограмма (с обязательным определением МНО).

11. Антифосфолипидные антитела и волчаночный антикоагулянт.

12. Гомоцистеин.

Всем больным проводилось тщательное соматическое обследование с осмотром кардиолога в динамике.

И все же в развитии ишемического гетерогенного инсульта играют роль в большей степени не факторы риска (V. Hacke, 2005), а гемодинамические кризы (гипертонический, гипотонический, аритмический, нейроэндокринный, ангиодистонический, обтурационный, гемореологический) и заболевания, к ним приведшие.

Вместе с тем каждый четвертый ишемический инсульт относится к кардиоэмболическим [28, 32]. Этим определяется потребность в разработке согласованной тактики ведения кардиологами и неврологами больных с цереброваскулярной патологией мозга.

По данным ряда авторов, более 50 % пациентов с нарушением сердечного ритма не знают о существующей у них аритмии и обращаются к врачу лишь в связи с появлением неврологических симптомов [1, 4, 13, 14].

При артериоартериальных эмболических инсультах, по данным ультразвукового сканирования экстракраниальных отделов магистральных артерий головного мозга, чаще всего выявляется наличие морфологически нестабильной атеросклеротической бляшки. К церебральным ишемическим нарушениям (как острым, так и хроническим) приводят даже мелкие нестабильные атеросклеротические бляшки, часто не вызывающие значимых гемодинамических изменений.

Микроэмболии из аорты или прецеребральных артерий могут состоять из кальцифицированных частиц, кристаллов холестерина, кусочков атероматозных бляшек, белых фибрин-тромбоцитарных тромбов или красных фибринзависимых, богатых эритроцитами сгустков [25, 30, 36].
Доминирующую роль при возникновении артериоартериальных инсультов играет эмболический механизм, поскольку даже мелкие нестабильные атеросклеротические бляшки, не вызывающие значимых гемодинамических изменений, являются источником микроэмбол, постоянно «бомбардирующих» интрацеребральные сосуды, что и приводит к церебральным ишемическим нарушениям, как острым, так и хроническим [24].

Появились данные, говорящие о том, что длительная массивная микроэмболизация обладает кумулятивным эффектом с развитием диффузной (атеросклеротической) ангиоэнцефалопатии и сосудистой деменции [22].

Новым подходом к автоматической дифференцировке микроэмболических и артефактных сигналов является метод допплерографической детекции церебральных эмболов. С помощью специального датчика обеспечивается локация одной церебральной артерии на нескольких глубинах [21, 22].

И все же для лиц молодого и среднего возраста наиболее актуальным является ежегодно возрастающий по частоте кардиоэмболический инсульт (КЭИ).

Критерии КЭИ

1. В анамнезе — признаки неоднократного предшествующего очагового лакунарного инсульта (т.е. очаговые мерцающие симптомы — потеря речи, слепота на один глаз, приступы головокружения, онемение руки и лица и т.д.). На МРТ возможно проследить динамику процесса «во времени и пространстве», т.е. одни немые очаги сменяются другими.

2. Внезапное появление неврологических симптомов, чаще после физической нагрузки у больных с кардиальной патологией [12, 13].

3. Расстройства сознания, судороги, головная боль, тошнота и рвота в дебюте; преимущественное поражение бассейна задних ветвей левой средней мозговой артерии с развитием смешанной (преимущественно сенсорной) афазии, правостороннего гемипареза (или гемиплегии), правосторонней гемигипестезии (или гемианестезии), иногда — правосторонней гемианопсии.

4. Чаще — инфаркт корково-подкорковой локализации [33].

5. У 95 % больных с патологией сердца инсульт возникает внезапно при отсутствии манифестной патологии прецеребральных магистральных сосудов (в 85 % случаев).

6. По данным ЭКГ — наличие мерцательной аритмии или другие нарушения ритма сердца [35].

7. По данным эхокардиографии — наличие подклапанных тромбов и потенциальных кардиальных источников эмболии [36].

8. На КТ возможно выявление от 25 до 35 % случаев геморрагического пропитывания зоны инфаркта.

И все же реализующим феноменом кардиогенного инсульта является эмболия, а ее предположительные источники должны быть идентифицированы инструментально, что и представлено ниже.

