Международный неврологический журнал 6 (36) 2010

Актуальность темы. Подкомитет по стандартам качества (The Quality Standards Subcommittee) систематически излагает клинически значимые практические параметры для оказания помощи практикующим неврологам. Эта статья описывает нейропротективные и альтернативные методы лечения, применяющиеся при ведении пациентов с болезнью Паркинсона. Рекомендации предназначены как неврологам, так и врачам общей практики.

Введение

Болезнь Паркинсона — нейродегенеративное заболевание, характеризующееся классическими симптомами: брадикинезией, ригидностью и тремором покоя. Несмотря на то что симптоматическая терапия может быть эффективна на протяжении многих лет, это заболевание медленно прогрессирует и в конечном итоге приводит к значительной инвалидизации. Стратегии, направленные на приостановку начала болезни Паркинсона или замедление ее прогрессирования, являются важными составляющими всеобъемлющей терапии.

Несмотря на то что основные моменты терапии уже были описаны в предыдущих Практических параметрах [1], множество нестандартных фармакологических и нефармакологических терапевтических методик в настоящее время используются больными и их родственниками. Одно из исследований обнаружило, что 63 % пациентов с болезнью Паркинсона принимают пищевые добавки, но менее 50 % сообщают об этом своим лечащим врачам [2]; только 4 % больных были осведомлены о возможном взаимодействии лекарств и пищевых добавок [3]. Дополнительные нефармакологические методы лечения, такие как акупунктура, пищевые добавки, натуропатическое лечение, физиотерапия, трудотерапия и логопедическое лечение, также широко используются [4]. Данные Практические параметры адресованы как неврологам, так и врачам других специальностей, работающим с пациентами с болезнью Паркинсона.

Клинические вопросы. Данный Практический параметр посвящен двум клинически значимым вопросам, касающимся ведения больных с болезнью Паркинсона.

1. Существуют ли терапевтические методы, замедляющие прогрессирование болезни Паркинсона?

2. Существуют ли нестандартные фармакологические или нефармакологические терапевтические методы, способные улучшать двигательные функции при болезни Паркинсона?

Описание аналитического процесса

Подкомитет по стандартам качества Американской академии неврологии поручил проведение исследования пяти специалистам по болезням экстрапирамидной системы и одному неврологу, занимающемуся методологической экспертизой. В литературном обзоре были изучены такие крупные базы данных, как MEDLINE (с 1966 г. по январь 2005 г.), EMBASE, CINHAL, Cochrane Database of Systematic Reviews за 1997–2002 гг. Были использованы только англоязычные статьи. Большинство статей были рецензированы всеми членами подкомитета. Если член подкомитета был автором одной из статей, то по крайней мере два других члена подкомитета рецензировали эту статью. В случае разногласий консенсус достигался путем дискуссии всех членов подкомитета. Сила практических рекомендаций была непосредственно взаимосвязана с уровнем доказательства (см. приложение к предыдущему Практическому параметру). Авторы не получали плату за проведенное исследование.

Вопрос 1

— Ключевые слова: болезнь Паркинсона, прогрессирование болезни, антипаркинсонические средства, ингибиторы моноаминоксидазы, леводопа, амантадин, агонисты допамина, аскорбиновая кислота, витамин Е, коэнзим Q.

— Было найдено 112 статей.

— Критерии включения: исследования степени прогрессирования болезни у пациентов с начальной стадией болезни Паркинсона с использованием потенциальных нейропротективных веществ. Статьи, описывающие только симптоматический эффект, были исключены. Было необходимо по крайней мере 6-месячное наблюдение. Статьи с обсуждением селегилина были рецензированы в предыдущем Практическом параметре [1].

— Найденные категории: амантадин, коэнзим Q10, леводопа, прамипексол (с визуализацией и без нее), разагилин, ропинирол (с визуализацией), таламотомия, витамин С, витамин Е.

— Результаты: из 112 найденных статей 75 были исключены из-за того, что не относились к теме проводимого исследования или были обзорными статьями. Тридцать семь статей были рецензированы; из них 11 соответствовали критериям включения.

