Газета «Новости медицины и фармации» 18(341) 2010

Результаты научных исследований института внедряются в практику региональных лечебно-профилактических учреждений при проведении Школы терапевтов имени академика Л.Т. Малой на научно-практических конференциях. Так, 16 сентября 2010 года в г. Херсоне Институтом терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины и Управлением здравоохранения Херсонской государственной администрации была проведена научно-практическая конференция «Стратегия терапии основных заболеваний внутренних органов».

Конференцию открыла главный терапевт Управления охраны здоровья Херсонской государственной администрации Лина Владимировна Бондарева.

В докладе на тему «Лечение больных артериальной гипертензией с нарушением пуринового обмена» старшего научного сотрудника отдела артериальной гипертензии, к.м.н. Вадима Вячеславовича Божко показано, что в течение последних десятилетий все большее внимание исследователей привлекает проблема сочетания сердечно-сосудистой патологии, и в частности артериальной гипертензии (АГ), с нарушениями обмена пуринов. Следует отметить, что до последнего времени у многих врачей термин «нарушение пуринового обмена» (ПО) ассоциировался практически только с термином «подагра» и ее конкретными клиническими проявлениями — артритами и подагрическими тофусами. Однако распространенность подагры (острого подагрического артрита, хронической тофусной подагры с периодами обострения и ремиссии) значительно меньше, чем распространенность нарушений пуринового обмена — гиперурикемии (ГУЕ) и нарушения выведения мочевой кислоты (МК) почками.

Распространенность подагры — 0,1–1–3 % взрослого населения, в Украине > 400 на 100 000 населения (В.Н. Коваленко и соавт.). Гиперурикемия > 416 мкмоль/л (муж.), > 357 мкмоль/л (жен.) встречается у 10–20 % населения, в отдельных популяциях Тихоокеанского бассейна — у 60 %.

Нарушение экспрессии мочевой кислоты: норма — 1,48–4,43 ммоль/сут, повышение клиренса МК > 7 мл/мин; снижение клиренса МК < 5 мл/мин (И.М. Балкаров, 2004; В.В. Корпачев и соавт., 2006). Гиперурикозурия ~ 20 % обследованных групп населения.

ГУЕ может являться побочным эффектом определенных лекарственных средств: диуретиков (петлевые, тиазидные, ингибиторы карбоангидразы), аспирина, наблюдается при лечении противотуберкулезными препаратами (пиразинамид, этамбутол); иммуносупрессорами (циклоспорин).

Связь между уровнем мочевой кислоты и кардиоваскулярными заболеваниями изучалась приблизительно в 20 крупных эпидемиологических и клинических исследованиях, охвативших более 100 тыс. человек. Результаты их противоречивы. Одни из них свидетельствуют о наличии взаимосвязи между повышением уровня МК в крови и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, что дает возможность авторам определить ГУЕ в качестве независимого фактора сердечно-сосудистого риска. В других не менее масштабных исследованиях взаимосвязь между уровнем МК и кардиоваскулярным риском отмечена только в отдельных подгруппах, например среди лиц женского пола. В половине же этих исследований независимая связь между уровнем МК в крови и сердечно-сосудистыми заболеваниями не установлена.

Повышение на 1 мг/дл уровня мочевой кислоты в ходе терапии приводило к увеличению на 32 % количества кардиоваскулярных событий, что было сопоставимо с увеличением на 46 мг/дл общего холестерина (ОХ) или на 10 мм рт.ст. САД.

Гиперурикемия — сильный, независимый и модифицируемый предиктор сердечно-сосудистой и общей смертности у больных с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском (АГ, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, метаболический синдром/сахарный диабет (СД)). Объем терапевтического вмешательства при ГУЕ определяется ее формой (бессимптомная ГУЕ или манифестная подагра); степенью повышения МК в крови, особенностями нарушений ПО (прежде всего величиной урикозурии), тяжестью поражения почек; бессимптомная ГУЕ не требует медикаментозной коррекции, достаточно мероприятий, направленных на модификацию образа жизни. Медикаментозное лечение показано всем больным с уратной нефропатией и манифестной подагрой.

