Международный неврологический журнал 6 (36) 2010

Цереброваскулярні захворювання (ЦВЗ) в Україні залишаються актуальною проблемою внаслідок поширеності, тяжкості ускладнень, «економічного тягаря» цієї патології [1–2]. Церебральний атеросклероз (ЦА) при ЦВЗ є переважаючою патологією, при цьому фактори прогресування ЦВЗ та ризику розвитку ішемічних гострих порушень мозкового кровообігу (ГПМК) при супутній соматичній патології модифікуються особливостями цих нозологій. При поєднанні ЦА та захворювань травного тракту (ТТ), особливо при порушеннях ферментації, що найчастіше зустрічається при панкреатитах [3–5], значення впливу таких обмінних дисфункцій, факторів модифікації та можливого ризику ГПМК не є повністю вирішеним питанням та становить частину проблеми церебральних ішемічних порушень [3]. Тому актуальною є оцінка взаємного впливу хронічних холецистопанкреатитів (ХХЦП) при ЦА, особливо при станах клінічного погіршення.

Мета роботи — оцінка ролі хронічних холецистопанкреатитів як фактора модифікації церебральних кризових подій у пацієнтів з церебральним атеросклерозом.

Матеріали та методи

Дослідження, проведене у групі пацієнтів, госпіталізованих у відділення гострих порушень мозкового кровообігу міської лікарні швидкої медичної допомоги, включало клініко-нейрофізіологічне дослідження та аналіз історій хвороб (включаючи амбулаторні картки) 347 пацієнтів, які перенесли ГПМК у вигляді ішемічних інсультів та транзиторних ішемічних атак. Вік пацієнтів становив від 47 до 75 років. Контрольна група складалась із 43 пацієнтів порівнянного віку без захворювань травного тракту. Статистичне порівняння також проведене з групою пацієнтів з ЦА.

Використання методів електроенцефалографії (ЕЕГ), викликаної активності головного мозку в даному дослідженні обгрунтоване необхідністю оцінки нейронального стану порівняно з клінічними проявами. Застосована апаратура O.T.E. Biomedica при дослідженні коротколатентних слухових потенціалів мозкового стовбура (СВПМС). Довголатентні зорові викликані потенціали (ЗВП) та ЕЕГ реєструвались та оброблялись спеціалізованим комплексом виробництва Medic-XAI. Параметри реєстрації при ЗВП та СВПМС обрано стандартні [6], методи обробки загальноприйняті [6, 7]. Використано також метод комп’ютерної імпедансометрії [6], при цьому оцінено параметри еластико-тонічних властивостей судин, показники венозної фази мозкового кровообігу та реактивність при функціональних пробах (повороти голови та ортопроба). Використання методу вітальної бульбарної біомікроскопії (ВБМС) проведено на щілинній лампі ЩЛ-2М зі збільшенням у 20 та 40 разів при освітленні спектром денного світла та застосуванням світлофільтрів за потреби. Реєстрація зображень судин проводилась методами цифрової зйомки з використанням відеокамери роздільної здатності 1600 × 1200 та подальшою комп’ютерною обробкою. Обчислено коефіцієнти звивистості судин (відношення довжини у проведеній кривій від початку до кінця вибраного відрізку до довжини проведеної прямої лінії за ходом тієї ж судини), наявність агрегатів формених часток крові, коефіцієнти артеріоловенулярного співвідношення та інші стандартні показники. Статистична обробка результатів проводилась загальноприйнятими методами дескриптивної статистики та обчислення критеріїв довірчої ймовірності у нерівних за кількістю групах за допомогою пакета обробки даних програми Exсel.

Результати дослідження

Виявлено, що за даними анамнезу та висновками спеціалістів, захворювання шлунково-кишкового тракту мали 204 пацієнти, або 58,7 %.