Источники кардиогенной эмболии (камеры сердца, клапанный аппарат, парадоксальная эмболия) [11, 14, 20]:

1. Клапаны сердца:

— ревматический митральный стеноз*;
— искусственные клапаны*;
— аортальный стеноз;
— кальциноз кольца митрального клапана;
— инфекционный эндокардит (особенно у наркоманов)*;
— небактериальный (марантический эндокардит)*;
— воспалительные поражения клапанов при системной красной волчанке;
— эндокардит Либмана — Сакса;
— антифосфолипидный синдром;
— миксоматозная вальвулопатия с пролапсом митрального клапана*;
— сифилис.

2. Левый желудочек:

— острый инфаркт миокарда*;
— сегменты акинезии миокарда*;
— аневризмы левого желудочка*;
— неишемические кардиомиопатии*;
— ревматический миокардит;
— саркоидоз;
— эхинококковые кисты.

3. Парадоксальная эмболия:

— дефект межпередсердной перегородки*;
— открытое овальное окно (ООО)*;
— дефект межжелудочковой перегородки*.

4. Осложнения хирургических вмешательств на сердце:

— катетеризация сердца;
— операции на клапанах*;
— ангиопластика.

Сегодня особенно актуальной становится роль ООО в развитии тромбоэмболических инсультов, особенно у лиц молодого возраста и детей [9, 23, 29, 34].

По данным различных авторов, в развитии криптогенного инсульта важную роль играет не само ООО (от 10 до 18 %), а непосредственные причины, «срывающие» преморбидную компенсацию. необходимо идентифицировать размер диаметра ООО, наличие регургитации, необратимой турбулентности, прием пациентками гормональных противозачаточных средств (влияющих на свертываемость крови), высокий уровень гомоцистеина (способствующий стагнации крови и гиперкоагуляции), заболевания легких и бронхов. Важно выяснить непосредственные причины, приведшие к кардиоэмболии (ныряние, полет в самолете, интенсивный кашель, быстрый подъем на лифте и др.).

Вместе с тем парадоксальность ситуации для клинициста всегда затруднительна: с одной стороны, все подтипы кардиоэмболического инсульта чаще всего имеют внезапное начало, но почва для их «подготовки» возникает задолго до катастрофических последствий, а вот реализация происходит внезапно, но чаще всего после физической нагрузки, стресса или в предутренние часы. Вот почему субклинически протекающая патология сердца должна быть диагностирована на этапе профилактических скринингов.

Потенциальные источники кардиогенной эмболии, которые выявляются на ЭхоКГ [5, 6, 26, 33, 34]:

1. Трансторакальная:

— тромбы в полости левого желудочка;
— сегменты гипо- и акинезии миокарда;
— митральный стеноз;
— недостаточность митрального клапана;
— кальциноз кольца митрального клапана;
— аортальный стеноз;
— вегетация на аортальном клапане;
— пролапс митрального клапана.

2. Чреспищеводная:

— тромбы в полости левого предсердия;
— тромбы в ушке левого предсердия;
— вегетация на митральном клапане;
— аневризмы межпредсердной перегородки;
— дефект овального отверстия;
— дефект межпредсердной перегородки;
— миксома левого предсердия;
— атеромы дуги аорты.

Кардиальные повреждения порождают еще более гетерогенную группу частиц, в том числе кальций из клапанов и митрального кольца, бактериальные вегетации, марантические небактериальные клапанные вегетации, клетки миксомы, белые и красные тромбы и др.

И все же наиболее частой причиной тромбообразования при мерцательной аритмии считается активация каскадов коагуляции вследствие стагнации крови в левом предсердии с образованием красных тромбов, что и подтверждают наши исследования.

75 больных с КЭИ (46 мужчин, 29 женщин в возрасте от 27 до 70 лет) наблюдались в клинике ангионеврологии ИНВХ НАМН Украины и в нейрососудистом центре г. Мариуполя (куда больные поступили с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК)). У 35 чел. (46,6 %) нами впервые уже в стационаре были выявлены заболевания сердца, ставшие причиной инсульта, а 30 чел. (53,4 %) ранее наблюдались у терапевта, кардиолога, кардиохирурга по поводу различных заболеваний сердца, в основном — ИБС и аритмии.

Именно эти 30 больных неоднократно консультировались у невролога по месту жительства в связи с головными болями, головокружением, преходящей слабостью и онемением конечностей, снижением трудоспособности.

Основным диагнозом, к сожалению, являлась дисциркуляторная энцефалопатия. Почему к сожалению? Потому что неврологи активно искали причину формирующейся сосудистой мозговой недостаточности и не влияли на первичную профилактику инсульта (особенно в назначении варфарина, статинов, антигипоксантов и др.).

