Международный неврологический журнал 6 (36) 2010

Вступ

Впродовж останніх років гіпоксичні ураження центральної нервової системи (ЦНС) плода та новонародженого займають одне з перших місць у структурі захворюваності та смертності дітей [7]. Запровадження первинної реанімації новонароджених у пологовій залі надало можливість зберегти життя багатьом немовлятам, які перенесли асфіксію, але в той же час збільшило кількість дітей з органічними ушкодженнями ЦНС [1, 3]. Тому проведення інтенсивної терапії новонародженим з асфіксією, спрямованої на відновлення ефективного кровообігу та газообміну, неможливе без застосування ­нейропротекторної терапії. Одним із препаратів зазначеної дії є Цераксон, діючою речовиною якого є цитиколін — органічна речовина, що належить до групи нуклеотидів і є незамінним попередником лецитину — основного структурного компоненту всіх клітинних мембран [6]. Крім того, цитиколін є донором холіну при синтезі ацетилхоліну [4, 5], стимулює активність тирозингідроксилази і сприяє виходу допаміну.

Метою роботи було оцінити клінічну ефективність лікувального комплексу нейропротекторної терапії порівняно зі стандартним лікуванням у новонароджених, які перенесли асфіксію, на основі динамічної оцінки у них неврологічного статусу за шкалою нейроповедінкового моніторингу [8].

Матеріали та методи дослідження

Було проведено рандомізоване дослідження, що включало 50 немовлят, які лікувались у відділеннях інтенсивної терапії новонароджених дитячих лікарень Полтавської області. Критеріями залучення новонароджених до дослідження були: наявність гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС внаслідок перинатальної асфіксії, гестаційний вік 38–40 тижнів та маса при народженні понад 2500 г. Критеріями виключення із дослідження були: наявність у немовлят уроджених вад розвитку, підозра на внутрішньоутробне інфікування, жовтяниця будь-якого генезу в першу добу життя, гестаційний вік менше ніж 37 тижнів та маса при народженні 2500 г та менше.

Новонароджені були розподілені на дві групи: до І (n = 25) увійшли діти, які отримували стандартне лікування відповідно до наказу № 312 МОЗ України, до ІІ групи (n = 25) — діти, які поряд зі стандартним лікуванням починаючи з десятої доби життя додатково отримували Цераксон у дозі 100 мг/кг (1 мл суспензії) 2 рази на добу впродовж 3 тижнів. За індивідуальними клінічними показаннями термін застосування препарату в новонароджених збільшувався.

Моніторинг безпеки відбувався за наступними критеріями: виражені зміни неврологічного статусу; зміни артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, частоти дихання, засвоєння їжі, характеру випорожнень, діурезу та зміни на шкірі, поява яких пов’язана з уведенням Цераксону, а не обумовлена іншими причинами.

Для вивчення клінічної ефективності запропонованого методу лікування у новонароджених було використано шкалу нейроповедінкового моніторингу, оцінювання за якою проводилось на 1-шу та 30-ту добу їх життя (після трьох тижнів застосування препарату). Шкалу формують три складові: неврологічна, що дозволяє оцінювати збереженість нервової системи; поведінкова, яка оцінює реактивність дитини при дії сенсорних подразників, тобто наскільки дитина готова до сприйняття інформації навколишнього оточення, та стресова складова, що оцінює реакцію дитини на стресові дії. За допомогою запропонованої шкали оцінювали патерни: звикання (3 критерії), зосередження (7 критеріїв), заспокоєння (1 критерій), реакції на огляд (7 критеріїв), регуляцію функцій нервової системи та пристосування до змін навколишнього середо-вища (14 критеріїв), якість рухів (6 критеріїв), рефлекси (13 критеріїв), активний тонус (8 критеріїв) та пасивний тонус (5 критеріїв) і реакція на стрес за 69 критеріями. Результати обстеження заносились до розробленої уніфікованої анкети, в якій усі можливі відповіді дитини при обстеженні того чи іншого патерну заздалегідь були градуйовані на атипові, субтипові та типові. Стан дитини при обстеженні кожного критерію оцінювався тільки 1 балом, який заносився до категорії «атипові», або «субтипові», або «типові» відповіді, потім отримані бали складалися в межах одного патерну (наприклад, патерн «заспокоєння», атипові відповіді — 1 бал) та в цілому (наприклад, «загальна кількість атипових відповідей» — 32 бали). При обстеженні реакцій дитини на стрес виставлявся 1 бал у разі наявності критерію (наприклад, міоклонус) та 2 бали у разі його відсутності.
За допомогою параметричних методів визначалися основні статистичні характеристики, а саме: середнє значення (М), похибка середнього значення (m), довірчі інтервали (ДІ) [2].