Больным с ГУЕ показаны гипопуриновая (гипокалорийная) диета и рациональная антигипертензивная терапия: отказ от препаратов, которые повышают углеводные единицы (УЕ) (диуретики), рекомендованы препараты, которые снижают УЕ, метаболически нейтральные препараты, препараты, которые способны снизить инсулинорезистентность (ИР) и УЕ, препараты для снижения массы тела и УЕ. Необходимо достижение стойкой нормотензии (!) — снижение ИР, применение гиполипидемических препаратов (способны снизить УЕ), фибратов (урикозурический эффект), статинов, ингибиторов ксантиноксидазы (аллопуринол), препаратов с урикозурическим эффектом (пробенецид, сульфинпиразон, бензбромарон, бензиодарон, расбуриказа, фенофибрат, лосартан).

При ГУЕ без снижения экскреции МК: БАБ (карведилил, бисопролол) + + АК (амлодипин) ± ИАПФ (рамиприл), ИАПФ (рамиприл) + АК (амлодипин) ± БАБ (карведилол, бисопролол), статины.

При ГУЕ со снижением экскреции МК: БРА II (лосартан) + АК (амлодипин) ± БАБ (карведолол, бисопролол), фенофибрат.

В докладе старшего научного сотрудника отдела нефрологии, к.м.н. Андрея Алексеевича Несена на тему «Диабетическая нефропатия: патогенез, диагностика, лечение» было отмечено, что диабетическое поражение почек (диабетическая нефропатия (ДН), синдром Киммелстила — Уилсона) — одно из наиболее грозных сосудистых осложнений сахарного диабета, влекущее за собой раннюю инвалидизацию больных и их гибель от терминальной почечной недостаточности.

Диабетическая нефропатия — это прогнозируемое и ожидаемое осложнение, развивающееся при неудовлетворительной компенсации углеводного обмена, это не фатальное, а предотвратимое осложнение в случае своевременного начала профилактических и лечебных мероприятий.

Первичная профилактика ДН направлена на предупреждение развития патологии почек у больных с нормоальбуминурией. Идеальная (оптимальная) компенсация углеводного обмена — поддержание HbA1c < 7,0 % (гликемия натощак 5,1–6,5 ммоль/л, через 2 ч после еды 7,6–9,0 ммоль/л, HbA1c 6,2–7,5 % (норма < 6,1 %)). Применение ингибиторов АПФ при наличии признаков внутриклубочковой гипертензии (при отсутствии функционального почечного резерва) даже при нормальном уровне АД, курсами 1 месяц, под контролем ФРП.

Коррекция гиперлипидемии. При нарушении липидного обмена в патогенезе диабетической нефропатии происходят следующие события: гиперлипидемия оказывает повреждающее действие на эндотелий капилляров клубочков; отложение липидов в мезангии приводит к избыточному образованию экстрацеллюлярного матрикса и гломерулосклерозу; липиды связываются с гликозаминогликанами базальной мембраны и нарушают ее функцию.

Американская диабетическая ассоциация рекомендует: каждый больной диабетом должен получать статины для снижения уровня холестерина, даже если исходный уровень холестерина не является высоким.

Вторичная профилактика ДН — лечение больных с микроальбуминурией для предупреждения развития выраженной протеинурической стадии ДН: идеальная (оптимальная) компенсация углеводного обмена — поддержание HbA1c < 7 %, применение ингибиторов АПФ в субпрессорных дозах при нормальном уровне АД и в среднетерапевтических дозах — при повышении АД, гиполипидемическая терапия, диета с умеренным ограничением животного белка (не более 1 г белка на 1 кг массы тела).