Холтеровское мониторирование (ЭКГ и АД) проведено в клинике ангионеврологии ИНВХ НАМН Украины и нейрососудистом центре г. Мариуполя у 45 больных с подозреваемой клиникой кардиоэмболического инсульта, из них:

а) в 1-е сутки инсульта — осуществлено у 5 чел.;
б) в период до 3 суток — у 7 чел. (ПИТ);
в) в период до 7 суток — у 13 чел. (ПИТ);
г) после 7 суток — у 20 чел.

Была выявлена следующая патология сердечного ритма у наблюдаемых больных:

1. Фибрилляция желудочков — 2 чел.
2. Брадиаритмия — 9 чел.
3. Над- и желудочковая экстрасистолия (с частотой более 30 в час) — 9 чел.
4. Над- и желудочковая экстрасистолия (с частотой менее 30 в час) — 10 чел.
5. Транзиторная синоаурикулярная блокада — 2 чел.
6. Синдром удлиненного Q-T — 7 чел.
7. Синдром укороченного P-Q — 6 чел.

Таким образом, из 45 чел. только у 10 (22 %) наджелудочковые и желудочковые экстрасистолии (с частотой менее 30 в час) возможно было отнести к факторам, которые менее вероятно явились источником кардиоэмболии.

ЭхоКГ подтвердила источники тромбоэмболии и эмболии:

1. Тромб в левом предсердии сердца — 5 чел. (обнаружен до случившегося инсульта).
2. Выраженная вегетация митрального клапана — 6 чел.
3. Вегетация аортального клапана — 4 чел.
4. Выраженный кальциноз кольца митрального клапана — 9 чел.
5. Недостаточность митрального и аортального клапана (ревматизм) — 8 чел.
6. Дискинезия стенки левого желудочка сердца — 7 чел.
7. ООО и дефект межжелудочковой перегородки — 4 чел.
8. Дилатационная кардиомиопатия — 1 чел.
9. Пролапс митрального клапана с регургитацией — 4 чел.
10. Искусственный сердечный клапан — 2 чел.

В итоге консультантом-кардиологом у 75 наблюдаемых больных диагностировано 12 основных заболеваний сердца, осложнившихся эмболическим инсультом:

1. Пароксизмальная фибрилляция и трепетание предсердий — 23 чел. (30,8 %).
2. Хроническая фибрилляция и трепетание предсердий с приступами тахиартмии — 16 чел. (22,5 %).
3. Постинфарктная дискинезия миокарда — 7 чел. (9 %).
4. Инфекционный эндокардит (в том числе у ВИЧ-инфицированных) — 6 чел. (8 %).
5. Ревматические пороки митрального и аортального клапанов — 5 чел. (6,6 %).
6. Пролапс митрального клапана с регургитацией и миксоматозными вегетациями — 4 чел. (5,5 %).
7. Выраженный кальциноз митрального клапана — 3 чел. (4 %).
8. Аневризма левого желудочка и межпредсердной перегородки — 3 чел. (4 %).
9. Дефект межжелудочковой перегородки с сохранным овальным отверстием — 4 чел. (4,6 %).
10. Протезированные клапаны сердца — 2 чел. (2,6 %).
11. Дилатационная кардиомиопатия с тахиаритмией — 1 чел. (1,3 %).
12. Осложнения инструментальных манипуляций на сердце — 1 чел. (1,3 %).

Вот почему холтеровское мониторирование (ХМ) у больных (или кардиомониторирование в палате интенсивной терапии в остром периоде ишемического инсульта и после) крайне необходимо и важно.

Однако не всегда ясно, предшествовали ли нарушения ритма сердца ОНМК или они возникли как его следствие? Большинство авторов склоняется к мысли, что если аритмия продолжается или повторяется после острой фазы инсульта, то чаще всего она является проявлением сердечной патологии, а не следствием ОНМК [34, 38].

Диагностическая ценность ХМ особенно высока и при идентификации немых (безболевых) эпизодов ишемии миокарда, транзиторных отклонений сегмента ST от изолинии [39].

Наличие патологии сердца, особенно в условиях нарушения его ритма и возникших НМК, предопределило новое междисциплинарное направление — кардионеврологию, которой и был посвящен I Международный конгресс в декабре 2008 года в Москве, где и был представлен наш доклад.

