Газета «Новости медицины и фармации» 18(341) 2010

Продолжение. Начало в № 16 (336), 2010

В «Скрипке Ротшильда» (1894) писатель рассказал о длинной и беспросветной жизни «маленького человека» — гробовщика Якова. Гробовщик Яков — грубый, но он умеет играть на скрипке. Он за всю жизнь ни разу не приласкал свою жену, ни разу не догадался купить ей платочек, он часто бросался на нее с кулаками, и она цепенела от страха... Когда жена стала умирать, он понял, отчего у нее стало странно радостное лицо. Это оканчивалась жизнь, полная страха, боли и страданий. Вслед за старухой умирает и сам гробовщик. Перед смертью ему мерещится, как прежде его жене, младенчик, которого у них никогда не было.

Чехов-врач использовал здесь известный в медицине феномен ложных воспоминаний, наступающий при болезненных состояниях. Младенец введен Чеховым-писателем как олицетворение счастья, которого не хватало в жизни двух стариков... Тоска умирающего выливается в жалобную мелодию песни. Думая о пропащей, убыточной жизни, он заиграл, сам не зная что, но вышло жалобно и трогательно, и слезы потекли у него по щекам. И чем крепче он думал, тем печальнее пела скрипка... И песнь не растаяла в воздухе, ее принял вместе со скрипкой бедный Ротшильд, и люди продолжали слушать скорбную песню, песню Якова, песню о бесцельно прожитой жизни, которую всегда исполнял маленький и жалкий Ротшильд.

Болезнь человека стала фоном маленького рассказа, замечательной миниатюры, такой печальной, как «Осенняя песня» Чайковского.
Самая сильная душевная боль наступает у человека тогда, когда его мозг потрясен каким-нибудь жизненным ударом, а обстановка заставляет сдерживаться, не допускает разрядки. Иван Петрович Павлов говорил о тяжелом состоянии нервной системы, наступающем при необходимости подавлять эмоции внутри себя. Скрыто переносимый конфликт и определяет появление той ощутимой боли, которую в жизни называют болью душевной. Человеку с такой болью, если он словом или действием может разрядить этот внутренний конфликт, становится легче.

В маленьком рассказе «Тоска», написанном в 1885 году, Чехов описал бесконечно мучительную душевную боль старого извозчика Ионы, у которого умер сын. «Кому поем печаль мою?» Кто выслушает рассказ засыпанного петербургским снегом извозчика о его великой тоске? Никому нет дела до нее. Глаза Ионы тревожно и мученически бегают по толпам, но толпы не замечают ни его, ни тоски... Тоска громадная, не знающая границ, как бы физически ищет возможности прорваться из человеческой скорлупы. Лопни грудь Ионы и вылейся из нее тоска, так она бы, кажется, весь свет залила... И вот, печально и понимающе улыбаясь, Чехов дает возможность извозчику излить свою печаль лошаденке, жующей овес. Происходит разрядка. Извозчику становится легче... так же, как и тому, кто читает эту миниатюру о душевной боли «маленького человека».

Медицинское образование и врачебная практика позволяли Чехову расширять круг своих наблюдений и брать из того, что он видел, самое необходимое для своего литературного творчества.

Нам кажутся интересными высказывания А. Дермана по этому вопросу: «Большая часть профессий в известной мере замыкает человека в ограниченный круг отношений с людьми определенной категории... Врачебная профессия, как раз на­- оборот, обычно разрывает круг такой ограниченности. Чехов-врач вошел в близкое общение с мужиком, городским мещанином, чиновником и купцом, интеллигентом и помещиком. В их семьи он приходил не в гости, когда все приглажено, а в самые различные моменты и особенно часто в те критические, когда болезнь, смерть близкого человека заставляет людей снять с себя привычную личину и обнажить свою подлинную сущность. В очень большой степени именно своей врачебной деятельности Чехов был обязан тем, что, изображая людей бесконечно разнообразных положений и профессий, он не фантазировал, не шел по чужому следу, а рисовал то, что видел своими глазами, причем — и это необходимо подчеркнуть — перед ним снимались покровы не только с внешней обстановки людей, но и с их душевного мира».