Третичная профилактика ДН проводится у больных СД с протеинурией. Цель — затормозить снижение фильтрационной функции почек и прогрессирование хронической почечной недостаточности (ХПН): оптимальная компенсация углеводного обмена — поддержание HbA1c < < 7 %, АД на уровне 120–130/75– 85 мм рт.ст., препаратами первого ряда выбора остаются ингибиторы АПФ; коррекция дислипидемии (ОХ < 5,0–5,2 — норма; 5,2–6,5 ммоль/л — консервативная терапия до 3 мес., > 6,5 ммоль/л — наиболее предпочтительны статины, аторвастатин (аторис) — препарат выбора, в дозе 10, 20 и 40 мг/сутки, фибраты — трайкор; низкобелковая диета (не более 0,8 г белка на 1 кг массы тела); ренопротекция — комплекс мер, направленных на замедление темпов прогрессирования хронической болезни почек — ХПН.

Ведущие подходы к нефропротекции (NKF, ERA-EDTA): контроль АГ (применение ИАПФ и/или БРА II даже при нормальном АД) < 130/85 мм рт.ст.; при уровнях протеинурии > 1 г/сут — < 125/75 мм рт.ст; контроль гликемии при СД, контроль анемии препаратами rHuEPO, отказ от курения, уменьшение употребления или отказ от приема нестероидных противовосполительных препаратов, контроль гиперфосфатемии, контроль липидемии (доминирует применение статинов), ограничение употребления белка (до 0,7–0,8 г/кг/сут), поваренной соли (не более 2–3 г/сут; это ограничение не показано при сольтеряющих состояниях) и жидкости.

Антигипертензивные препараты, которые используются для лечения больных СД, должны обладать высокой антигипертензивной активностью при минимуме побочных эффектов, не нарушать углеводный и липидный обмены, обладать кардиопротективным и нефропротективным действиями, не ухудшать течение других (не сосудистых) осложнений СД. Современные группы антигипертензивных препаратов: диуретики, β-адреноблокаторы, α-блокаторы, препараты центрального действия, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов к ангиотензину ІІ, ингибиторы ренина.

Ангиопротекторная терапия при ДН направлена на восстановление селективности базальной мембраны клубочков (сулодексид или вессел дуэ ф (Alfa Wassermann, Италия) — препарат содержит два гликозаминогликана — низкомолекулярный гепарин (80 %) и дерматан (20 %), уменьшает протеинурию и повышает активность липопротеинлипазы, обеспечивающей гидролиз липопротеинов и триглицеридов); коррекцию оксидантного стресса — омега-3 полиненасыщенных жирных кистот (омакор, эссенциале Н), L-карнитин (милдронат, корвитин); коррекцию эндотелиальной дисфункции — L-аргинин (тивортин); воздействие на неферментное гликозилирование структурных белков базальной мембраны клубочков (экспериментально изучается пиридоксамин); воздействие на активность эндотелиальных клеток (блокаторы рецепторов к эндотелину-1).

На тему «Идиопатические интерстициальные пневмонии: современные подходы к диагностике и лечению» выступил старший научный сотрудник отдела пульмонологии, к.м.н. Виктор Иванович Блажко.

В 1944 году J. Hammen и A. Rich описали четыре случая болезни, которая сопровождалась прогрессирующей легочной недостаточностью вследствие острого диффузного интерстициального фиброза легких. Во всех случаях заболевание закончилось летально в течение 1–6 месяцев и получило название синдрома Хаммена — Рича. В настоящее время термин «синдром Хаммена — Рича» используется как синоним одной из клинико-рентгенологических форм идиопатической интерстициальной пневмонии (ИИП), а именно острой интерстициальной пневмонии.
Согласно рекомендациям Американского торакального общества (ATS) и Европейского респираторного общества (ERS), используют термин ИИП, который объединил семь различных клинико-рентгенологических и гистологических вариантов течения заболевания.

Для диагностики ИИП решающее значение имеет выявление известных признаков интерстициальных заболеваний легких — прогрессирующей дыхательной недостаточности и рентгенологического синдрома двусторонней легочной диссеминации. Важную дополнительную информацию несет выявление рестриктивных нарушений вентиляции и снижение диффузионной способности легких. Огромное значение имеет выявление снижения насыщения гемоглобина кислородом в покое и при физической нагрузке, что может быть использовано как для диагностики, так и в совокупности с другими клиническими признаками для прогноза заболевания. Полезную информацию можно получить при проведении обычной пульсоксиметрии. Важнейшим аускультативным признаком, свидетельствующим о поражении дистальных отделов респираторного тракта, является стойкая поздняя инспираторная крепитация (fine crackles). Из общих неспецифических симптомов необходимо обращать внимание на потерю веса, имеющую отрицательную прогностическую значимость для выживаемости больных ИИП.