Вместе с тем параллельно с кардионеврологией сформировалось новое направление — нейрокардиология. По нашему мнению, основа «будущего» патологического процесса «закладывается» еще в период пренатального формирования сердечной иннервации (с внутриутробным и постнатальным «созреванием» центров, ответственных за ритм сердца) [15]. Возникающая впоследствии функционально-органическая патология мозга или декомпенсация преморбидной несостоятельности (перенесенные травмы, физические нагрузки, НМК, кризы, стрессы, интоксикации, инсоляции и др.) могут существенно повлиять на деятельность сердца через нейрогуморальные центры, включая возникновение нейрогенной миодистрофии, инфарктов и срыва сердечного ритма [3, 8, 37, 38].

Существует ряд литературных источников, в которых приводятся доказательства вовлечения правого островка при поражении правого полушария и возникновении пароксизмальной тахиаритмии с неблагоприятным исходом [6, 32, 38].

Не менее важной является сложнейшая автономная регуляция сердца, выполняющая оберегающую и адаптационную функции в его деятельности.

Классическим примером является автономная работа сердца в крайне экстремальных состояниях, в частности при апаллическом синдроме (после инфекционного или травматического грубого поражения головного мозга), т.е. при «вегетативном состоянии», когда отсутствует центральная регуляция сердечной деятельности. А в таких условиях дисфункция миокарда неизбежна.

В свою очередь, именно кардиальная дисфункция в обычной врачебной практике является частым и серьезным осложнением тяжелой патологии мозга, включая инсульт. В частности, изменения на ЭКГ выявляются у 65,9 % больных с острым ишемическим инсультом, при этом депрессия сегмента S-T, желудочковые и предсердные аритмии связывают с ухудшением прогноза и ранней смертностью [31, 35].

Частота патологических изменений ЭКГ у больных острым ИИ различается и в зависимости от стороны локализации инфаркта мозга, что в определенной степени отражает функциональную асимметрию кардиоваскулярной иннервации! Правосторонняя локализация очага оказывает большее влияние на синоатриальный узел и потенцирует симпатические влияния на деятельность сердца [13, 32].

Среди больных с внутримозговым кровоизлиянием изменения ЭКГ в виде удлинения интервала Q-T выявляются у 56 %, депрессия сегмента S-T — у 36 %, инверсия зубца Т — у 24 %, увеличение зубца Р — у 20 %. При этом внезапная смерть и патологические желудочковые ритмы обусловливаются удлинением Q-T [5, 6, 37, 39].

Анализ изменений ЭКГ у больных КЭИ показал, что при первом обследовании при поступлении (на 1–3-е сутки) изменения работы сердца отсутствовали только у 4 (8,5 %) больных. Изменения деятельности сердца заключались прежде всего в развитии тахикардии у 17 % пациентов.

По данным ряда авторов, наиболее часто регистрируются изменения сегмента S-T и зубца Т, называемые нарушениями процессов реполяризации. Изменения сегмента S-T чаще регистрировались в виде депрессии — у 19,1 % больных. Базисным феноменом был отрицательный зубец Т у 40,4 % больных [31, 37].

При оценке в динамике отмечено, что такие изменения, как тахикардия, экстрасистолия, удлинение интервала S-T, имели тенденцию к регрессированию. Частота изменений со стороны сегмента S-T и зубца Т не снижалась, а частота депрессии сегмента Q-T увеличилась до 26 % [31, 37].

Левосторонние очаги оказывают влияние на атриовентрикулярный узел и внутрижелудочковую проводимость. При этом очаги в правом полушарии и субтенториальных структурах оказывают более стойкие и продолжительные влияния в виде изменений сегмента Q-T и депрессии зубца Т [11, 34].

Анализ частоты наиболее типичных изменений ЭКГ у больных с латеральной локализацией гематомы в сравнении с медиальной и смешанной гематомой показал, что такие изменения, как удлиненный Q-T и отрицательный зубец Т, статистически значимо чаще наблюдаются у пациентов с медиальной и смешанной гематомой [32].

Органические изменения на ЭКГ при медиальной и смешанной локализации внутримозговой гематомы объясняются тем, что такая локализация способствует сдавливанию III желудочка, на дне которого находится гипоталамическая область и центры вегетативной регуляции [8].

Зависимость изменений на ЭКГ и их динамики от размеров и локализации ишемического инфаркта мозга (или гематомы) связана с развитием нарушений именно центральной нейрогенной кардиоваскулярной регуляции [6].