Вопрос 2

— Ключевые слова: болезнь Паркинсона, реабилитация, альтернативная терапия, фитотерапия, витамины, пищевые добавки, гомеопатия, холистическое здоровье, акупунктура, мануальная терапия, физиотерапия, логопедия, тай-ши.

— Было найдено 167 статей.

— Критерии включения: по крайней мере 10 больных, включенных в исследование, которые получали лечение по крайней мере в течение одной недели.

— Найденные категории: натуропатическая терапия, физиотерапия, логопедия, витаминотерапия (фолиевая кислота, пиридоксин, аскорбиновая кислота, витамин Е, витамин D, витамин К2), мануальная терапия, акупунктура, техника Александера, музыкотерапия, остеопатические манипуляции.

— Результаты: из 167 найденных статей 51 была исключена из-за того, что не относилась к теме проводимого исследования или была обзорной. Оставшиеся 116 статей были рецензированы, из них 22 соответствовали критериям включения.

Анализ полученных результатов

Вопрос 1. Существуют ли терапевтические методы, замедляющие прогрессирование болезни Паркинсона?

Замедление прогрессирования болезни Паркинсона является важнейшим вопросом для врачей и больных, а также главной задачей для исследований. Нейропротекция будет задерживать прогрессирование двигательных расстройств и сохранять качество жизни. Однако существует значительная проблема в определении и измерении нейропротективного эффекта. Идеальным методом для демонстрации нейропротективного эффекта могло бы быть установление степени замедления утраты нейронов. В настоящее время измерение степени утраты нейронов может быть только посмертным, и даже тогда это измерение — сложная задача. Непосредственная визуализация в течение жизни больного была бы оптимальным методом, но она невозможна в настоящее время. Предполагается, что возможно применение заместительных маркеров, позволяющих производить подсчет нигростриальных нейронов [5].

Потенциальные клинические заместительные маркеры включают: оценку двигательного прогрессирования болезни, общую инвалидизацию, измерение качества жизни и времени задержки определенных событий, таких как начало симптоматической терапии, начало двигательных флюктуаций, смерть больного. Тем не менее так как ни один из этих маркеров не был подтвержден, необходима осторожность в интерпретации исследований [6]. К тому же клинические заместительные маркеры могут быть искажены влиянием симптоматической терапии.

Нейровизуализация предоставляет различные заместительные маркеры. Она может быть использована для оценки целостности пресинаптических допамин­ергических нейронов путем оценки локализации транспортеров допамина, активности декарбоксилазы и локализации везикулярного транспорта моноаминов 2-го типа [6]. Используются несколько типов нейровизуализационных маркеров, включая 18F flurodopa ПЭТ, которая главным образом измеряет активность декарбоксилазы, и β-CIT, который измеряет транспорт допамина. Эти методы базируются на предположении, что существует постоянная взаимосвязь между активностью декарбоксилазы и/или активностью транспортеров допамина и количеством нигростриальных нейронов. Однако эта взаимосвязь может быть нарушена терапевтической интервенцией. Было показано, что нейровизуализационные заместительные единицы измерения могут быть искажены под воздействием фармакологической интервенции независимо от изменений допаминергических нейронов [7]. Поэтому визуализация может ошибочно отображать количество допаминергических нейронов. Таким образом, текущие доказательства не поддерживают использование визуализации в качестве решающего звена клинических исследований [6].

Другим важным фактором является продолжительность исследования. Так как болезнь прогрессирует медленно, изучение возможного нейропротективного эффекта и его устойчивости требует длительного наблюдения в течение многих лет.

Одиннадцать работ по этому вопросу соответствовали критериям включения в исследование: семь из них соответствовали классу I, одна — классу II, три — классу IV.

Витамин Е. Было найдено две статьи. В первой работе, проводившейся как нерандомизированное и неслепое исследование, без независимой оценки указывалось на замедление прогрессирования болезни Паркинсона на ранней стадии у больных, получавших витамин Е (3200 МЕ/день) совместно с витамином С (3000 мг/день) (класс IV) [8]. Вторая работа была рандомизированным слепым исследованием, которое рассматривало время инициации терапии леводопой как заместительный маркер нейропротекции (класс I) [9]. В общей сложности 800 больных рандомизированно получали витамин Е в дозировке 2000 МЕ ежедневно или плацебо (с селегилином или без него) и наблюдались в течение 14 ± 6 месяцев. Решающим звеном было наступление инвалидизации, требующее применения терапии леводопой. Результаты показали, что нет никаких различий во времени необходимости начала терапии леводопой между группой больных, получавших токоферол, и группой больных, получавших плацебо (коэффициент риска 0,91, 95% CI (доверительный интервал) 0,74–1,12).

