Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (348) 2010 (тематический номер)

Аппетит классифицируется на неспецифический и специфический. Расстройства неспецифического аппетита бывают 3 видов: снижение аппетита вплоть до его потери (анорексия), повышение аппетита (булимия) и извращение (pica). У большинства женщин при беременности, особенно во II и III триместрах, отмечается повышение аппетита, что может быть связано с возрастающей потребностью организма женщины в различных питательных веществах, и чувство быстрого насыщения при приеме небольших порций пищи, что объясняется повышенным давлением в брюшной полости. Иногда в последний месяц беременности наблюдается снижение аппетита, которое связано со снижением двигательной активности женщины в этом периоде. Также у беременных может изменяться и специфический аппетит. Большинство женщин предпочитают овощи и фрукты, соления и маринады, копчености (что чаще всего отражает потребности организма в тех или иных веществах), но плохо переносят такие продукты, как чай, кофе, яйца и некоторые другие виды пищи. Иногда у беременных появляются извращения вкуса, проходящие после родов. