Газета «Новости медицины и фармации» 18(341) 2010

В рамках работы конгресса были рассмотрены вопросы низкопоточной анестезии, мониторинга с использованием БИС-монитора, инфузионной терапии, гипербарической оксигенации, интенсивной терапии ОРДС, сепсиса, вопросы анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии в акушерстве, проблемы питания у больных в критических состояниях. Также были представлены результаты ретроспективных исследований лечения пневмоний, вызванных вирусом H1N1, анализ фатальных случаев гриппа A H1N1 у детей и многое другое.

В перерывах между докладами участники конгресса смогли посетить выставку медицинского оборудования и фармацевтических препаратов для анестезиологии и интенсивной терапии. Несмотря на прекрасную погоду и разгар бархатного сезона на Черноморском побережье Крыма, гости конгресса проявляли высокую активность: заполняли анкеты на стендах компаний и задавали множество практических вопросов медицинским представителям.

В рамках секции конгресса «Проблемы питания у больных в критических состояниях» состоялся сателлитный симпозиум компании Baxter, посвященный актуальным вопросам лечебного питания.

С докладом «Лабораторная коррекция метаболизма критических состояний» выступил сотрудник лаборатории коррекции метаболизма критических состояний НИИ Общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН, анестезиолог-реаниматолог С.А. Гусаренко.

Ввиду особенностей нутритивного статуса больных в критических состояниях возникает вопрос: как и чем кормить, когда и сколько? Целями искусственного лечебного питания являются снижение гиперкатаболической реакции организма, восполнение энергетических затрат, а также обеспечение пластических процессов.

Большинство больных, поступающих в ОРИТ, находятся в состоянии нутритивной недостаточности. Сего­дня выделяют группы риска по развитию нутритивной недостаточности, к которым относят критические состояния (70 %), больных с респираторными заболеваниями (45 %), пациентов с воспалительными и инфекционными процессами (80 %), а также злокачественными новообразованиями (85 %).

Метод непрямой калориметрии сегодня считается наиболее оптимальным для определения уровня энергопотребности у пациентов в критических состояниях. При динамическом мониторировании энергопотребностей методом непрямой калориметрии были отмечены ритмично повторяющиеся в определенное время от суток к суткам повышения (пики энергопотребления) уровня энергопотребности, что позволило связать их с биоритмами. Центральное место среди ритмических процессов занимает циркадианный ритм, имеющий наибольшее значение для организма. Понятие циркадианного (околосуточного) ритма ввел в 1959 году Халберг. Показано, что в околосуточном ритме колеблются все показатели, в том числе и дыхательной и пищеварительной систем.

В проведенном на базе отделения реанимации ГКБ им. С.П. Боткина (г. Москва) исследовании применения искусственного лечебного питания у больных с черепно-мозговой травмой приняли участие 82 пациента: в основную группу вошли 40 больных с ЧМТ, контрольную группу составили 42 больных, получавших клиническое питание в обычном режиме. Всем пациентам проводились динамическое мониторирование метаболизма (метаболический монитор «Датекс Омеда»), а также биохимические исследования крови и мочи (биохимический анализатор MARS). Больным обеспечивали парентеральное питание препаратом ОлиКлиномель N7 (Baxter), энтеральное питание проводили сбалансированными смесями для энтерально-зондового питания. В ходе исследования больные были разделены на три группы в зависимости от влияния суточных биоритмов на энергетическую потребность у больных с ЧМТ. Так, в 1-й группе (группа А — 23 %) у больных наблюдался один пик энергопотребления, во 2-й группе (группа Б — 46 %) — два пика энергопотребления и в 3-й группе (группе В — 31 %) — три пика энергопотребления.

В данном исследовании удалось достичь значительного улучшения показателей азотистого баланса у больных, нутритивный статус которых обеспечивался с учетом биоритмов энергопотребления. Уровень гипергликемии на фоне проведения нутритивной поддержки с учетом биоритмов снижался значительно быстрее.

Обеспечение нутритивной поддержки с учетом биоритмов осуществлялось следующим образом: в течение 18 часов проводилось парентеральное питание ОлиКлиномелем в моменты пиков энергопотребления.