Рилюзол. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое шестимесячное исследование, соответствующее классу I, оценивало изменения по унифицированной рейтинговой шкале болезни Паркинсона (UPDRS) при применении 50 мг рилюзола два раза в день по сравнению с плацебо [10]. Не было найдено никаких существенных различий. Однако в этом исследовании участвовало недостаточное количество больных, чтобы исключить ограниченный нейропротективный эффект рилюзола.

Коэнзим Q10. Рандомизированное слепое исследование, соответствующее классу I, изучало влияние коэнзима Q10 в суточной дозировке 300/600/1200 мг у 80 больных в течение 16 месяцев или до тех пор, пока наступившая инвалидизация требовала применения леводопы [11]. Первичная переменная по сумме баллов шкалы UPDRS изменилась. У больных, получавших лечение коэнзимом Q10, наблюдалась меньшая инвалидизация, что подтверждалось изменениями UPDRS по сравнению с исходным уровнем (8 баллов в контрольной группе и 6,4 балла в группе больных, получавших 1200 мг коэнзима Q10, p = 0,09). Несмотря на то что результаты не попали в предел статистической достоверности, они соответствовали критериям позитивной тенденции. Задачей исследования являлось определение безопасности и переносимости коэнзима Q10 в дозировке от 300 до 1200 мг, в исследовании было недостаточное количество больных для определения нейропротективного эффекта.

Леводопа vs плацебо. Двойное слепое контролируемое рандомизированное исследование, соответствующее классу I, изучало воздействие леводопы в дозировках 150, 300 и 600 мг/день или плацебо у 361 больного болезнью Паркинсона [12]. Первичными результатами были изменения по шкале UPDRS по сравнению с исходным уровнем через 40 недель лечения и 2 недели после отмены препарата. В дополнение было проведено SPECT β-CIT в начале исследования и на сороковой неделе у 116 больных. Больные, получавшие леводопу, имели лучшие баллы по шкале UPDRS, чем больные, получавшие плацебо, причем наибольшее улучшение наблюдалось в группе больных, получавших 600 мг/день леводопы. Изменения по шкале UPDRS у больных, принимавших плацебо, составляли 7,8 (SD (стандартное отклонение) ± 9), принимавших 150 мг леводопы — 1,9 (SD ± 6), 300 мг леводопы — 1,9 (SD ± 6,9) и 600 мг леводопы — 1,4 (SD ± 7,7). Эти результаты показывают, что в группе больных, получавших более высокие дозировки леводопы, наблюдалось существенное функциональное улучшение по сравнению с исходным уровнем, даже через 2 недели после отмены терапии леводопой. Тем не менее двухнедельный период после отмены терапии леводопой возможно был недостаточным для исключения стойкого симптоматического эффекта. У больных, получавших наибольшие дозировки леводопы, развивалась более выраженная дискинезия, но неясно, было ли это эффектом дозировки препарата или результатом прогрессирования болезни. Результаты исследования β-CIT не показали существенных различий между группами. В незапланированном анализе, который включал только больных с патологическим исходным уровнем исследования β-CIT, у больных, получавших высокие дозировки леводопы, наблюдалось более выраженное снижение β-CIT поглощения.

Прамипексол. Рандомизированное контролируемое исследование, соответствующее классу I, оценивало эффективность терапии леводопой в сравнении с прамипексолом у 301 больного на ранней стадии болезни Паркинсона [13]. У 82 обследуемых при оценке нейропротективного эффекта на 22, 32 и 46-м месяце был как минимум 12-часовой период после приема препарата [14]. Первичными результатами были изменения шкалы UPDRS и изменения в исследовании β-CIT. На 46-м месяце не было получено никаких различий в изменениях относительно исходного уровня показателей по шкале UPDRS между двумя группами. На 46-м месяце наблюдалось снижение β-CIT поглощения у 16 ± 13,3 больных, получавших лечение прамипексолом по сравнению с 25,5 ± 14,1 больных, получавшими лечение леводопой (p = 0,01). Однако много больных, получавших лечение прамипексолом, одновременно получали лечение леводопой.