По мнению ряда исследователей, все же больше случаев внезапной смерти регистрируется у больных с каротидным стенозом и левополушарным инфарктом мозга [35, 36, 38].

Выявленные изменения ЭКГ, которые более значимы при геморрагическом инсульте и субарахноидальном кровоизлиянии, сопровождаются повышением маркера некроза миокарда тропонина I. Нарастание содержания тропонина I зависит от тяжести инсульта [30, 35]. Это говорит о том, что при тяжелом инсульте развивается существенное повреждение миокарда, которое объясняется, с одной стороны, утратой центральных механизмов воздействия на трофику мышцы сердца, с другой — автономной гипоксией миокарда [12, 14, 21, 24, 28]. Этим возможно объяснить и возникающую «двойную» дисфункцию миокарда. Вот почему курация больных с острым инсультом требует селективных терапевтических мероприятий по защите миокарда для предотвращения вторичных кардиальных осложнений. Сочетанное же применение холтер-ЭКГ и холтер-ЭЭГ существенно помогает в дифференциальной диагностике кардиоцеребральных или цереброкардиальных кризов (еще до возникновения сосудистых катастроф), что также диктует необходимость наблюдения кардиолога и невролога.

Не менее важной проблемой, конкретно относящейся к нейрокардионеврологии, является время суток, когда происходит инсульт. Наиболее актуальным и узким местом в ангионеврологии является именно проблема «инсультов пробуждения» [22].

И здесь существует четкая взаимосвязь произошедших предутренних катастроф с внутренними биологическими часами, зависящими от функционирования супрахиазмальных ядер и от функционального состояния эпифиза, секретирующего «гормон темноты» — мелатонин [2].

Уровень мелатонина в крови человека подвержен значительным колебаниям, обусловленным действием многих факторов (пол, возраст, свет, темнота, время года, температура окружающей среды, воздействия электромагнитных полей и состояния иммунной системы) [10]. Для мелатонина характерен циркулярный ритм колебаний уровня в крови, максимальное значение его регистрируется к середине ночи, а минимальное — в предутренние и утренние часы.

Мелатонин участвует в регуляции сердечно-сосудистой системы [18]. В эндотелии сосудов, сердца, периферических тканях имеются рецепторы к нему. Взаимодействие мелатонина происходит в присутствии цАМФ, фосфолипазы С и суанилинциклазы [31]. Прослежена четкая взаимосвязь между временем развития инфаркта сердца и ОНМК у людей в ранние утренние часы, когда уровень продукции мелатонина крайне низок. Выявлено, что максимальная агрегация тромбоцитов наблюдается в утренние часы и совпадает с минимальным уровнем мелатонина. Следующим механизмом, ингибирующим агрегацию тромбоцитов, является подавление мелатонина, выделение серотонина тромбоцитами, которые, в свою очередь, оказывают вазоконстрикторное действие. В связи с данной концепцией и исходя из наших предыдущих работ [10] больным с цереброкардиальной патологией и нарушением сна (особенно с предутренними пробуждениями) мы рекомендовали прием препарата вита-мелатонин — 3 (6) мг за 20–30 мин до сна (в период засыпания не пользоваться светом). Курс лечения — 1–2 мес. с последующими повторными курсами.

Но не только патология мозга (функциональная или органическая) влияет на деятельность сердца. Прецеребральные структуры (в частности, магистральные сосуды), дистрофические изменения в позвоночнике (особенно в его шейном отделе) достаточно часто влияют на ритм работы и функциональное состояние мышцы сердца [21].

Действительно, наличие выраженного шейного остеохондроза и патологии вертебральных артерий (атеросклероз, гипо- или аплазия, вазальная компрессия), существенно нарушающих кровоток в базилярной и задних мозговых артериях, приводит к ишемии мозга и его отдельных структур (лимбическая система, ядра, регулирующие сердечный ритм, и зоны мозга, влияющие на постуральный тонус), что вторично ухудшает состояние больного, особенно после кардиоэмболического и гемодинамического инсульта [8, 17, 21, 36]. Подобные инсульты имеют отношение и ко времени возникновения инсульта. А ведь эпифиз, секретирующий «гормон сна» (мелатонин), находится в районе задней стенки III желудочка мозга и кровоснабжается из сосудов вертебробазилярной системы. Гипоксия этих участков мозга и ранняя оссификация эпифиза также влияют на дисбаланс сна [10]. Вот почему назначение таких препаратов, как адаптол, магний В6, а также мягких антиконвульсантов (карбамазепин, пантокальцин) благоприятно сказывается на ритмичной деятельности сердца. А сочетанное назначение мелатонина улучшает общеадаптационные возможности.

