Международный неврологический журнал 6 (36) 2010

Цереброваскулярні хвороби (ЦВХ), найбільш значимим чинником яких є церебральний атеросклероз (ЦА) та артеріальна гіпертензія (АГ), залишаються дуже поширеними як в Україні, так і у розвинутих країнах світу, та є постійним фактором ризику ішемічного інсульту (ІІ) [1–3]. Ці хвороби були відомі протягом усієї історії людства, але на сучасному етапі є безпрецедентні зміни характеру існування людини, урбанізація супроводжується надлишковим харчуванням, зменшенням фізичної активності, внаслідок цих та інших чинників від ожиріння страждає значна частина населення розвинутих країн. Термін «ожиріння» введено до Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду (шифри Е66–68). Вплив надмірної маси тіла, особливо ожиріння, у поєднанні з численними (за різними даними, понад 30) факторами ризику ІІ, не є остаточно визначеним в етіологічному, прогностичному та лікувальному аспектах [3, 6]. Відомі класифікації ожиріння констатують поліетіологічність цих станів, але ступінь впливу найбільш поширених аліментарних типів ожиріння на ризики ІІ у пацієнтів, які вже перенесли гострі порушення мозкового кровообігу (ГПМК) (ІІ або транзиторні ішемічні атаки — ТІА), не є предметно визначеним з точки зору впливу на конкретні механізми регуляції церебрального кровообігу, стан нейродинамічних процесів, порушення мікроциркуляторного русла, прогресування атероматозу, що в кінцевому підсумку становить сутність невирішеної проблеми вибору адекватних методів корекції зазначених патофізіологічних процесів.

Метою даного дослідження було оцінювання особливостей церебрального кровообігу при функціональних навантаженнях, ступеня та характеристик порушень нейродинамічних процесів, стану інтрацеребральної гемодинаміки та когнітивного дефіциту у пацієнтів із ЦА, які перенесли ГПМК, та значення цих порушень як у прогностичному плані, так і в оптимізації лікування.

Матеріали та методи дослідження

Проведено дослідження 548 пацієнтів (249 чоловіків та 299 жінок) із ЦА, які перенесли ГПМК ішемічного типу (ішемічний інсульт і транзиторні ішемічні атаки). Вік пацієнтів був від 49 до 75 років. У 124 пацієнтів (47 чоловіків, 77 жінок) діагностовано ожиріння, у 204 — надмірну масу тіла (дані наведені у результатах дослідження, табл. 1) відповідно до індексу маси тіла, що обчислювався як відношення маси тіла пацієнта до квадрата росту (I = m/h2, де m — масса тіла у кілограмах, h — ріст у метрах). Використано метод комп’ютерної тетраполярної імпедансометрії для оцінювання інтегрального стану інтрацеребрального кровообігу (реєстратор РГ-2М). Адекватність методу меті дослідження обгрунтована можливістю отримання показників, що характеризують еластотонічні властивості резистивних судин (вивчався час швидкого та повільного кровонаповнення), і показників, що характеризують фазу відтоку крові. Як відомо, при порушенні нормальних співвідношень маси тіла і росту навантаження на можливості системного та церебрального кровообігу зростають. У пацієнтів з ожирінням при функціональних пробах та у повсякденному житті порушуються значення серцевого перед- та постнавантаження, змінюються характеристики еластотонічних властивостей артеріального, венозного русла [4]. Тому у протоколі обстеження цих пацієнтів використано такі функціональні проби: орто- та кліностатична, затримка дихання та полегшена проба Мартинера (використовується під час масових досліджень, дає можливість оцінювати здатність серцево-судинної системи до відновлення після фізичного навантаження (наприклад 20 присідань за 30 секунд, період відновлення триває 3 хвилини). Оцінювання проби проводять за величиною різниці у досліджуваних показниках до та після навантаження: при розбіжності не більше 5 — «добре», від 5 до 10 — «задовільно», понад 10 — «незадовільно». Ультразвукову доплерографію (Medata-500, транскраніальне дуплексне сканування — Philips HDI-5000, Sonos-1000) у пацієнтів із ЦА у даному дослідженні використано з метою верифікації діагнозу ЦА (за критеріями Європейського товариства кардіологів) та диференціації типу інсульту. Метод вітальної бульбарної біомікроскопії з 20- та 40-кратним збільшенням (щілинна лампа — ЩЛ-2М) надав можливість оцінити стан мікроциркуляції у пацієнтів. Методом ехоенцефалографії (ЕЕГ) за допомогою апарата ЕС-4 оцінювали ширину ІІІ шлуночка мозку, положення серединних структур мозку та (за непрямим оцінюванням) рівень інтрацеребрального тиску (за наявністю додаткових комплексів на ізолінії, підвищеної пульсації М-комплексу тощо). Оцінювання даних ЕЕГ, коротколатентних стовбурових та зорових довголатентних потенціалів (апаратура виробництва O.T.E. Biomedica, Medic-XAI) проведене як рутинне дослідження, що виявило критерії відмінності нейронального стану у порівнянні з пацієнтами без ожиріння. До контрольної групи увійшли 22 чоловіки та 24 жінки, порівнянні за віком, в яких не виявлено ознак ЦА. Статистична обробка даних дослідження проведена у програмі Exсel стандартними методами дескриптивної статистики та обчислення критеріїв довірчої ймовірності.