Ропинирол. Проводилось пилотное, соответствующее классу I, исследование 45 больных проспективной когорты, которые находились под наблюдением в течение 2 лет и получали лечение леводопой в дозировке до 1200 мг/день и ропиниролом до 24 мг/день. Оценка проводилась с помощью позитронно-эмиссионной томографии с флюородопой, которая не обнаружила никаких различий между двумя группами. 82 % больных закончили исследование [15].

Слепое проспективное исследование, соответствующее классу II, включало 162 подходивших для анализа больных, получавших лечение ропиниролом (до 24 мг/день) или леводопой (до 1000 мг/день) длительностью до 24 месяцев [16]. В обеих группах лечение могло быть дополнено леводопой или постоянными дозировками амантадина или антихолинергических препаратов на протяжении всего исследования. 63 % больных закончили исследование. Решающим пунктом был процент снижения поглощения леводопы в скорлупе (обоих полушарий) при позитронно-эмиссионной томографии с флюородопой. Снижение в группе больных, принимавших ропинирол, было 13,4 %, а в группе больных принимавших леводопу, — 20,3 % (SE (стандартная ошибка) 2,35).

Разагилин. Проводилось рандомизированное двойное слепое соответствующее классу I двенадцатимесячное исследование 404 больных болезнью Паркинсона, получавших разагилин 1 мг/день, 2 мг/день или плацебо на протяжении 6 месяцев с последующим приемом разагилина 2 мг/день на протяжении следующих 6 месяцев [17]. Отсроченную модель начала исследования использовали из-за небольшого симптоматического эффекта разагилина. Первичным результатом считалось изменение суммы баллов по шкале UPDRS через 12 месяцев по сравнению с исходным уровнем. Допускалась дополнительная терапия леводопой или агонистами допамина на протяжении исследования; суммарное количество допаминергической терапии в двух группах не было зафиксировано. 92 % больных завершили исследование. У больных, получавших лечение разагилином в дозировке 2 мг/день, увеличение средней суммы баллов по шкале UPDRS было меньше по сравнению с больными, получавшими плацебо с последующим приемом разагилина 2 мг/день (среднее отличие составляло 2,29 балла). Изменения по подразделу повседневной активности (ADL) шкалы UPDRS составляло –0,96 балла в группе больных, получавших 2 мг разагилина на протяжении всего года, по сравнению с группой, принимающей вначале плацебо на протяжении 6 месяцев с последующим приемом в течение 6 месяцев 2 мг разагилина (р = 0,005). Хочется верить, что полученные результаты сопоставимы с нейропротективным эффектом. Тем не менее возможно, что полученные различия в функциональных изменениях между двумя группами произошли в результате симптоматического эффекта разагилина в группе больных, получавших его на протяжении всего года.

Другая терапия. Мы нашли по одному исследованию, оценивающему потенциальную нейропротективную эффективность таламотомии [18] и амантадина [19]. Так как эти исследования не были рандомизированными и слепыми, мы классифицировали их как исследования, соответствующие классу IV. Мы не нашли исследований на ранней стадии болезни Паркинсона, посвященных нейропротективной эффективности креатина, глютатиона, GDNF, миноциклина, нейроиммунофилина, нестероидных средств, простых сахаров (манноза), зеленого чая и стволовых клеток.

Мы также пересмотрели рекомендации, касающиеся селегилина, изложенные в предыдущих Практических параметрах, опубликованных в 2002 году [1], в которых констатировано, что нет никаких доказательств нейропротективного эффекта селегилина. Не было найдено никаких работ, опубликованных после 2002 года, которые бы вносили изменения в это заключение.

Выводы. Основываясь на исследовании с достаточным количеством больных, соответствующем классу I, мы сделали вывод, что витамин E, вероятно, не удлиняет период от первых проявлений болезни до возникновения необходимости применения терапии леводопой, что отражает отсутствие нейропротективного эффекта.