Обычно для искусственного лечебного питания в стационарах применяются однокомпонентные препараты для парентерального питания, содержащие аминокислотные растворы (стандартные, специальные), растворы глюкозы, а также жировые эмульсии (на основе соевого масла, MCT/LCT, оливкового/соевого масел) и микронутриенты: витамины, микроэлементы, электролиты. Сегодня в стационарах уже имеются многокомпонентные препараты для парентерального питания, в частности трехкомпонентные пластиковые контейнеры Baxter. К преимуществам однокомпонентных препаратов следует отнести возможность индивидуального дозирования каждого компонента, возможность прекращения введения каждого компонента по отдельности. К недостаткам — увеличение времени для расчета требуемых компонентов, длительную подготовку парентерального питания (подсоединение инфузионных систем, насосов и т.д.). Соответственно, возрастает риск инфицирования, увеличивается опасность медицинских ошибок в выборе дозы и скорости введения. Применение однокомпонентных препаратов всегда дороже за счет дополнительных затрат на использование нескольких систем, насосов и т.д., также их неудобно использовать в домашних или амбулаторных условиях.

В состав многокомпонентного препарата ОлиКлиномель входят 3 макронутриента, которые помещены в тройной пластиковый контейнер: оливковое масло в основе 20% липидной эмульсии КлинОлеик, 10% раствор аминокислот с электролитами или без, 40% раствор глюкозы с кальцием. Пластиковый контейнер совместим с липидами и имеет очень низкий уровень экстрагируемости, а компоненты разделены перегородками для предотвращения химических реакций между ингредиентами. ОлиКлиномель можно хранить 24 месяца при комнатной температуре, а активированный продукт хранится 48 часов при комнатной температуре или 7 суток в холодильнике. В раствор после смешивания трех ингредиентов через специальный порт можно добавлять необходимые микронутриенты (витамины, микроэлементы, электролиты) при соблюдении условий асептики.

Таким образом, к преимуществам ОлиКлиномеля следует отнести:

1) преимущества КлинОлеика — 20% жировой эмульсии, состав которой соответствует всем международным рекомендациям, что позволяет минимизировать вызываемый липидами окислительный стресс и предотвращает чрезмерный иммунный ответ;

2) удобство использования;

3) возможность хранения при комнатной температуре в течение двух лет;

4) зарегистрированное показание в педиатрии;

5) большую калорийность в меньшем объеме.

В интенсивной терапии важно также включение в схемы нутритивной поддержки микронутриентов (витаминов и микроэлементов). Из поликомпонентных витаминно-минеральных комплексов следует отметить препарат Церневит, содержащий в своем составе 12 витаминов (9 водорастворимых витаминов: В1, В2, РР, В5, В6, В7, В9, В12, С и 3 жирорастворимых: А, Е, D) в одном флаконе для внутримышечного и внутривенного введения. Это идеальный поливитаминный комплекс для парентерального введения, один флакон которого полностью обеспечивает суточную потребность в витаминах для взрослых и детей старше 11 лет. Возможность объединить в одном флаконе водо- и жирорастворимые витамины, исключив возможное взаимодействие, обеспечивается уникальной структурой препарата, а именно сложными мицеллами, растворимыми в воде для инъекций.

Таким образом, обеспечение питательного статуса с учетом биоритмов энергопотребления, определенных методом непрямой калориметрии, имеет ряд преимуществ и является более физиологичным по сравнению с обычным способом введения нутриентов. Введение нутриентов с учетом биоритмов энергопотребления позитивно влияет на обменные и адаптационные процессы у больных в критических состояниях, в короткие сроки нормализуется обмен белков, жиров и углеводов, обеспечивая тем самым более ранний переход катаболической фазы метаболизма в анаболическую. Применение ОлиКлиномеля является оптимальным решением в обеспечении питательного статуса у взрослых и детей как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

К.м.н О.А. Обухова, РОНЦ имени Н.Н. Блохина РАМН, выступила с докладом «Безопасный уровень гликемии при проведении парентерального питания у онкологических больных».

Говоря о безопасности парентерального питания при критических состояниях, прежде всего всегда необходимо задать вопрос: почему у данного больного гипергликемия, необходимо ли ее устранять и как правильно это сделать?