Таким образом, патология 3 значимых структур организма (сердце, прецеребральные сосуды и мозг) является неотъемлемой частью и сущностью кардионеврологии и нейрокардиологии.

Как известно, при атеротромботических и тромботических инсультах (которые составляют большинство из числа гетерогенных ишемических инсультов) показан тромболизис с применением актилизе (урокиназа, прокиназа). Европейский совет при ESO считает, что до 10 % всех видов ишемического инсульта необходимо лечить при помощи тромболизиса.

Но при КЭИ применение прямых антикоагулянтов должно быть осторожным!

Традиционным считалось назначение прямых антикоагулянтов (стандартный гепарин, низкомолекулярный гепарин) при КЭИ.

По результатам исследования В1В2 market, QTR MS Q4/03, IMS Worldwide (2003) было показано, что наиболее часто используемым антикоагулянтом в европейских странах является клексан (72 % случаев). По данным F. Collignon и соавт. (2005), клексан обладает в 1,48 раза большей анти-Ха-активностью, чем надропарин, и в 2,28 раза большей, чем дальтепарин, что свидетельствует о более выраженном антикоагулянтном действии данного препарата. В исследованиях установлено, что клексан (эноксапарин, фраксипарин, фрагмин) имеет больший период полувыведения (4,1 ч) по сравнению с дальтепарином (2,0 ч) и надропарином (3,4 ч) и обладает самой высокой продолжительностью анти-Ха-активности после однократного введения (24 ч) по сравнению с дальтепарином (17 ч) и надропарином (18 ч).

Длительный период полувыведения и высокий уровень анти-Ха-активности позволяет быть уверенными в продолжительности клинического эффекта клексана после однократного введения.

К сожалению, у 12 % наблюдаемых нами больных ишемический КЭИ трансформировался в геморрагический, отчетливо видимый при СКТ-перфузии (по литературным данным, от 15 до 35 %). Исследование проведено совместно с проф. Е.А. Савченко — руководителем МРТ-КТ отдела ИНВХ НАМН Украины им. В.К. Гусака (рис. 2, 3).

Геморрагической трансформации инсульта есть объяснения:

1. Параллельно с нарастающими обтурационными событиями развиваются гиперкоагуляционные сдвиги, но не в звене протромбина и рекальцификации сгустка, а в тромбоцитарной и эритроцитарной функциях, что может приводить к геморрагической трансформации инсульта [11, 13, 22, 24].

2. Трансформация ИИ в геморрагическое пропитывание (кстати, именовавшееся нашими великими неврологами в прошлом церебральной гиперемией) связывалось с запоздалым назначением антикоагулянтов (фраксипарин, фрагмин или клексан), т.е. эти препараты были назначены в «продленное» терапевтическое окно (т.е. после 4 часов с момента возникновения инсульта) [9]. По данным Н. Вальгрена (2009), проведенный классический тромболизис актилизе в промежутке 3,5–4,5 часа увеличил геморрагию на 20 %. Это позволило автору утверждать, что внутримозговое кровоизлияние носило ятрогенный характер [25, 35, 38].

3. Чаще всего структура тромба формируется из фибрин-эритроцитарной массы или тромботической агрегации, доза и время введения прямого антикоагулянта крайне важны [12, 26, 28, 29].

4. Эмбол — это чаще всего обрывки клеточных вегетаций, кальцинатов, миксоматозных элементов, прорывов трабекул, клапанов, септических эмболов при эндокардите. На этот эмбол антикоагулянты оказывают малое воздействие, а их действие сосредоточено преимущественно на ишемизированнной пенумбре [25].

Терапия КЭИ

Терапия КЭИ строится на основе не только образовавшегося неврологического дефицита, но и клинических и инструментальных данных, подтверждающих наличие патологии сердца, магистральных сосудов и идентификации источника эмболии или тромба.

Наш опыт показал, что кардиоэмболический инсульт (обусловленный нарушением ритма сердца) имеет существенные отличия в лечении:

1. Поддержание сердечной гемодинамики.
2. Циторопротекция (мы специально употребляем этот термин и согласны с С.А. Румянцевой с соавт. [19] в том, что в лечении инсульта важна не только нейропротекция, но и, в более широком понимании, цитопротекция, поскольку страдают митохондрии клеток многих органов).
3. Борьба с отеком мозга.
4. Антитромбоцитарная и непрямая антикоагулянтная терапия.
5. Возможность купирования нарушений сердечного ритма.