Л. Никулин приводит мысль Сомерсета Моэма о роли профессии врача в творчестве А.П. Чехова. «Я не знаю лучшей школы для писателя, — писал Моэм, — чем профессия врача...» И в другом месте: «Врачебная практика пошла ему на пользу, он приобрел знания человеческого характера. Он видел лучшие и худшие черты человеческой натуры. Когда люди болеют, боятся за жизнь, они отбрасывают маску, которую обычно носят здоровыми. Доктор видит людей такими, какие они есть: эгоистичными, грубыми, жадными, трусливыми, но видит и мужественными, щедрыми, добрыми и благородными».

Описывая характер своих больных героев, Чехов обычно освещает два вопроса — как телесная болезнь влияет на психику и как психика воздействует на развитие телесного заболевания. Сначала остановимся на первом вопросе.

Когда начинается болезнь, то еще задолго до появления боли, одышки или других каких-либо несомненных признаков болезни начинают ощущаться какие-то явления общего порядка — то ли чувство необъяснимой тоски, то ли безразличие к окружающему. Человек в этом периоде заболевания начинает как бы приглядываться, прислушиваться к своему внутреннему телесному миру.

«Память моя ослабела, — замечает заслуженный профессор Николай Степанович («Скучная история» А.П. Чехова), — мыслям недостаточно последовательности... От бессонницы и вследствие напряженной борьбы с возрастающею слабостью со мной происходит нечто странное... Прежде я любил обед или был к нему неравнодушен, теперь же он не возбуждает во мне ничего, кроме скуки и раздражения». Все это неопределенные ощущения, которые могут быть присущи различным заболеваниям, но они несомненно указывают на телесное неблагополучие. Так же исключительно ярко описывает ощущения начинающегося недуга Л.Н. Толстой («Смерть Ивана Ильича»): «Все было очень хорошо... Нельзя было назвать нездоровьем то, что Иван Ильич говорил иногда, что у него странный вкус во рту и что-то неловко в левой стороне живота... Но через некоторое время неловкость эта стала увеличиваться и переходить не в боль еще, но в сознание тяжести постоянной в боку и в дурное расположение духа...» Осознав свою болезнь, человек начинает переживать свое отношение к ней. На переживание человеком болезни накладывают отпечаток его интеллектуальный уровень, свойство его ума, его интересы и волевые качества. Решающими же факторами, от которых зависит переживание человеком болезни, являются его мировоззрение, взгляды и убеждения, сформировавшиеся до развития болезни.

Высшая степень эмоциональных реакций больного — это ужас, отчаяние и страх смерти. Было бы неправильным считать, что страх смерти — это постыдное чувство. Его испытывают даже очень сильные люди, но чем больше развиты волевые качества человека, тем легче этот страx подавляется. В зависимости от различных качеств сознания больной по-разному относится к своей болезни: борется с ней, уходит от нее, покоряется болезни, боится ее, тяжело ее переживает. Некоторые больные стыдятся своей болезни и скрывают ее, другие же, в противоположность первым, бравируют болезнью, выставляют ее напоказ и искусственно усиливают ее проявления. У одних такое отношение к своей болезни объясняется тем, что они ищут определенные выгоды, связанные с болезнью, другие же попросту привыкают к своей болезни и расстаться с ней или, вернее, с видимостью болезни им трудно. Если такому «больному» врач говорит, что он здоров, то «больной» отнюдь не успокаивается, а считает врача неучем, не умеющим разобраться в его недуге. Среди больных встречаются люди, окончательно потерявшие мужество, одолеваемые отчаянием и страхом, и сильные, мужественные люди. Первые при прочих равных обстоятельствах всегда страдают более тяжело, чем те больные, личность которых изменилась мало. Приходится наблюдать и таких больных, которым все кажется нипочем. Пораженные серьезным недугом, они продолжают считать себя здоровыми и при этом усугубляют свой недуг. Нередко в конце заболевания «я» таких больных становится диаметрально противоположным начальному состоянию. Одна и та же личность в разные возрастные периоды и при разных социальных условиях, в различных случаях своей личной жизни переживает болезнь по-разному.