Как известно, метаболический ответ на любое критическое повреждение является универсальным механизмом, который условно можно разделить на Ebb-фазу — короткую фазу, длящуюся первые 12−24 ч с момента повреждения и характеризующуюся гипергликемией, усилением гликолиза с одновременным замедлением окисления глюкозы и подавлением глюконеогенеза и окисления пирувата, и Flow-фазу, развивающуюся приблизительно со 2-х суток и в течение последующих 3 недель, для которой характерно повышение скорости метаболических процессов. Именно в этот период отмечается чрезмерная активация симпато-адреналовой системы, происходят нарушения водно-электролитного баланса, отмечается повышенный распад белка и, как правило, наблюдается гипергликемия за счет того, что в это время отмечается повышенный выброс катехоламинов, кортикостероидов, гормона роста, кортизола, глюкагона, ФНО-α, ИЛ-1, -2, -6 на фоне сниженной секреции инсулина и уменьшения чувствительности тканей к инсулину, а также повышенной продукции эндогенной глюкозы. Все вышеперечисленные факторы обусловливают развитие персистирующей гипергликемии.

Исследования, опубликованные в 2001 году голландскими учеными G. Van den Berghe et al. (NEJM, 2001), были посвящены оценке клинических эффектов поддержания эугликемии в послеоперационном периоде. В данное исследование было включено 1548 пациентов кардиохирургического профиля, находившихся на ИВЛ, у части больных поддерживалось эугликемическое состояние (уровень глюкозы в крови не превышал 6 ммоль/л), часть больных находилась в состоянии гипергликемии — верхняя граница уровня глюкозы не превышала 11 ммоль/л.

В группе, находившейся в состоянии эугликемии, смертность была ниже по сравнению с группой гипергликемии: 4,6 и 8 % соответственно, сроки пребывания в ОРИТ в группе эугликемии были меньше по сравнению с группой гипергликемии, практически вдвое реже отмечались случаи бактериемии, острой почечной недостаточности и полинейропатии: снижение достигло 46, 41 и 44 % соответственно.

Тем не менее воспроизвести данные факты другим исследователям не удалось. Так, в 2007 году было опубликовано два больших исследования, посвященных этой проблеме, — P. Devos et al. (Cl. Nutr., 2007) и J. McMullin et al. (J. Critical Care, 2007), однако в этих работах положительного эффекта эугликемии отмечено не было.

Кроме того, говоря о гликемии, не следует забывать о многочисленных факторах, влияющих на ее степень. В первую очередь это касается лекарственной полипрагмазии, вследствие чего может развиться ятрогенная гипергликемия. На риск развития гипергликемии оказывают влияние адекватность обезболивания, развитие органной недостаточности, а также сопутствующие заболевания, помимо сахарного диабета, например цирроз печени.

Проблемы при поддержании уровня глюкозы на референтных значениях обусловлены узкими рамками эугликемии, достижение которой в 5–8 % случаев заканчивается развитием тяжелой гипогликемии — гораздо более неблагоприятного в прогностическом плане состояния, нежели умеренная гипергликемия. Применение интенсивной инсулинотерапии, направленное на поддержание уровня глюкозы в крови в референтных значениях, требует круглосуточного проведения и тщательного лабораторного контроля. Определяющей для безопасности применения растворов с высоким содержанием глюкозы является скорость их введения. Говоря об оптимальной скорости введения раствора глюкозы, следует отметить, что скорость 4–6 мг/кг массы тела в минуту (4–6 г/кг массы тела в сутки) является оптимальной для утилизации углеводов, при которой происходит подавление продукции эндогенной глюкозы на 80 %. При повышении скорости введения глюкозы до 7–8 мг/кг массы тела в минуту (700–800 г/сут при массе тела 70 кг) подавляется утилизация глюкозы, а продукция СО2 повышается. В такой ситуации гипералиментация не влияет на катаболические процессы, а наоборот, усугубляет их.