Результати дослідження та їх обговорення

Результати дослідження показали, що за антропометричними показниками та співвідношенням дівчаток і хлопчиків обстежені групи новонароджених між собою вірогідно не різнилися (табл. 1). Середня оцінка за шкалою Апгар на першій та п’ятій хвилинах у новонароджених, питома вага дітей, яким проводилась респіраторна та гемодинамічна підтримка, її тривалість в обстежених групах також вірогідно не відрізнялися, що майже виключало вплив на результати дослідження випадкових помилок.

Аналіз результатів обстеження новонароджених за шкалою нейроповедінкового моніторингу продемонстрував, що за загальною кількістю атипових відповідей, що показують діти на 1-шу та 30-ту добу, дослідні групи вірогідно між собою не відрізнялися. Так, на першу добу життя новонароджені І групи показують 50,6 % (95% ДІ 42,23 : 58,97) атипових відповідей, новонароджені ІІ групи — 50,22 % (95% ДІ 41,5 : 58,95) атипових відповідей (р > 0,05), на 30-ту добу життя відповідно 28,9 % (95% ДІ 18,88 : 38,89) атипових відповідей та 21,88 % (95% ДІ 13,46 : 30,3) атипових відповідей (р > 0,05). Але вивчення результатів оцінювання неврологічного статусу новонароджених за окремими патернами показало, що застосування Цераксону на тлі стандартного лікування сприяє більш швидкому відновленню в них як активного, так і пасивного тонусу порівняно з дітьми, які отримували стандартне лікування. Так, на 30-ту добу життя діти І групи при обстеженні у них патерну «активний тонус» показують атипові відповіді на 1,7 бала (95% ДІ 0,75 : 2,69) проти 0,36 бала (95% ДІ 0,03 : 0,7), що показують діти ІІ групи, а при обстеженні патерну «пасивний тонус» — відповідно 0,5 бала (95% ДІ 0,23 : 0,81) у дітей І групи проти 0,09 бала (95% ДІ 0,0 : 0,21) у дітей ІІ групи (табл. 2).

Дослідження новонароджених на 30-ту добу життя за стресовою складовою шкали нейроповедінкового моніторингу продемонструвало, що немовлята, які поряд зі стандартним лікуванням отримували Цераксон, були оцінені на вірогідно більшу кількість балів, ніж діти, які отримували стандартне лікування — відповідно 34,75 бала (95% ДІ 29,08 : 40,42) проти 23,9 бала (95% ДІ 21,23 : 26,53, р < 0,05) — при майже однаковій кількості балів на першу добу життя — відповідно 8,32 (95% ДІ 6,22 : 10,42) та 9,4 бала (95% ДІ 7,27 : 11,53, р > 0,05). На нашу думку, це свідчить про більш швидке відновлення реакцій дитини на стресові дії та покращення адаптивних реакцій після перенесеної внутрішньоутробної або інтранатальної гіпоксії.

Побічних реакцій на введення Цераксону в новонароджених дітей не спостерігалось.

Висновки

Таким чином, включення Цераксону до стандартного комплексу лікування в пізньому неонатальному періоді новонароджених із гіпоксично-ішемічним ураженням ЦНС після перенесеної перинатальної асфіксії покращує адаптаційно-компенсаторну здатність дитини справлятися зі стресовими факторами та сприяє більш швидкому відновленню в них активного та пасивного тонусу.