Выздоровление больного — это очень сложное состояние. Человек, выздоравливающий от какой-либо острой болезни, если только организм его не отягощен старческим одряхлением или инвалидизирующим хроническим заболеванием, впитывает в себя окружающую жизнь жадно, всеми чувствами. Он как бы заново начинает жить и с радостью воспринимает проявления этой жизни.

В 1887 году 27-летний Чехов написал миниатюру «Тиф». Молодой офицер возвращается домой. Ему нездоровится, он с ненавистью смотрит на соседа по купе. Руки и ноги его как-то не укладывались на поездном диване, хотя весь диван был к его услугам. Когда больной вышел из вагона, ему казалось, что идет не он, а вместо него кто-то другой... Молодой офицер болел у себя дома. Доктор, который его раздражал, родные, которые ласково за ним ухаживали, появлялись и исчезали из его памяти. Все, что происходило вокруг него в период его болезни, проходило как бы вне его сознания. Когда же забытье прошло, всем его существом, существом выздоравливающего, овладело ощущение бесконечного счастья и жизненной радости.

Случилось так, что в период его забытья от него заразилась любимая сестра. За три дня до того, как к нему возвратилось сознание, ее похоронили. Когда это не­- ожиданное известие вошло в сознание выздоравливающего, ему стало грустно. Однако радость выздоровления в этот период оказалась сильнее: «...он плакал, смеялся и скоро стал браниться за то, что ему не дают есть».

К выздоравливающему постепенно возвращается его прежнее состояние со всей обыденностью окружающей обстановки. Когда спустя неделю еще слабый, но выздоравливающий молодой офицер подошел к окну, поглядел на пасмурное весеннее небо и прислушался к неприятному стуку старых рельсов, которые провозили мимо, сердце его сжалось от боли... Радость выздоровления уступила место чувству невозвратимой потери.
Иногда в период выздоровления человеческое сознание перестраивается. Наступает некоторое психическое перерождение человека. В этот период больные нередко преодолевают многое из того, что мучило их до болезни. Это касается большей частью не отношения к жизни вообще, т.е. не социальных установок человека, а семейных отношений, отношений супругов друг к другу и сложного комплекса всех тех взаимоотношений, из которых складывается личная жизнь человека.

Мы говорили о влиянии болезни на психику человека, но и психические, моральные переживания в значительной мере отражаются на развитии телесного страдания у человека. Это в особой мере сказывается на развитии таких заболеваний, как туберкулез. В повести «Моя жизнь» Чеховым изображена болеющая туберкулезом женщина.

В среде глупых, жестоких, ленивых, нечестных людей провинциального города живут брат и сестра, забитые самодуром отцом и придавленные всем серым укладом жизни этого города. И брат, и сестра пытаются протестовать. Но «протест» брата заключается в его толстовском «опрощении». Сестра же, «протестуя», становится любовницей женатого врача. В результате «протестов» герой повести превращается в городского юродивого и нагоняет на детей скуку своими бесполезными наставлениями, а сестра под влиянием постоянных душевных переживаний заболевает чахоткой. Два следствия одной и той же причины.

Болезнь сестры протекает при постоянных психических травмах. Тупой мясник прогоняет брата и больную сестру из своего дома лишь потому, что она забеременела от женатого человека. Брат зарабатывает деньги, работая простым маляром, он едва может прокормить себя и больную сестру.