За шифрами МКХ-10 розподіл діагнозів захворювань травного тракту за частотою становив: шифр К29 (хронічні гастрити) — 94 (27 %), шифр К80-87 (хвороби жовчного міхура, жовчовивідних шляхів та підшлункової залози) — 125 (36 %), інші захворювання становили 10,6 % (36 пацієнтів), частина пацієнтів мали більше ніж один шифр за МКБ-10. При клінічному дослідженні на госпітальному етапі скарги на періодичні болі в животі різноманітної локалізації, епізоди диспепсії, запорів або проносів, погіршення стану від деяких видів їжі висловлювали 297 (85,5 %) пацієнтів, підтверджували пролонгований термін та повторюваний характер даних скарг 254 пацієнти, або 73,2 %, що надає можливість стверджувати про вищий рівень зустрічальності патології даного кола у пацієнтів з ГПМК, ніж діагностовано на догоспітальному етапі. Враховуючи те, що тільки рівень зустрічальності патології травного тракту при ГПМК не дає можливості встановити зв’язок або вплив даної патології на ризики розвитку церебральних ішемічних подій, ми відокремили групу пацієнтів (107 хворих), які повторно звертались до дослідницької лабораторії протягом від 1 до 5 років після першого перенесеного ГПМК при загальному погіршенні стану або розвитку церебральних судинних кризів (49 чоловіків, 58 жінок). Вік цієї групи був у межах від 49 до 74 років. Захворювання ТТ у межах простору шифрів МКХ К80–87 (хвороби жовчного міхура, жовчовивідних шляхів та підшлункової залози) мав 41 пацієнт (38,3 %). 66 хворих раніше не визначались як пацієнти з захворюваннями ТТ. 11 пацієнтів (10,2 %) при повторному зверненні мали клінічні ознаки загострення хронічної патології підшлункової залози. Скарги пацієнтів зі сторони нервової системи при загостренні хронічного холецистопанкреатиту були сконцентровані на появі тяжкого головного болю, переважно без латералізації, у частини пацієнтів (29 або 27 %) мали також характер пульсацій. Відчуття «тяжкості», «тиску» на очні яблука пред’являли 67 (62,6 %) пацієнтів. Поєднання симптомів нудоти, порушення координації, запаморочення виявляли 94 (87,8 %) пацієнти. Епізоди з порушенням свідомості без окреслених епілептиформних пароксизмів розвинулись у 3 (2,8 %) пацієнтів. Розвитку вогнищевої патології, яку можливо було трактувати як повторне ГПМК, зафіксовано не було. Зіставлення характеристик головного болю у пацієнтів, що вірогідно мали загострення ХХЦП, та пацієнтів з ЦА без цих ознак виявило, за нашою оцінкою, відмінності в інтенсивності (що була більшою в пацієнтів із ХП), локалізацію (відчуття тяжкості, поєднаної з періодами пульсації), відсутність суттєвого полегшення болю при прийомі анальгетиків. Частина характеристик головного болю в цих пацієнтів збігалась із характеристиками болю при утрудненні венозного відтоку та лікворно-гіпертензивним компонентом болю. У пацієнтів із хронічними холецистопанкреатитами без суттєвих ознак погіршення стану ТТ, за клінічною оцінкою, головні болі мали меншу вираженість та більшу динамічність на фоні призначення відповідної ангіотропної терапії. Проведення ВБМС виявило наявність як екстрасудинних патологічних змін мікросудин у вигляді облітерації капілярів, порушення нормального артеріоло-венулярного коефіцієнта, утворення мікроаневризм, нерівномірність калібру мікросудин, меандричну звивистість, ампулоподібні розширення, так і інтрасудинних змін (агрегація формених елементів крові, нестійкі стази). Мікрогеморагії та набряк, що означають наявність виражених факторів несприятливого стану мікроциркуляції з декомпенсацією складних систем її регулювання, були виразнішими, за нашою оцінкою, у пацієнтів при ознаках загострення ХХЦП (стан мікроциркуляторного русла у пацієнта з ХХЦП та перенесеним раніше ішемічним інсультом наведено на рис. 1).

Патогенетичні механізми впливу при ХХЦП, а саме підвищений уміст трипсину в крові, спричиняють активацію речовин, що беруть участь у згортанні крові, й активацію вазоактивних речовин, цим обумовлюється підвищена здатність до тромбозів та периферична вазодилатація і циркуляторний колапс [3–5]. Враховуючи дану можливість та несуперечливість описаним результатам ВБМС, нами запропоновано хворим з ознаками загострення ХХЦП (11) як частина комплексного лікування, відповідна дієта, що, за отриманими результатами та відгуками хворих, мало дієву ефективність у 10 (91 %) пацієнтів.

