Международный неврологический журнал 6 (36) 2010

Тикозные гиперкинезы являются доминирующими психоневрологическими расстройствами детского возраста. По разным литературным данным, они встречаются у 6–24 % детей [2, 3]. В последние годы у детей все чаще встречаются генерализованные формы тиков, что является отражением общей тенденции нарастания нейропсихических заболеваний. Тики представляют собой внезапные, непроизвольные, насильственные, отрывистые, повторяющиеся движения, охватывающие различные мышечные группы. Они напоминают нормальные координированные движения, варьируют по интенсивности и отличаются отсутствием ритмичности, могут временно подавляться усилием воли и, благодаря однотипности рисунка, относительно легко имитируются. Проблема тиков не ограничивается гиперкинезами. В половине случаев дети имеют поведенческие расстройства, нарушения кратковременной памяти, приводящие к снижению успеваемости в школе. У таких больных в подростковом возрасте имеется высокий риск злоупотребления алкоголем и наркотиками.

Для лечения тиков чаще всего применяются препараты гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) — пантогам (пантокальцин), фенибут, пикамилон, транквилизаторы из группы бензодиазепинов — мезапам, клоназепам и др., а также нейролептические препараты — галоперидол, меллерил и др. При использовании бензодиазепинов могут возникать нежелательные явления, сопровождающие их прием: антероградная амнезия (больные частично или полностью забывают то, что произошло в течение некоторого времени после приема препарата), абстинентный синдром, обусловленный физической зависимостью и проявляющийся в виде тревоги, страха, тахикардии, гиперакузии, артериальной гипертензии, нарушений сна [3, 5]. Кроме того, необходимо учитывать и факт возможного возобновления или даже усиления прежней симптоматики (синдром рикошета) после отмены бензодиазепинов. Применение нейролептиков может осложняться развитием экстрапирамидных нарушений в виде синдрома паркинсонизма, акатизии [1].

Целью данной работы явилось исследование терапевтического эффекта препарата Тиаприлан.

Тиаприлан — антипсихотический нейролептик из группы однозамещенных бензамидов. Фармакокинетика препарата: максимальная концентрация в крови после перорального приема достигается через 1 час. Через сутки почти полностью выводится в неизмененном виде. Проникает через плацентарный и гематоэнцефалический барьер.

Особенности фармакологического действия: избирательно блокирует D2-рецепторы мезолимбических структур, особенно находящиеся в состоянии гиперчувствительности. В малых дозах преобладает стимулирующее действие, по мере увеличения дозы усиливается седативное. Антипсихотический эффект слабый. Описано улучшение когнитивных функций на фоне терапии Тиаприланом. Обладает выраженным анальгезирующим действием. Способен уменьшать выраженность экстрапирамидных нарушений.

Тиаприлан широко применяется при гиперкинетических и дискинетических нарушениях (хорея, нервные тики, психомоторные нарушения, оральные гиперкинезы, синдром Жиля де ля Туретта, хорея Гентингтона, различные виды дискинезий). Эффективность препарата возрастает при генерализованных тиках. Препарат с успехом применяется при агрессии, особенно на фоне алкоголизма и наркомании, при абстинентном синдроме и алкогольных психозах, упорном болевом синдроме.

Применение Тиаприлана в детской психоневрологической практике позволяет говорить о его безопасности в дозе 100–150 мг/сут у детей до 7 лет и 200–300 мг/сут у детей более старшего возраста. Рекомендуются следующие дозы: 7–12 лет — 50–100 мг/сут, взрослые — 200–1200 мг/сут [3, 4]. Это же подтверждается в справочнике М.Д. Машковского (2010 г.). Кратность приема составляет 3–4 раза в день. Важно отметить, что препарат хорошо переносится. Гиперседация возникает редко, как правило, в начале терапии. Редким нежелательным эффектом является дистония, требующая снижения дозы, а также следует учитывать риск повышения активности [6].

Материал и методы

Наблюдали 47 пациентов в возрасте от 5 до 15 лет с моторными тиками, которые составили основную группу. Для тиков детского возраста характерна некоторая стадийность развития симптоматики: дебют (3–7 лет), экспрессия симптомов (8–11 лет) и резидуальная стадия (12–15 лет). В соответствии с этим пациенты основной группы были разделены на 3 возрастные подгруппы: дети 5–7 лет (16 пациентов), 8–11 (12 пациентов) и дети 12–15 лет (19 пациентов). Еще 30 детей с тиками составили группу сравнения.