Результати дослідження

Відповідно до рекомендацій ВООЗ пацієнти були розподілені за показниками індексу маси тіла (табл. 1).

У результаті проведення імпедансометрії та порівняння показників часу швидкого та повільного кровонаповнення у пацієнтів з 1–2-м ступенем ожиріння вірогідних відмінностей встановлено не було. Частина пацієнтів з обох груп (18 з ожирінням та 34 без нього) мала близькі до нормативних показники при проведенні ортопроби. Вік цих пацієнтів був до 45 років, що дозволяло обговорювати відсутність артеріолосклеротичних проявів ЦВХ у цій підгрупі. Підсумкове оцінювання стану венозної фази кровообігу в цій підгрупі дало можливість стверджувати про наявність значних утруднень відтоку венозної крові з інтрацеребральних судин. Постійним феноменом, окрім змінених індексів, при обробленні даних імпедансометрії (ДКІ, ДСІ) була візуальна пресистолічна хвиля, що є ознакою грубого утруднення кровообігу у венозних судинах. Цей феномен зустрічався у підгрупі також при вітальній біомікроскопії та при ортопробі, що трактується як ознака субкомпенсації або декомпенсації венозного відтоку (рис. 1).

Клінічні кореляції зі станом гемодинаміки полягали у наявності стійких, майже постійних цефалгій, загальній слабкості, симптомах порушення вестибулярного аналізатора, порушеннях координації. У 56 (45,1 %) хворих з ожирінням з ознаками венозної недостатності на церебральному рівні виявлено різні ступені варикозної хвороби. Професійна діяльність була утруднена в усіх пацієнтів з такими ознаками. 84 (67,7 %) з них відзначали появу запаморочення, відчуття можливості знепритомніння при вертикальному положенні тіла, особливо за відсутності активного руху понад 30–40 хвилин. При оцінюванні фізичної витривалості у пацієнтів цієї підгрупи під час виконання тесту Мартинера виявлено, що 75 (60,4 %) із них не мали фізичної можливості виконати тест повністю, відмовлення від виконання було аргументовано погіршенням самопочуття. Інші хворі під час виконання проби демонстрували незадовільні результати. Появу або підсилення головного болю при даній пробі було зареєстровано у 81 (65,3 %) пацієнта, що також є характеристикою функціональних можливостей хворих на ожиріння.

При проведенні ехоенцефалоскопії виявлено ознаки порушення ліквородинаміки практично в усіх досліджуваних. Середня ширина ІІІ шлуночка становила 7,85 ± 0,52 мм при нормативних показниках у межах 5,5–7,0 мм [4]. Візуальна пульсація серединних структур при проведенні дослідження спостерігалась у 65 (52,4 %) пацієнтів, що характеризує ступінь порушень. Під час проби затримки дихання на висоті вдиху феномен пульсації М-ехо посилювався, що, можливо, пояснюється додатковою компресією органів черевної порожнини та додатковими утрудненнями венозного відтоку без наявних компенсаторних ресурсів для циркуляції крові у венозних депо.

При оцінюванні ступеня когнітивного дефіциту за експрес-шкалою Mini mental state examination (MMSE) [5] встановлено: пацієнти з ожирінням набирали від 20 до 25 балів за цією шкалою (22,12 ± 0,31), що відповідає легкому ступеню порушень когнітивних функцій, але вірогідних відмінностей від пацієнтів із ЦА без ожиріння встановлено не було. Клінічно скарги на періодичне погіршення пам’яті, утруднення професійної діяльності були характерними для цієї групи, тривалість таких станів становила декілька років. При проведенні додаткової проби з упізнаванням 9 абстрактних символів виявлено, що рівень помилок становив 4,55 ± 0,21 без вірогідної різниці з пацієнтами без ожиріння та групою контролю (p < 0,001).

Оцінювання нейродинаміки методом реєстрації спонтанної біоелектричної активності, зорових викликаних потенціалів (ЗВП) та коротколатентних потенціалів мозкового стовбура у поєднанні з функціональними пробами дозволило встановити характеристики нейрональної діяльності у пацієнтів з ожирінням у порівнянні з контролем та пацієнтами без ожиріння.