В противовес слабым брату и сестре в повести выведена дочь инженера, сильная, жизнерадостная девушка, ищущая чего-то нового. Вначале ей показалось, что опрощение героя рассказа — это какой-то подвиг. За этот «подвиг» она вышла за него замуж, но прошло немного времени — и она поняла карикатурность этого опрощения. Для сильной молодой женщины становится далек тип слабого «опрощенца», и она бросает его. От брата и сестры отворачиваются все. Теперь около них остался только полунищий старик-маляр.

Тонкими мазками художника и врача Чехов показывает нарастание болезни у измученной женщины: идя по улице с братом, она задыхается, кашляет и все спрашивает, скоро ли они дойдут... Болезнь нарастает — теперь больная может прочитать вслух только одну страницу, очень тихо и не в состоянии больше — не хватает голоса.

В рассказе пересекаются пути слабой, забитой женщины и самодовольного эгоиста-врача. Смертельно больная, она не думает о будущем, она говорит любимому человеку: пусть он уезжает из города, пусть даже бросит ее... лишь бы сам он был счастлив. А этот человек, приходя к ней, не находит ласковых слов, которые могли бы ее успокоить. «Тебе нельзя много говорить, — наставляет он, — пожалуйста, молчи...» Больная женщина умерла так же тихо, как и жила.

О роли психики в развитии болезни Чеховым написано много. Так, в «Иванове» туберкулез у жены героя пьесы развивается на фоне ее постоянных душевных переживаний. Земский врач Львов увещевает Иванова: «Самое главное лекарство от чахотки — это абсолютный покой, а ваша жена не знает ни минуты покоя... Ваше поведение убивает ее...» На протяжении пьесы доктор часто требует от Иванова покоя для своей больной: «Я врач, — повторяет он, — и как врач требую, чтобы вы изменили ваше поведение... Оно убивает больную». Больная и была убита жесточайшей травмой, какую ей нанес муж в минуту запальчивости: «Так знай же, что ты... скоро умрешь...»

В рассказе «Супруга» чахоткой болеет врач Николай Евграфыч. Болезнь развивается у него на фоне постоянных обид, которые ему наносит легкомысленная жена. «Полгода назад товарищи-врачи решили, что у него начинается чахотка, и посоветовали ему бросить все и уехать в Крым...» Больной врач кашлял и задыхался. «Надо было бы лечь в постель и согреться, но он не мог, а все ходил по комнатам или садился за стол и нервно водил карандашом по бумаге...» После тяжелых семейных раздоров он часто спрашивает себя, как это он мог так беспомощно отдаться в руки этого ничтожного, лживого, пошлого, мелкого существа, как он мог попасть в эту компанию жадных до денег чиновников и мещан. Николай Евграфыч каждый день надевает сюртук и едет в больницу... Тот, кто читает этот рассказ, может дописать конец. Придет день, когда больной человек уже не сможет надеть сюртук, и тогда начнется его тяжелое умирание в среде ненавидящих его хищников.

Одним из главных звеньев павловского учения является теория условных ре­флексов. Теперь известно, что, используя метод условных рефлексов, можно лечить ряд заболеваний человека. В частности, основываясь на методе условных рефлексов, в настоящее время лечат хронический алкоголизм.

В юмористическом рассказе «Средство от запоя» А.П. Чехов предвосхитил в какой-то мере тот способ лечения, который принят сейчас в психиатрической практике. Известный артист столичных театров приехал на гастроли в провинцию и запил. Театральный парикмахер взялся «излечить» заболевшего запоем актера. Набросав в бутылку с водкой мыла, селитры, нашатыря, квасцов, глауберовой соли и других «специй», доморощенный лекарь стал поить этой смесью страдавшего от похмелья «пациента». Актер с наслаждением выпил предложенную ему смесь, крякнул, но тотчас же вытаращил глаза, лицо у него побледнело, на лбу выступил пот... Для бедного актера наступило время мучений, внутренности его буквально переворачивало, но «лекарь» упрямо продолжал применять свой «метод». Вскоре актер выздоровел и стал играть на сцене.