Три исследования, соответствующих классу I, с использованием в качестве измерительной единицы шкалы UPDRS показали, что нет никаких доказательств нейропротективного эффекта рилюзола, коэнзима Q и прамипексола (по сравнению с леводопой). Тем не менее в исследованиях рилюзола и коэнзима Q принимало участие недостаточное количество больных для исключения возможного нейропротективного эффекта, особенно незначительного.

С использованием нейровизуализации в качестве заместительного маркера для оценки нейропротекции получено измеряемое снижение β-CIT поглощения в стриатуме у больных, принимавших леводопу, в сравнении с больными, принимавшими прамипексол. Основываясь на данных двух исследований, одно из которых соответствовало классу I, другое — классу II, получено измеряемое снижение поглощения флюродопы в скорлупе у больных, принимавших леводопу, в сравнении с больными, принимавшими ропинирол. С учетом того, что результаты были получены с помощью неутвержденных заместительных маркеров нейропротекции и в исследованиях не было плацебо-группы, важность полученных данных неясна.

В одном исследовании, соответствующем классу I, леводопа, вероятно, была нейропротектором, по крайней мере на протяжении 9 месяцев, и она также не ускоряла прогрессирование болезни. Значимость дискинезии при применении наиболее высоких дозировок леводопы неясна.
В исследовании, соответствующем классу I, раннее использование разагилина ассоциировалось с меньшим прогрессированием по шкале UPDRS в сравнении с плацебо-группой. Однако дополнительная симптоматическая терапия (допаминергическая терапия) и возможный симптоматический эффект самого разагилина мешали интерпретации полученных результатов.

Основываясь на двух исследованиях, соответствующих классу IV, нельзя определить преимущество таламотомии или амантадина.
Рекомендации. Лечение болезни Паркинсона витамином E в дозировке 2000 МЕ не может рассматриваться как нейропротективная терапия (уровень В).

Имеется недостаточно доказательств для того, чтобы поддержать или отвергнуть использование рилюзола (уровень U), коэнзима Q10 (уровень U), прамипексола (уровень U), ропинирола (уровень U), разагилина (уровень U), амантадина (уровень U), таламотомии (уровень U) в качестве нейропротекции.

Леводопа может быть рассмотрена в качестве первоначальной терапии болезни Паркинсона (9 месяцев), так как она не увеличивает скорость прогрессирования болезни и безопасна (уровень B). Нет никаких долгосрочных доказательств для рекомендации леводопы в качестве нейропротективного средства (уровень U).

Как изложено в предыдущих Практических параметрах [1], нет достаточных оснований для рекомендации использования селегилина в качестве нейропротекции (уровень U).

Вопрос 2. Существуют ли нестандартные фармакологические или нефармакологические терапевтические методы, способные улучшать двигательные функции при болезни Паркинсона?

Использование нетрадиционного лечения широко распространено среди пациентов с болезнью Паркинсона; 40 % больных в США и 54 % больных в Великобритании используют фитотерапию, витамины, массаж и акупунктуру [2, 20].

Пищевые добавки. Mucuna pruriens, также известная как бархатная фасоль, была рекомендована для лечения болезни Паркинсона в древних аюрведических текстах. Было установлено, что семена M.pruriens содержат леводопу. Результаты одного небольшого исследования, включавшего 8 больных, которые находились под наблюдением в течение 4 часов, показали временное двигательное улучшение [21]. Два других небольших неслепых исследования показали более пролонгированный эффект [22, 23]. Было найдено только одно 12-недельное неслепое (класс IV) исследование, которое соответствовало критериям включения. В него были вовлечены 60 больных [24]. По шкале UPDRS наблюдалось значительное улучшение по сравнению с базовым уровнем. Побочные эффекты были незначительны.

Vicia faba (боб садовый, или боб обыкновенный) также предлагался в качестве терапевтического средства [25, 26], так как его краткосрочная эффективность наблюдалась у пациентов с болезнью Паркинсона [27]. Не было найдено ни одной статьи, соответствующей критериям включения.

Витаминотерапия. Некоторые витамины могут непосредственно влиять на симптомы болезни Паркинсона или на уровень леводопы, потенциально повышая или понижая ее эффективность.