При ЕЕГ з підвищеною частотою виявлялись симптомокомплекси, характерні для дисфункції усіх відділів головного мозку — кіркових, діенцефальних, мезенцефальних, стовбурових. Унаслідок специфічних особливостей методу ЕЕГ, що надає змогу оцінити переважно роботу мозку у цілому, без вірогідного оцінювання локальних вогнищевих феноменів (за умови відсутності патологічної імпульсації з цих відділів), таке оцінювання було проведене. За інтегративним показником загальномозкової дисфункції, що враховував зсув нормальних співвідношень індексів основних ритмів (альфа-, бета-, тета-, дельта-діапазонів), пацієнти з ожирінням та ЦА вірогідно відрізнялись від контрольної групи (p < 0,001). Відзначено тренд у порушеннях індексів ритмів порівняно з пацієнтами з ЦА без ожиріння. Особливістю нейрональної спонтанної активності пацієнтів з ожирінням, за даними дослідження, можливо було вважати значну частоту зустрічальності феноменів з пароксизмальними характеристиками. Так, значна частота гострих і загострених хвиль при періодичній або регулярній їх реєстрації, без окресленої або локалізованої зони генерації, зміна форми основної активності ЕЕГ, експресія активності низькочастотного діапазону та поєднання цих симптомів у характерний симптомокомплекс (рис. 2) надавали змогу обговорювати можливість взаємного впливу нейронального стану, можливо, відповідального за ключові ланки патогенезу церебральних порушень, у тому числі гемодинамічних, та обтяжливого фактора ожиріння.

Ще однією особливістю біоелектричної активності у пацієнтів із ЦА та ожирінням був трохи вищий середній рівень (мкВ) електроенцефалограм, що не відповідали типу конституційно або набуто гіперсинхронних (виключення цих типів надавало можливість коректного порівняння між групами). При цьому рівень зустрічальності гіперсинхронних типів ЕЕГ також був трохи вищим у пацієнтів з ознаками ожиріння всіх ступенів. Потребує уточнення значення цих даних, що може стати напрямком у подальших дослідженнях. За результатами вивчення викликаної активності (у даній роботі стосується ЗВП) встановлено вірогідні відмінності щодо амплітудних показників ЗВП переважно у кірковій фазі від групи контролю, при цьому розкид показників у пацієнтів з ожирінням був вищим порівняно з пацієнтами з ЦА без ожиріння. Такі результати, можливо, визначаються більшою нестабільністю роботи генераторних центрів цієї активності або навіть дисрегуляцією медіаторної частини забезпечення церебральної діяльності, що також потребує подальшого вивчення. Обговорення виявлених багатопланових та мультисимптомних порушень у хворих на ЦА, які раніше перенесли ГПМК (погіршеня гемодинаміки, нейрональної діяльності мозку, клінічні характеристики та ліквородинамічні порушення як фактори ризику повторних ГПМК), може мати ймовірну оцінку, але виключити ці дані як такі, що не мають ознак ризику, видається неможливим.

Унаслідок отриманих результатів дослідження нами вважалося за доцільне скорегувати спосіб життя пацієнтів методами раціональної психотерапії, медико-санітарної просвіти стосовно оптимізації режимів харчування, рухової активності та оптимального характеру цієї активності для окремого пацієнта. Призначення тропних до венозної системи препаратів та ангіо- і капіляропротекторів можливо розцінювати як методи оптимізації профілактичних фармакологічних заходів у пацієнтів із ЦА та ожирінням.

Висновки

Проведено клініко-нейрофізіологічне і нейропсихологічне дослідження 548 пацієнтів із ЦА, які раніше перенесли гострі церебральні ішемічні події, 124 (22,6 %) з них страждали від ожиріння 1–3-го ступеня (у 69 хворих було ожиріння 1-го ст., у 55 — 2-го ст., у 5 — 3-го ст.).

Встановлено, що показники церебрального кровообігу, оцінені за стандартними індексами, переважно у венозній фазі, мали відмінності щодо вірогідного рівня (p < 0,05) як від групи контролю, так від пацієнтів із ЦА без ознак ожиріння.

При простих тестах з фізичним навантаженням понад 70 відсотків пацієнтів з ожирінням демонстрували нездатність до їх виконання, 30 відсотків пацієнтів під час проведення тестів мали незадовільні функціональні результати.

Рівень когнітивного дефіциту у пацієнтів із ЦА та ожирінням відрізнявся від нормативних значень тесту MMSE (становив 22,12 ± 0,31) без вірогідної різниці з основною групою.

Порушення нейрональних процесів при оцінюванні методами ЕЕГ, викликаної активності мозку на рівні кіркових і стовбурових структур мали специфічні ознаки (підвищений рівень гострохвильових феноменів, гіперсинхронних типів ЕЕГ, зсуву частотних індексів у тета- та дельта-діапазони, вищий рівень спонтанної активності) без вірогідної різниці з показниками стовбурової викликаної активності.

Дані порушення не можна вважати безпечними у прогностичному аспекті, що визначає потребу у корекції способу життя цих пацієнтів, підвищенні рухової активності та призначенні адекватної фармакотерапії.