Проведення ЕЕГ та аналіз результатів порівняння двох груп (із загостренням ХХЦП та без нього) за критеріями вираженості загальномозкових порушень (індекси альфа-активності, експресія патологічних і умовно-патологічних ритмів, наявність епілептиформних феноменів, вогнищевих латералізованих симптомів) виявив можливість неоднозначної оцінки отриманих даних унаслідок відсутності загальноприйнятих стандартів трактовки енцефалографії та неможливості виключення суб’єктивного впливу. Враховуючи те, що оцінювались результати пацієнтів у динаміці, деякі з реєстрацій мали віддаленість в 1–2 роки, порівняння попередніх та дійсних даних за загальною комплексною оцінкою можливо було трактувати як помірне або значне погіршення нейродинаміки в цілому у пацієнтів із наявністю загострення ХХЦП. Результати аналізу стовбурової викликаної активності (метод СВПМС) можливо було трактувати більш спрямовано. Так, порівняння одного з важливих показників — амплітуди (мкВ) V компонента ССВП, що відображає сумарну активність або збереженість функції нижніх горбів чотиригорбикового тіла, становило у пацієнтів із ХХЦП 2,94 мкВ, що спостерігалось нами раніше у гострій фазі ІІ порівняно з 3,25 мкВ та p < 0,05 у пацієнтів при погіршенні церебрального стану, але без ознак загострення ХХЦП. Патогенетичне пояснення цьому також можливе з урахуванням впливу ангіотропних ферментів (внаслідок підвищеного вмісту трипсину в крові), що викликає локальні набряки стовбурових структур, гемодинаміка на рівні яких має незначний компенсаторний ресурс.

Характеристики інтрацеребрального кровообігу за даними комп’ютерної імпедансометрії при порівнянні двох груп можливо було оцінити за окремими чисельними показниками, з використанням критерію довірчої ймовірності. Так, за показниками дикротичного індексу (ДКІ), що характеризує фазу венозного відтоку, достовірно гірші показники (p < 0,05) мали пацієнти з загостренням ХХЦП. Оцінка еластико-тонічних якостей (показники часу швидкого та повільного кровонаповнення) не виявила вірогідної різниці у групах, але у 2 пацієнтів з ХХЦП, які раніше проявляли ознаки стійкої артеріальної спастичності, було зареєстровано формальну нормотонію при грубих ознаках венозних порушень гемодинаміки (ДКІ, виражена пресистолічна хвиля та інші) та клінічно тяжких ознаках із резистентними до традиційного лікування цефалгіями.
На підставі отриманих даних ми не можемо стверджувати про наявність модифікуючого зв’язку ХХЦП у всіх випадках ГПМК, але підтверджений вплив, що реєструється як при клінічних спостереженнях, так і при додаткових методах обстеження, у разі загострення ХХЦП може слугувати обгрунтуванням напрямку подальших досліджень із вивченням реакцій судин на зміни гомеостазу при порушеннях ферментної екскреції підшлункової залози у випадках субклінічного латентного перебігу цього захворювання. Відповідно до патогенезу ХХЦП потребує подальшого вивчення також значення дієти при погіршенні церебрального стану та загостренні ХХЦП.

Висновки

Проведено клініко-нейрофізіологічне та анамнестичне дослідження 347 пацієнтів із церебральним атеросклерозом, які перенесли ГПМК, та оцінено додаткові фактори модифікації церебральних судинних кризів у цих пацієнтів.

Встановлено, що 125 (36 %) із них мали захворювання шлунково-кишкового тракту у вигляді хронічних холецистопанкреатитів.

Клінічні характеристики загальномозкових симптомів, включаючи головний біль, при загостренні холецистопанкреатитів мали відмінності у вигляді більш значної вираженості, стійкості до традиційного лікування.

Спостерігалися несприятливі зміни нейрофізіологічних показників при загостренні ХХЦП за комплекс­ною оцінкою, окремі з них (показники амплітуди V компонента стовбурової активності) виявили вірогідні відмінності (p < 0,05) порівняно з пацієнтами з ЦА без загострення ХХЦП.
За даними вітальної бульбарної біомікроскопії та імпедансометрії у пацієнтів із загостренням ХХЦП більш вираженими були екстравазальні феномени, виявлялись ознаки підвищеної агрегації елементів крові та більш виражені утруднення венозного відтоку.

Отримані дані визначають необхідність як патогенетичної корекції лікувального плану у випадках загострення ХХЦП, так і профілактичних заходів у цій групі пацієнтів.