Витамин С может повышать уровень леводопы, таким образом пролонгируя терапевтический эффект. В одном небольшом исследовании было показано улучшение вскоре после начала терапии [28]. Фолиевая [29] и фолиновая [30] кислоты не показали никакого клинического эффекта в небольшом неслепом исследовании. Мы не нашли других исследований использования этих витаминов при болезни Паркинсона, которые бы соответствовали нашим критериям включения.

Витамин Е широко используется в качестве пищевой добавки. Но как было показано ранее, этот витамин не оказывает никакого нейропротективного эффекта при болезни Паркинсона (см. выше) [9]. Большое рандомизированное плацебо-контролируемое (класс I) исследование с участием 800 больных также не показало никакого клинического эффекта.

Акупунктура является одним из наиболее часто используемых методов лечения в нетрадиционной медицине [31]. В нескольких сообщениях и описаниях клинических случаев высказывалось мнение о симптоматическом эффекте акупунктуры на двигательные и другие симптомы [32–34]. Одно соответствующее классу IV исследование с участием 20 больных болезнью Паркинсона сообщало о симптоматическом эффекте, хотя никаких объективных данных улучшения не было продемонстрировано [35].

Мануальная терапия. Разнообразные техники мануальной терапии, включая хиропрактические манипуляции [36], остеопатические манипуляции [37] и Трейгер-терапию [38], предлагались в качестве средств для получения терапевтического эффекта. Проведя литературный обзор, мы не обнаружили исследований, соответствующих критериям включения. Найденные статьи были или описанием клинических случаев, или неслепыми исследованиями с небольшим количеством больных.

В одном соответствующем классу III рандомизированном исследовании 20 пациентов с болезнью Паркинсона получали biofeedback-терапию (терапия с использованием обратной биологической связи) или плацебо [39]. Изучалось воздействие на больных 15-недельного тренировочного воздействия biofeedback-терапии и релаксации. Не было выявлено никаких различий в двигательных функциях до и после терапии.

Техника Александера развивает осведомленность о позе (осанке) с целью ее коррекции [40]. Пилотное исследование сообщало о пользе этого метода при Болезни Паркинсона [41]. В одном (класс III) исследовании с незамаскированной рандомизацией 58 больных болезнью Паркинсона были рандомизированы на 3 группы и в течение 12 недель получали 24 сеанса техники Александера или 24 сеанса массажа; в 3-й группе больные не получали интервенции [42]. Первичные результаты оценивались с помощью шкалы инвалидизации (self assessment disability scale). Также использовались Beck Depression Inventory и Attitude to Self Scale. В группе больных, получавших лечение с использованием техники Александера, наблюдалось значительное улучшение по сравнению с контрольной группой, которое сохранялось на протяжении 6-месячного наблюдения. В группе больных, получавших массаж, было обнаружено улучшение по некоторым параметрам.

Лечебная физкультура иногда используется как дополнение к фармакологическому лечению у пациентов с болезнью Паркинсона [43]. Наш литературный обзор идентифицировал 8 рандомизированных исследований, сравнивающих функциональные результаты у больных болезнью Паркинсона, получающих лечебную физкультуру, по сравнению с больными, в лечении которых использованы другие методы. В дополнение мы идентифицировали два систематических обзора по этой же теме [44, 45].

Физиотерапевтическое вмешательство включало мультидисциплинарную реабилитацию, которая состояла из стандартной физиотерапии и компонентов трудотерапии (occupational therapy) [46]; ритмических упражнений со зрительной (зеркало), слуховой (метроном) и тактильной обратной связью [47]; упражнений на беговой дорожке с поддержкой веса тела [48, 49]; тренировки равновесия и высокоинтенсивных занятий на спортивных тренажерах [50]; активной мышечной терапии [51]. Некоторые исследования зависели от применявшихся методов, таких как мышечное натяжение, усиленные паттерны движений, активные мышечные сокращения, смоделированные для облегчения проприоцептивной нейромышечной функции [52, 53].

Измеряемые результаты также были разнообразными и включали подсчет баллов по шкале «стояние — ходьба — сидение» [46], падения во время динамического постурального тестирования [50], измерение скорости ходьбы [49] и разнообразные подшкалы UPDRS [47]. Сроки наблюдения — от 6 недель до 8 месяцев.