Целью проведенного на базе РОНЦ имени Н.Н. Блохина РАМН, Москва, проспективного неконтролируемого исследования стало определение допустимых границ повышения уровня глюкозы в крови при проведении парентерального питания и целесо­- образность дополнительного введения инсулина при проведении парентерального питания с использованием систем «три в одном» с высоким содержанием глюкозы. В данное исследование было включено 20 больных в возрасте 19–57 лет. У 12 больных (60 %) установлен диагноз «рак толстой кишки», у 8 (40 %) — рак желудка. Пациенты получали лечение в общих отделениях РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и были обследованы на 3–5-е постоперационные сутки. К этому моменту все больные получали парентеральную терапию «три в одном»: ОлиКлиномель N7, 240 г/1500 мл за 18 часов, и каждые 6 часов у них определялся уровень глюкозы в крови и проводились расширенные биохимические исследования. В исследование были включены стабильные больные, не страдающие сахарным диабетом, без эпизодов утренней гипергликемии и указаний на непереносимость жировых эмульсий в анамнезе. Использовавшийся в данном исследовании препарат ОлиКлиномель N7-1000Е содержал 160 г глюкозы в литре. При смешивании трех камер концентрация глюкозы снижается до 16 %. Кроме того, из положительных качеств ОлиКлиномеля следует отметить то, что на 1 грамм азота приходится 158 небелковых ккал, что благоприятно сказывается на усвоении азота и улучшении питательного статуса больных. Общая калорийность парентерального питания у пациентов, включенных в исследование, составила 1800 ккал. В ходе исследования повышение уровня глюкозы в крови не превышало допустимых значений, а после прекращения парентерального питания показатель гликемии снижался с тенденцией к нормализации. Следует отметить, что пациенты субъективно хорошо переносили ОлиКлиномель — у них отсутствовали гипертермия, повышенный диурез или задержка жидкости.

Основой профилактики гипер- и гипогликемии является постоянная низкая скорость введения растворов глюкозы с одновременным постоянным жестким контролем гликемии. Залогом успешного проведения парентерального питания препаратами «три в одном» является низкая скорость инфузии. Как показано в исследовании, умеренная гипергликемия не влияет на показатели водно-электролитного баланса и не требует применения инсулина.

Проблеме нутритивной поддержки при ИВЛ был посвящен доклад зав. ла­бораторией критических состояний НИИ Общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН, д.м.н. Ю.В. Марченкова.

В большинстве случаев у больных в критических состояниях проводится ИВЛ, зачастую она имеет длительный характер вследствие выраженных катаболических процессов. Чем выраженнее катаболические процессы, тем раньше необходимо начинать парентеральное питание. В проведенном исследовании изучалась клиническая эффективность различных способов обеспечения нутритивной поддержки у больных в критических состояниях. В данное исследование были включены пациенты с изолированной и сочетанной ЧМТ, с хирургической патологией в послеоперационном периоде (перитониты, острая кишечная непроходимость, панкреонекроз). Больные изначально были распределены по способу нутритивной поддержки на группу адаптированного энтерального питания специализированными препаратами, зарегистрированными в России, группу смешанного питания и группу полного парентерального питания с применением ОлиКлиномеля. В ходе исследования оценивалась динамика углеродного обмена. Было показано, что ни в одной из указанных групп уровень глюкозы не превышал допустимых значений. На основании полученных данных были сделаны следующие выводы:

— наиболее оптимальным методом обеспечения нутритивного статуса у больных в критических состояниях является смешанное энтеральное и парентеральное питание;

— длительность респираторной поддержки и пребывания в ОРИТ зависит от выраженности гиперметаболического синдрома;

— применение препарата ОлиКлиномель в качестве средства для полного и смешанного парентерального питания позволяет эффективно обеспечивать необходимые пластические и энергетические потребности.

I Конгресс анестезиологов Украины и России 2010 года явился отправной точкой для развития сотрудничества украинских и российских анестезиологов. Все участники конгресса расставались с уверенностью, что в следующий бархатный сезон 2011 года, на ІІ Украино-Российском конгрессе анестезиологов медики Украины и России продолжат обмен опытом, а также поиск решений множества актуальных проблем в области анестезиологии и усовершенствования подходов к мониторингу, лечению и оказанию квалифицированной помощи пациентам, находящимся в отделениях анестезиологии и интенсивной терапии больниц различного профиля.

Подготовила Галина Бут