24 июля 1802 г. человечеству была оказана замечательная «гуманитарная помощь» — родился Александр Дюма. Автор «Трех мушкетеров» обладал феноменальной памятью, отличной комбинаторикой, потрясающей работоспособностью. Зарегистрировано 456 названий книг, написанных им, некоторые состоят из 10–20 томов. Дюма владел английским, немецким, итальянским, испанским языками.

В 1856 г. английский невропатолог Р. Тодд (1809–1869) выделил одну из форм эпилепсии, протекающую с постприпадочными параличами, большей частью преходящими. Появилось даже выражение «тоддовская эпилепсия». В детском возрасте она встречается относительно часто, у взрослых — редко.

В 1844 г. вышел роман «Граф Монте-Кристо». Среди его персонажей есть аббат Хосе Кустодио де Фариа, его Дюма частично списал с реального человека. И получилось, что он дал тщательное описание «тоддовского припадка» за 12 лет до самого Тодда. Этот тяжелый вариант «тоддовской эпилепсии» в пожилом возрасте можно с полным правом назвать синдромом аббата Фариа.

Одной из тяжелейших форм внутримозговых кровоизлияний является инсульт с поражением варолиевого моста с перерывом пирамидального и кортикобульбарного трактов. При этом утрачиваются речь, движения, порой даже глотание (стволовая симптоматика), но сознание полностью сохранено. С помощью морганий, движений глаз и выражения лица больные могут хотя бы минимально контактировать с окружающими. Невропатологи называют это расстройство синдромом изоляции, или синдромом запирания, однако его можно именовать и синдромом Нуартье. И вот почему. Дюма описывает данную патологию у ярого бонапартиста Нуартье, сын которого, де Вильфор, сыграл такую зловещую роль в судьбе Дантеса. Четвертая часть «Графа Монте-Кристо» открывается главой «Господин Нуартье де Вильфор», в которой исчерпывающе излагается симптоматика названной выше нозологии. Таким образом, ученые-медики описали данную разновидность инсульта в 1972–1980-х гг., а Дюма заговорил о ней еще в 1844 г.

Беспутный внук благородного Нуартье Бенедетто, ставший по воле графа Монте-Кристо Андреа Кавальканти, с раннего детства обнаруживал те расстройства, которые психиатры наших дней именуют психопатоподобным синдромом. В 1847 г. Джеймс Притчард (1785–1848) назвал подобные нарушения моральным вмешательством. Стоит ли давать этому синдрому эпонимическое определение (например, синдром Кавальканти), вам решать. Однако не нужно забывать, что Дюма был одним из первых, кто заговорил о данной патологии.

Писатели часто идут впереди врачей. Психиатры давно изучали психические отклонения при туберкулезе и к середине XIX столетия более или менее полно сформулировали их, особенно так называемую туберкулезную анозогназию: человеку осталось жить два часа, а он — в приподнятом настроении, не осознает скорой смерти, строит планы... Этот вид психического расстройства описан А.П. Чеховым (см. выше). Однако Дюма описал его еще в 1844 г. в повести «Амори» — задолго до других литераторов и фтизиатров.

Если музыкальность присуща прозе, то что и говорить о стихе с его четкой ритмической основой! О звучности и музыкальности стихотворений русских поэтов великолепно сказал Н.В. Гоголь: «...у каждого свой стих и свой особенный звон. Этот металлический бронзовый стих Державина, которого до сих пор не может еще позабыть наше ухо, этот густой, как смола или струя столетнего токая, стих Пушкина; этот сияющий, праздничный стих Языкова, влетающий, как луч, в душу, весь сотканный из света; этот облитый ароматами полудня стих Батюшкова, сладостный, как мед из горного ущелья; этот легкий, воздушный стих Жуковского, порхающий, как неясный звук Эоловой арфы... — все они, точно разнозвонные колокола или бесчисленные клавиши великолепного органа, разнесли благозвучие по русской земле».