Все исследования рандомизировали пациентов с болезнью Паркинсона к различным модальностям лечебной физкультуры и компаратору. Все исследования были слепыми, в четырех применялся перекрестный дизайн. Так как ни одно из исследований не описывало замаскированную рандомизацию, все они были отнесены к классу II.

Результатом всех исследований было улучшение функциональных показателей, что важно в различных используемых модальностях, включая улучшение по шкале «стояние — ходьба — сидение» [46], улучшение по подшкале повседневной активности и моторной подшкале UPDRS [47], улучшение по подшкале брадикинезии UPDRS [51], увеличение скорости ходьбы [48, 49] и урежение падений при проведении постурального тестирования [50]. Тем не менее значение полученных результатов было небольшое. Кроме того, после окончания лечебной физкультуры улучшение сохранялось только в течение непродолжительного времени.

Логопедия. Дизартрия часто развивается у пациентов с болезнью Паркинсона. Логопедия иногда используется для лечения дизартрии у больных болезнью Паркинсона. Проведя литературный обзор, мы нашли 5 рандомизированных исследований, сравнивающих функциональные результаты влияния логопедии у пациентов с болезнью Паркинсона. Дополнительно мы нашли два систематических обзора по этой же теме [54, 55].

Два найденных исследования сравнивали эффективность логопедического лечения по сравнению с другими методами [56, 57]. Три исследования сравнивали эффективность логопедического лечения по сравнению с больными, не получавшими лечение [58–60].

Логопедия включала индивидуальную терапию, акцентированную на укрепление просодических особенностей с визуальной обратной связью [56, 58, 59] или без нее [56]; терапию, направленную исключительно на максимизацию фонаторного усилия (речевая терапия Ли Сильвермана) [57, 60], и терапию, помогающую повысить активность респираторных мышц [57].

Использовались различные измерители полученных результатов, включавшие объективное измерение громкости речи [57, 59, 60], глобальную оценку качества речи (Frenchay Dysarthria assessment) [59] и измерители просодической разборчивости речи [56]. Длительность исследований варьировала от 1 месяца [59] до 48 месяцев [57].

Пять исследований были слепыми [56, 57, 59], тогда как одно исследование не являлось слепым [60].

Одно исследование описывало замаскированную рандомизацию [56], другие 3 исследования описывали альтернативный тип рандомизации [57, 58, 60]. Еще одно исследование не описывало тип рандомизации [59].

Количество пациентов с болезнью Паркинсона, вовлеченных в исследования, варьировало от 12 [59] до 45 [57]. Выход больных из исследований составлял от 15 % [56] до 18 % [58] — 27 % [57].

Вследствие важных различий в базовых характеристиках после рандомизации и вследствие того, что исследование не было слепым, объективным, без независимой оценки данных, мы отнесли одно из исследований к классу IV [58]. Из-за того, что рандомизация не была замаскирована или много больных выходили из исследования, мы отнесли другие три исследования к классу II [57, 59, 60]. Мы отнесли одно исследование к классу I [56].

В обоих исследованиях, сравнивающих эффективность различных логопедических модальностей [56, 57], авторы статистически не сравнили полученные изменения при применении одного метода по сравнению с другим. Таким образом, невозможно определить, был ли один из методов эффективнее другого.

В двух соответствующих классу II исследованиях сравнивалась эффективность логопедии по сравнению с отсутствием лечения, объективная громкость голоса после лечения значительно возросла до 11 дБ [59] и 5,4 дБ [60]. Через 6 месяцев это улучшение уменьшилось, но осталось значительным (3,5 дБ) [60]. Вероятно, эти улучшения являются клинически значимыми, так как объективные различия громкости голоса у пациентов с болезнью Паркинсона с наличием дизартрии и здоровых людей такого же возраста составляют в среднем 2,3 дБ [60].

Выводы. Основываясь на исследовании, соответствующем классу IV, преимущество от длительного использования M.pruriens не может быть установлено.

Витамин Е, вероятно, неэффективен для лечения болезни Паркинсона. Витамин С и фолиевая кислота не были адекватно изучены для демонстрации влияния на симптомы болезни Паркинсона.