Постановка диагноза тиков осуществлялась на основании критериев МКБ-10. Разделение тиков на группы проводилось на основании критериев МКБ-10 с выделением первичных (наследственных), вторичных и криптогенных. По топико-клиническим проявлениям выделялись локальные (фациальные) тики, распространенные (фацио-кранио-брахиальные) и генерализованные (фацио-кранио-брахио-круральные) в сочетании с вокализацией. По тяжести у детей наблюдались единичные (от 2 до 10 за 30 мин осмотра), серийные (от 10 до 30) и статусные (от 30 до более 120 за 30 мин без перерыва в течение дня) тики. Клиническую картину больных тиками дополняли паратики (открывание рта, облизывание губ, сосательные движения, прикусы ногтей, обнюхивание предметов, трение рук, касание предметов, напряжение ягодиц, вращение стоп, сгибание пальцев), синдром минимальной мозговой дисфункции, неврозоподобный синдром, врожденные аномалии дермато-мезенхимального происхождения. Паратикозный синдром, рассматривающийся как нарушение созревания функциональных систем соматовегетативной регуляции и базальной системы эмоциональной регуляции, наблюдался в нашем исследовании довольно часто (до 19 %) [4].

По течению мы выделяли транзиторные тики с полным исчезновением симптоматики за период наблюдения (до 3 лет) (F 95.0), ремиттирующие (F95.1; F95.2) (типична сменяемость обострений тиков с полным регрессированием симптомов или переход в локальные), стационарные тики, которые определялись наличием стойких гиперкинезов различных мышечных групп и сохранением симптоматики на протяжении 3 лет, и прогредиентное течение тиков с неблагоприятным прогнозом, без ремиссий, с переходом в распространенные тики, усложнением паратиков и ритуалов, резистентностью к терапии. Из группы наблюдаемых нами детей после тщательного обследования были исключены дети с тиками при психических заболеваниях (шизофрения и аутизм), тики при нейродегенеративных заболеваниях (нейроакантоцитоз и болезнь Гентингтона) и др.

Неврологическое обследование проводилось по общепринятой схеме, также были проведены общеклинические обследования, детально изучалась функция печени. Детям с множественными, сложными тиками, хроническим течением по возможности была проведена нейровизуализация (МРТ или КТ). У всех больных основной и контрольной группы структура коры, подкорковых узлов и мозжечка была в пределах нормы. Наиболее существенные изменения были отмечены у детей со стационарным и прогредиентным течением тиков со множественными простыми, сложными моторными и вокальными тиками, с отягощенным перинатальным анамнезом. Так, у восьми детей наблюдалась вентрикулодилятация 1–2-й ст., у одного — гипоплазия гипофиза, у двоих — кисты височной области. Таким образом, представленные нами данные говорят о низкой информативности нейровизуализации в диагностике тиков и синдрома Туретта. Более прицельным показанием для проведения МРТ головного мозга при тикозных гиперкинезах являются эпилептические приступы, зрительные и когнитивные нарушения, нейроэндокринный синдром. Высокопольные МРТ (свыше 3 Тл), а также методы МР-спектроскопии, ПЭТ позволяют рассматривать нейровизуализацию как перспективный метод в диагностике органической природы заболевания.

Учитывая, что обучение в школе занимает значительное место в жизни ребенка, была проведена оценка школьной тревожности и отдельных ее компонентов по шкале Филлипса. Оценка уровня реактивной и личностной тревожности проводилась с помощью теста самооценки Спилбергера в обработке Ю.Л. Ханина.

Для оценки степени импульсивности, устойчивости произвольного внимания и времени реакции был использован психофизиологический тест TOVA (The Test of Variables of Attention), основанный на предъявлении испытуемому значимых и незначимых зрительных стимулов в виде геометрических фигур.

Всем детям была проведена ЭЭГ до и после лечения Тиаприланом на компьютерном комплексе «ДХ-комплекс» (г. Харьков) с выполнением всех условий записи.

С согласия этического комитета пациенты из основной группы получали Тиаприлан в течение 30 дней в суточной дозе в зависимости от возраста, тяжести и топики от 50 до 200 мг, разделенной на 3 приема. Каждый родитель давал письменное согласие на применение препарата у своего ребенка, учитывая, что в инструкции содержится указание: «Діти. Оскільки досвід застосування тіаприду у цій віковій групі ще недостатній, тому не слід застосовувати препарат дітям» (Наказ МОЗ № 763 від 22.10.2009).

У пациентов из основной группы транзиторные тики были преобладающими и регистрировались в 27 (57,4 %) случаях, ремиттирующие тики — в 15 (31,9 %). На долю со стационарным и прогредиентным течением пришлось по 6,4 (3 чел.) и 4,3 % (2 чел.) соответственно. При этом невротические (психогенные) тики были у 25 (53,2 %) детей и встречались чаще у детей младшего возраста, неврозоподобные — у 22 (46,8 %), с преобладанием у школьников. По частоте тики распределились следующим образом: единичные — 46,8 %, серийные — 44,7 %, статусные — 8,5 %. У всех пациентов из исследуемой группы отмечалась повышенная тревожность.