Наиболее простым и эффективным в первые 7 дней острого периода кардиоэмболического инсульта является назначение ацетилсалициловой кислоты до 300 мг/сут, или ацелизина 1 мл в/м 1 р/сут, или плавикса (клопидогрель, дипиридамол) до 150 мг/сут. В последующем поддерживающая доза аспирина должна составлять 1–2 мг/кг, а плавикса — 75 мг (кардиомагнил, агренокс).

Только при идентифицированном происхождении тромба (ЭхоКГ — трансторакальный датчик) — клексан (фраксипарин) в течение 3–5 суток с переходом на варфарин!

Проанализировав литературные данные и собственные наблюдения, мы пришли к выводу о необходимости интегрированного лечения больных с патологией сердца и мозга, мозга и сердца.

По нашим многочисленным наблюдениям, цитопротекция в сочетании с кардио- и гепатопротекцией (с помощью одного препарата — тиотриазолина) дает высокий терапевтический эффект. Тиотриазолин назначается в течение 5–7 дней по 2,0 мл в/м 2,5% — через каждые 8 часов или в/в 2,5% — 4,0 мл + 150 мл физраствора (20 кап/мин) — 2 раза в сутки. После 7 дней — в/м 2,0 мл № 10 ежедневно, в последующем возможен прием тиотриазолина в виде таблеток 100 мг  3 раза — 20 дней.

Мы глубоко убеждены, что именно кардиопротекция наиболее существенна в терапии кардиогенных инсультов. Мы также имеем опыт назначения других препаратов в остром периоде КЭИ (обусловленного нарушением ритма сердца) при относительно стабильном артериальном давлении — неотон 1000–2000 мг в/в до 5–7 дней в сочетании с приемом бенфотиамина (мильгамма) 1 табл. 2 р/сут. Бенфотиамин как кофермент витамина В1 существенно снижает проявления экстрасистолической аритмии [7, 8].

При наличии угрожающей аритмии — амиодарон 5–7 мг/кг в/в в течение часа или новокаинамид 1,0 г 30–50 мг/мин. При возникновении пароксизма мерцательной аритмии (включая трепетания предсердий) рекомендуется в/в введение кордарона 750 мг на 200 мл физраствора в сочетании с приемом эгилока 25–50 мг/сут до купирования пароксизма. При отсутствии эффекта возможно назначение в/в беталока под контролем кардиомонитора с последующим назначением клексана или фрагмина. После снятия приступа рекомендуются: эгилок 25 мг 3 раза в сутки, дигоксин 1/2 табл. вечером + варфарин 25 мг/сут под контролем МНО.

Больным с хронической фибрилляцией или трепетанием предсердий показано назначение сибазона в целях антипароксизмального и антистрессорного эффекта. При снижении метаболизма мозга и АД в условиях гипоксии показано в/в введение цитофлавина, состоящего из рибоксина, янтарной кислоты, никотинамида, рибофлавина, — 10,0 мл на 250,0 мл физраствора.

Метаанализ 6 рандомизированных исследований, 5 из которых (AFASAK, BAATAF, SPAF, CAFA, SPINAF) были посвящены первичной и 1 — вторичной (EAFT) профилактике, показали, что непрямой антикоагулянт варфарин более эффективен, нежели аспирин, и снижает риск инсульта у больных с фибрилляцией предсердий на 62 % в сравнении с плацебо, что и представлено в табл. 2.

Назначение дабигатрана (новое поколение варфарина), возможно, скоро станет дополнением в профилактике инсульта у больных с фибрилляцией предсердий. И этот вопрос обсуждался на одной из сессий международного неврологического конгресса (май 2010, Барселона, Испания).

И все же с учетом определенных ограничений прямой антикоагулянтной терапии при проведении лечения КЭИ использование цитопротекторных препаратов является важнейшим направлением.

Назначение препаратов нейропротекторного и нейротрофического действия (цераксон, кортексин, тиоцетам), нейромодуляторов (глицин, семакс), корректоров энергетического метаболизма (актовегин, неотон, тиотриазолин) продолжает быть целесообразным.