Нет никаких контролируемых исследований, демонстрирующих эффективность акупунктуры. Одно неконтролируемое исследование не продемонстрировало эффекта в лечении двигательных расстройств.

Не было найдено никаких исследований по оценке мануальной терапии (хиропрактика, массаж, остеопатические манипуляции, Трейгер-терапия), которые бы соответствовали критериям включения. Терапия с использованием обратной биологической связи (biofeedback) не показала никаких преимуществ в исследовании, соответствующем классу III. Так как имеется только одно исследование класса III, мы сделали вывод, что нет достаточных доказательств для того, чтобы поддержать или отвергнуть использование техники Александера.

Основываясь на восьми исследованиях, соответствующих классу II, мы заключили, что различные модальности лечебной физкультуры, включающие мультидисциплинарную реабилитацию, активную музыкотерапию, упражнения на беговой дорожке, тренировку равновесия и ритмические упражнения, вероятно, эффективны в улучшении функциональных результатов у пациентов с болезнью Паркинсона. Однако функциональные улучшения незначительные и непродолжительные.

Основываясь на одном исследовании, соответствующем классу II, мы сделали вывод, что индивидуальная логопедия, акцентированная на просодических особенностях высоты и громкости голоса с визуальной обратной связью, вероятно, эффективна в улучшении громкости речи у пациентов с болезнью Паркинсона.

Основываясь на одном исследовании, соответствующем классу II, мы сделали вывод, что индивидуальная логопедия, направленная исключительно на максимизацию фонаторного усилия, вероятно, эффективна в улучшении громкости речи у больных болезнью Паркинсона.
Нет достаточных доказательств для определения преимуществ какого-нибудь специфического метода логопедии над другим.

Рекомендации. Нет достаточных доказательств для того, чтобы поддержать или отвергнуть использование M.pruriens в лечении двигательных расстройств при болезни Паркинсона (уровень U).

Витамин Е (2000 МЕ) не должен рассматриваться в качестве симптоматического средства для лечения болезни Паркинсона (уровень В).
Нет достаточных доказательств для того, чтобы поддержать или отвергнуть использование акупунктуры при болезни Паркинсона (уровень U).
Имеется недостаточно доказательств для того, чтобы поддержать или отвергнуть использование мануальной терапии, терапии с применением обратной биологической связи, техники Александера для лечения болезни Паркинсона (уровень U).

Лечебная физкультура может быть рекомендована для улучшения функциональных показателей у пациентов с болезнью Паркинсона (уровень С). Логопедия может быть рекомендована для улучшения громкости голоса у больных болезнью Паркинсона, осложненной дизартрией (уровень С).

Рекомендации для дальнейших исследований. Идентификация нейропротективных агентов, замедляющих прогрессирование болезни, остается важнейшей задачей исследований. Значительным ограничением текущих исследований было отсутствие приемлемых заместительных маркеров, отражающих утрату нигростриальных допаминергических нейронов; достоверные и подтвержденные заместительные маркеры должны быть разработаны. Точная ранняя диагностика и более точное представление о прогрессировании болезни будут способствовать клиническим исследованиям потенциальных нейропротективных веществ.

Другим фактором для рассмотрения является то, что к моменту установки клинического диагноза уже утрачено 70 % допаминергических нейронов. Большое внимание следует уделять развитию методов идентификации пресимптоматических пациентов для клинических исследований потенциальных нейропротективных терапевтических средств. Новаторский дизайн исследований с длительным наблюдением больных должен осуществляться для обеспечения убедительных доказательств нейропротекции.

Альтернативные виды терапии широко используются пациентами с болезнью Паркинсона. Только небольшое количество исследований демонстрируют безопасность или эффективность этих методов терапии, что подвергает больных риску неэффективного или вредного лечения. Эти методы лечения должны быть проверены теми же скрупулезными методами, как и традиционная терапия, для обеспечения наглядно-подтвержденной рациональности их использования.

Перевод с английского к.м.н. Е.А. Труфанова

Американская академия неврологии не несет ответственности за качество перевода статьи с опубликованного английского оригинала и возможные ошибки в переводе.