Группа сравнения состояла из 30 пациентов с тиками, которых лечили пантокальцином в дозах 0,75–1,0 г в сутки в течение 1 месяца. У пациентов из группы сравнения транзиторные тики регистрировались в 16 (53,3 %) случаях, ремиттирующие тики — в 11 (36,6 %), стационарное и прогредиентное течение имелось в 3 случаях, что составило 10 %. При этом невротические (психогенные) тики были у 14 (46,7 %) детей, неврозоподобные — у 16 (53,3 %).

На ЭЭГ у всех детей с исследуемой патологией как в контрольной, так и в основной группе выявились самые разнообразные нарушения общемозговой ритмики. Преобладающими были дизритмические проявления (высоковольтная, среднего вольтажа или замедление основного ритма), а также дезорганизация основного ритма или низковольтная дизритмия. Как правило, на ЭЭГ выявлялось наличие признаков повышения активности глубинных образований в виде билатеральных вспышек тета-, альфаподобных волн и вспышек низкочастотных бета-колебаний высокой амплитуды. Очаговые расстройства электрогенеза носили условный характер. Это выражалось преобладанием острых негрубых волн в одном из полушарий, асимметрией по тета- или альфа-ритму. Электроэнцефалограмм, которые можно было бы интерпретировать как соответствующие возрастной норме, в обеих группах не было выявлено.

Результаты и обсуждение

После лечения Тиаприланом уменьшение тиков отмечалось у 37 (78,7 %) детей основной группы. Уменьшения тиков не было лишь у 10 (21,3 %) пациентов. Таким образом, можно говорить о достоверном уменьшении тиков после курса Тиаприлана (р < 0,05).

Оценка эффективности терапии проводилась с подсчетом тиков за 30 мин осмотра до начала и в конце курса лечения. Коэффициент эффективности (КЭ) рассчитывался по формуле: КЭ = 100 % – (число тиков за 30 мин после лечения × 100 % / число тиков за 30 мин до лечения). 25 % и меньше мы определяли как низкую эффективность лечения, 25–50 % — как умеренную, 50–75 % — как хорошую и больше 75 % — как высокий показатель эффективности лечения.

Таким образом, из представленной табл. 1 видно, что наиболее высока эффективность лечения Тиаприланом у детей с распространенными тиками, но без серийного или статусного течения, при присоединении серийных тиков эффективность лечения Тиаприланом снижается в среднем на 10–15 %, а при серийно-статусном течении эффективность уменьшается на 50–60 %.

При повторных психологических исследованиях после курса лечения Тиаприланом выявлено уменьшение показателей тревожности у 36 (76,6 %) детей. Отмечено снижение показателей реактивной тревожности на 14,7 ± 2,8 балла (табл. 2). Повторные исследования школьной тревожности показали уменьшение страха ситуации проверки знаний, страха несоответствия ожиданиям окружающих и страха самовыражения. Психофизиологическое исследование после завершения курса лечения выявило снижение импульсивности и отсутствие значимых изменений внимания и времени реакции (табл. 3), что является очень важным фактом, так как свидетельствует об отсутствии побочных эффектов, часто встречающихся при приеме нейролептиков.

В группе сравнения после лечения пантокальцином уменьшение тиков отмечалось у 15 (50 %) пациентов. Уменьшения тиков не было в 15 (50 %) случаях, при этом у 3 больных отмечалось незначительное усиление тиков. Уменьшение транзиторных тиков регистрировалось в 11 (36,6 %) случаях, ремиттирующих тиков — лишь в 4 случаях (13,3 %). При психологическом исследовании больных после окончания лечения в группе сравнения уменьшения показателей тревожности не было.

Необходимо отметить, что на фоне приема пантокальцина в 1 (3,3 %) случае отмечалась дневная сонливость, а в 2 (6,7 %) — проявления гипервозбудимости, но эти нарушения носили умеренный характер и исчезли после окончания лечебного курса.

Нейрофизиологический контроль методом ЭЭГ показал в одних группах детей при лечении Тиаприланом в целом однонаправленную, но разной степени выраженности динамику биоэлектрической активности головного мозга в виде снижения дисритмических проявлений и возрастания роли альфа-ритма, а в наиболее эффективных случаях наблюдалась тенденция к генерализации альфа-активности, что может указывать на активацию глубинных структур мозга.

Результаты проведенных клинических, психологических и нейрофизиологических исследований свидетельствуют о высокой клинической эффективности Тиаприлана при лечении тикозных гиперкинезов. Необходимо отметить наибольшую степень улучшения при лечении ремиттирующих единичных распространенных тиков. Повторное психологическое обследование показало снижение тревожности, особенно реактивной, после лечения, что позволяет сделать вывод о возможности применения Тиаприлана в лечении тревожных расстройств у детей.
Таким образом, препарат Тиаприлан можно использовать при лечении тиков в сочетании с тревожными расстройствами у детей и подростков.