Международный неврологический журнал 6 (36) 2010

Введение

В настоящее время эпилепсия из загадочного, таинственного недуга превратилась в достаточно изученное и зачастую хорошо курируемое заболевание. Данной проблеме посвящено много публикаций, на рынке представлено большое количество современных противоэпилептических препаратов. Несмотря на это, относительно малознакомыми для практикующих врачей-неврологов остаются вопросы ведения беременных пациенток, страдающих эпилепсией. Часто малая осведомленность о данной проблеме приводит к выбору неадекватной лечебной тактики и неблагоприятным последствиям как для самой беременной женщины, так и для плода.

Беременность и эпилепсия: риски

По данным эпидемиологических исследований, с повышенным риском для плода ассоциируются следующие факторы:

— локализованные (фокальные) формы эпилепсии матери;
— большая длительность заболевания до момента наступления беременности;
— плохой контроль припадков до беременности [1].

Риск развития эпиприпадка во время родов составляет около 2,5 %, при этом вероятность его наступления выше при наличии эпиприпадков в течение беременности [2].

Отрицательное влияние эпилепсии на беременность — что лежит в основе?

0,3–0,4 % всех детей в мире рождены от матерей, страдающих эпилепсией. Абсолютное большинство этих детей рождены здоровыми, а само течение беременности у женщин не отличалось от такового у здоровых женщин [3].

Отрицательное влияние эпилепсии на течение беременности может быть опосредовано следующими патогенетическими механизмами:

1) прямое повреждающее (травматическое) влияние на плод при развитии генерализованных эпиприпадков (главным образом тонико-клонических);

2) гипоксия плода, сопровождающаяся брадикардией вследствие развития лактат-ацидоза в организме матери при клонических припадках;

3) внутриутробная гибель плода вследствие мультифакториального воздействия, возникающего при развитии эпилептического статуса у беременной женщины [2–4].

Следует особо подчеркнуть, что риск мертворождения у женщин, страдающих эпилепсией, при адекватном ведении беременности сопоставим с таковым в общей популяции [2, 5].

Беременность, эпилепсия и эклампсия

Традиционно в нашей стране беременность рассматривают как фактор риска развития преэклампсии и эклампсии. В многочисленных зарубежных исследованиях показано отсутствие связи эпилепсии с повышением риска преэклампсии, преждевременных родов, преждевременной отслойки плаценты [5, 6].

Беременность и частота припадков

Спорным остается вопрос о влиянии самой беременности на течение эпилепсии, а именно на частоту припадков [2, 7]. Во многих исследованиях показано, что частота эпиприпадков при беременности в большинстве случав не изменяется [2]. Имеются указания на то, что риск развития эпиприпадков во время беременности может быть на 50–70 % ниже, если они не регистрировались на протяжении года до момента наступления беременности [1].

Плазменная концентрация антиэпилептических препаратов: почему так важно ее определение при беременности?

Бесспорной остается необходимость оценки концентрации антиэпилептических препаратов в плазме матери. Это связано с физиологическими изменениями в организме женщины, которые могут приводить к снижению (перепадам) концентрации антиэпилептических препаратов, а следовательно, к нарушению контроля припадков [8].

Так, концентрация фенитоина и фенобарбитала (для лечения эпилепсии используются в ряде европейских стран) на поздних сроках беременности может снижаться на 40–50 %. Карбамазепин менее подвержен колебаниям концентрации в плазме матери [8]. Концентрация ламотриджина может падать до 30% от исходной концентрации (до беременности) на поздних сроках [9–13]. По данным предварительных исследований, имеются указания о 50% снижении концентрации леветирацетама в третьем триместре беременности [14]. Подобные изменения описаны для топирамата [15]. Что касается вальпроатов, при беременности отмечается значительное общее снижение их концентрации в плазме. При этом концентрация несвязанного препарата не изменяется, что и приводит к сохранению фармакологической активности препарата [8].