Наиболее эффективным профилактическим средством при ИБС и стенокардии и наличии ПНМК является назначение антиангинального препарата кораксан 5 (7,5 мг) 2 раза в сутки и нейропротекторного препарата цераксон 3,0–5,0 мл 2 раза в сутки, а также препаратов, воздействующих на эндотелий сосудов в условиях развивающегося дисбаланса глюкозаминогликанов. Показано курсовое назначение препарата вессел дуэ, влияющего на эндотелий сосудов и обладающего мягким антикоагулянтным действием.

Как в первичной, так и во вторичной профилактике КЭИ применяется курсовое назначение статинов как холестеринолитиков (также влияющих на воспалительный процесс в стенке сосудов путем снижения уровня СРБ). По данным наших исследователей, наиболее неблагоприятными для прогрессирования атеросклероза являются высокие уровни липопротеидов низкой плотности (особенно подтип 2б). Прием липримара (10–20 мг) на ночь до 3 месяцев с последующими курсами под контролем холестеринограммы оказался патогенетически обоснованным. При наличии артериальной гипертензии и атеросклероза более эффективным сегодня является назначение кадуэта, состоящего из 10 мг аторвастатина и 5 мг амплодипина.

Перспективным как в первичной, так и во вторичной профилактике церебро- и кардиоваскулярной патологии является применение препарата статези, содержащего 10 мг аторваститина и 10 мг эзетимиба. Именно эзетимиб замедляет всасывание из тонкого кишечника холестерина (особенно ЛНП) и фитостеролов, что приводит к блокированию интестинального транспорта холестерина (NPCILI). Статези сертифицирован и в Украине [27].

Снижению количества кардиоэмболических осложнений бактериального эндокардита способствует этиотропная антибактериальная терапия (цефтриаксон).Септические эндокардиты достаточно часто встречаются у ВИЧ-инфицированных больных.

Для предупреждения инсультов при дефекте овального окна существует соответствующая тактика. Как известно, после 18-летнего возраста до 5 % ООО «переходит» к взрослым (к сожалению, длительно протекает бессимптомно, нередко обнаруживается только функциональный шум). Физическая нагрузка, прием девушками гормональных контрацептивов, декомпенсация врожденных гемофилий, рецидивирующие тромбофлебиты нижних конечностей, высокий уровень гомоцистеина, обструктивные трахеобронхиты и др. являются факторами риска, которые могут привести к КЭИ.

Сегодня КЭИ, не связанный с ООО, — не раритет, а достаточно часто встречаемая патология у лиц молодого возраста (14,8 %). И это одна из актуальнейших проблем в ангионеврологии (и ее составляющей части кардионеврологии), поскольку она вплотную соприкасается с проблемой не только инсультов, но и тяжело протекающих (затяжных) приступов мигрени.

Для предупреждения вторичного инсульта, возникшего в связи с ООО, существует хирургическая тактика — его закрытие. Но операция проводится тем больным, у которых выявили существенные факторы риска: рецидивирующие тромбофлебиты нижних конечностей, сочетание ООО с аневризмой межжелудочковой перегородки, обструктивным трахеобронхитом (во время кашля имитирующим пробу Вальсальвы). Закрытие ООО также показано больным, у которых мигрень протекает затяжными суточными и частыми тяжелыми кризами, с мозговыми проявлениями, тошнотой, рвотой.

Таким образом, сегодня не вызывает сомнения, что родившееся в недрах классической неврологии новое междисциплинарное направление (кардионеврология и нейрокардиология) объясняет ряд разновидностей гетерогенного ишемического инсульта и диктует необходимость пересмотра традиционных взглядов на первичную и вторичную профилактику ОНМК.

Автор приносит глубокую благодарность за оказанную помощь в выполнении данного исследования своим ученикам и коллегам: зав. отделением ангионеврологии ИНВХ им. В.К. Гусака НАМН Украины доц. В.А. Симоняну, ординаторам — врачам высшей категории И.Э. Мурадян, Д.Ш. Дюбе, к.м.н. М.Ф. Ивановой, к.м.н. А.В. Сергиенко; зав. нейрососудистым отделением ГБ № 5 г. Мариуполя Г.В. Фадеевой, руководителю центра тромболизиса при этом отделении Е.В. Шепотиннику; доц. кардиологу Л.И. Кардашевской; зав. кабинетом функциональной диагностики и ЭКГ ОДКБ Л.Ф. Евтушенко, д.м.н., проф. радиологу Е.А. Савченко, руководителю проблемной лаборатории «Новая диагностика» д.м.н., проф. А.М. Гнилорыбову.