Как тонкая скрипичная музыка, берущая за душу, звучат строки новеллы О’Генри «Последний лист» о психологии тяжелобольной пневмонией юной девушки, уставшей бороться за жизнь, о ее страхе перед смертью, о благородстве души художника, поплатившегося жизнью в борьбе за другую жизнь:

«Три дня назад их было почти сто. Голова кружилась считать. Вот и еще один полетел. Теперь осталось только пять.

— Что пять, милая? Скажи своей Сьюзи.

— Листьев. На плюще. Когда упадет последний лист, я умру. Я это знаю уже три дня. Разве доктор не сказал тебе?

Старик Берман был художник, который жил в нижнем этаже, под студией девушек. В искусстве Берман был неудачником. Сью рассказала старику про фантазию Джонси и про свои опасения насчет того, как бы она, легкая и хрупкая, как лист, не улетела от них, когда ослабеет ее непрочная связь с миром. Наутро Сью, проснувшись после короткого сна, увидела, что Джонси не сводит тусклых, широко раскрытых глаз со спущенной зеленой шторы.

— Подними ее, я хочу посмотреть, — шепотом скомандовала Джонси.

— Это последний, — сказала Джонси. — Я думала, что он непременно упадет ночью. Я слышала ветер. Он упадет сегодня, тогда умру и я.

День прошел, и даже в сумраках они видели, что одинокий лист плюща держится на своем стебельке на фоне кирпичной стены.

Как только рассвело, беспощадная Джонси велела снова поднять штору. Лист плюща все еще оставался на месте.

— Я была скверной девчонкой, Сьюзи, — сказала Джонси. — Должно быть, этот последний лист остался на ветке для того, чтобы показать мне, какая я была гадкая. Грешно желать себе смерти. Теперь ты можешь дать мне немножко бульона, а потом молока с портвейном...

В тот же день к вечеру Сью подошла к кровати, где лежала Джонси...

— Мне надо кое-что сказать тебе, белая мышка, — начала она. — Мистер Берман умер сегодня в больнице от воспаления легких. Он болел всего только два дня. Утром первого дня швейцар нашел бедного старика на полу в его комнате. Он был без сознания. Башмаки и вся его одежда промокли насквозь и были холодны как лед. Никто не мог понять, куда он выходил в такую ужасную ночь. Потом нашли фонарь, который все еще горел, лестницу и палитру с желтой и зеленой красками. Посмотри в окно, дорогая, на последний лист плюща. Тебя не удивляло, что он не дрожит и не шевелится от ветра? Да, милая, это и есть шедевр Бермана — он написал его в ту ночь, когда слетел последний лист».

Каждый, кому пришлось побывать в качестве пациента в больничной палате, знает, как медленно тянется время, как тяжело переживается неизбежное безделье, отрыв от родных и близких. Тут больному и может помочь правильно подобранная литература — отвлечь от мрачных мыслей, успокоить, стимулировать положительные эмоции.

Есть большая серия литературных произведений, написанных поэтами, писателями, которые находились на больничной койке и были на положении пациента. Эти произведения пронизаны острой человеческой болью, страхом за жизнь, страданием, состраданием, благодарностью, когда у человека особо обнажаются душа, нервы.

В русской поэзии XX века сложилась определенная традиция стихов о больнице, о незримых для посторонних глаз страданиях человеческих. Это особого рода лирический поступок, который требует от поэта каких-то особых слов и интонаций, особой нравственной позиции, ибо музы молчат не только там, где гремят пушки, но и там, где стучат костыли. Игорь Меламед — автор многих поэтических публикаций и двух книг — «Бессонница» и «В черном раю» — справился с этой невероятно сложной внутренней задачей.

Продолжение следует

Полностью ознакомиться с материалами можно, приобретя книгу «Медицина и искусство» А. Яковцевой, И. Сорокиной, И. Яковцевой, Н. Гольевой