Конечным итогом диагностического поиска при ИИП является исключение всех других причин легочных изменений, т.е. установление первичного идиопатического характера заболевания и определения гистологического варианта болезни. Основной задачей гистологического исследования является разграничение идиопатического легочного фиброза и других форм ИИП.

Значительный прогресс в диагностике ИИП за последние годы был обусловлен применением компьютерной томографии легких высокого разрешения. Проведенные многочисленные сравнительные гистологические и радиологические исследования позволили определить основные рентгенологические особенности ИИП, что позволяет с большой долей вероятности не только диагностировать эту группу заболеваний, но и определять клинико-рентгенологический вариант. Активно изучаются некоторые плазменные маркеры ИИП, имеющие определенную диагностическую и прогностическую значимость (лактатдегидрогеназа, муцинантигены 3EG5, KL-6, протеины сурфактанта A и D, проколлаген I и II типов), а также поиски биологических и генетических дефектов. Для диагностики ИИП и определения клинико-рентгенологического варианта помощь может оказать исследование клеточного и биохимического составов бронхиального секрета, полученного с помощью бронхоальвеолярного лаважа. Перспективным направлением диагностики ИИП является исследование газового состава выдыхаемого воздуха и биохимического спектра его конденсата, что особенно актуально у больных, которым по жизненным показаниям не могут быть применены инвазивные методы исследования. Однако наибольшую диагностическую информацию можно получить при проведении гистологического исследования биоптатов легкого. В этих случаях диагностическая информативность может составлять 95 %. Исследование биопсийного материала на ранних стадиях болезни облегчает его гистологическую верификацию и позволяет своевременно назначить адекватную терапию. Необходимо учитывать ряд сообщений, в которых указывается, что проведение открытой биопсии легких ухудшало течение и прогноз заболевания.

Лечение. Кортикостероиды (КС) в настоящее время являются препаратами выбора для лечения ИИП. КС могут назначаться как внутрь, так и в виде пульс-терапии. Первичный ответ на терапию может использоваться для оценки прогноза, однако только 20 % взрослых пациентов с ИИП положительно отвечают на терапию КС. При неудаче терапии КС, а в некоторых случаях и сразу после установления диагноза, необходимо рассмотреть вопрос об использовании цитостатиков (метотрексата, азатиоприна, циклофосфамида). В качестве альтернативных препаратов применяют циклоспорин, колхицин, пеницилламин, γ-интерферон, глутатион, N-ацетилцистеин.

Рекомендуются различные схемы проведения КС-терапии. Согласно последним (стандартный протокол SEPAR, 2004), преднизолон или аналоги применяются в дозе 1 мг/кг/сут (максимум 80 мг/сут) в течение 4 недель, затем дозу уменьшают на 10 мг каждые 15 дней до достижения суточной дозы 20 мг, которую применяют еще 2 недели, с последующим снижением до 5 мг/сут или 10 мг через день до клинической стабилизации. При отсутствии эффекта на КС-терапию добавляют азатиоприн.

С последним докладом выступил к.м.н. Виктор Иванович Васильев, научный консультант научно-биотехнологического центра «Энзифарм» (г. Киев).

Для внедрения в практическое здравоохранение Херсонской области научным сотрудником отдела научно-организационной работы Н.А. Ярыной было представлено 55 научных разработок Института терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины в виде методических рекомендаций, патентов, информационных писем, нововведений и статей.

Все участники конференции получили сертификаты.

В работе конференции приняли участие 147 врачей Херсонской области, представители фармацевтических фирм «Энзифарм», «Нижфарм». Информационные спонсоры — газета «Новости медицины и фармации», журнал «Семейная медицина».