Антиэпилептические препараты и врожденные аномалии

Риск врожденных аномалий в 2–3 раза выше у детей, рожденных от матерей, которые лечились от эпилепсии во время беременности, по сравнению с общей популяцией [16]. Высокий риск развития дефектов обусловлен многими факторами, но главным образом связан с тератогенным эффектом антиэпилептических препаратов. Подтверждением тому могут служить данные метаанализа, по результатам которого отмечается одинаковая частота врожденных аномалий у детей, рожденных от матерей, страдающих эпилепсией и не принимающих антиэпилептические препараты, и у детей, рожденных от здоровых матерей [17].

Следует отметить, что политерапия ассоциируется с более высоким риском развития врожденных мальформаций в сравнении с монотерапией [8]. Некоторые препараты имеют дозозависимый тератогенный эффект (преимущественно вальпроаты) [6, 18–20].

Так, по данным многих эпидемиологических исследований, показано наиболее выраженное отрицательное влияние вальпроатов на внутриутробное развитие плода (табл. 1) [6, 18–20].

Применение метода ультразвукового исследования плода позволяет выявить врожденные отклонения на ранних сроках [21].

Оптимизация лечения до момента наступления беременности приводит к уменьшению рисков

С целью минимизации врожденных изменений оптимизация лечения эпилепсии должна быть проведена задолго до наступления беременности. Планирование беременности должно обсуждаться с гинекологом, неврологом. При планировании беременности необходимо подобрать наиболее подходящий препарат (в монотерапии) в минимальной дозе. Следует помнить о риске тератогенного влияния при применении вальпроатов. Однако бывают случаи, когда избежать применения вальпроатов невозможно. Учитывая дозозависимое влияние вальпроатов на плод, не следует применять их в дозе выше 800–1000 мг/сут [22–24].

После достижения минимальной эффективной дозы необходимо установить концентрацию препарата в плазме крови женщины. Это будет исходный уровень эффективной плазменной концентрации, сравнение с которым будет проводиться на разных сроках после наступления беременности [22, 23].

Однако часто случается так, что беременность является незапланированной, а женщины обращаются к врачам после 5–11-й недели беременности. Есть ли смысл в такой ситуации изменять схему лечения эпилепсии или менять антиэпилептический препарат? Видимо, нет. Это связано с тем, что наиболее чувствительный период закладки органов — 5–11-я неделя беременности. Cмена же антиэпилептического препарата у беременной женщины, по данным многочисленных исследований, ассоциируется с большим риском, нежели с потенциальной выгодой [22] .

Дискутабельным остается вопрос о целесообразности применения фолиевой кислоты на начальных сроках беременности с целью профилактики врожденных аномалий. На данный момент нет доказательств ее неэффективности (впрочем, как и эффективности), а значит, назначение ее может иметь определенный смысл (в дозе до 5 мг/сут) [22–24].

Заключение

Таким образом, эпилепсия при беременности является нечастой, однако очень актуальной проблемой современной медицины. Часто практические неврологи и гинекологи испытывают недостаток информации касательно ведения такой категории пациенток.

Следует особо подчеркнуть важность планирования беременности для всех женщин детородного возраста, страдающих эпилепсией. Этот вопрос должен обсуждаться врачами-гинекологами и неврологами. Смену препарата, при необходимости, желательно проводить за год до планируемой беременности. Не имеет особого смысла изменять антиэпилептический препарат после 5–11-й недели беременности. Вальпроаты имеют наиболее выраженное тератогенное воздействие. Однако в некоторых случаях их применение целесообразно. Риск врожденных аномалий при применении вальпроатов имеет дозозависимый характер и значительно снижается при их применении в дозе до 800–1000 мг/сут. Все схемы лечения и все возможные риски, связанные с лечением или отказом от него, применением определенных препаратов, должны обсуждаться с каждой пациенткой. При ведении данной категории пациенток нам видится целесообразным получение информированного письменного согласия на лечение.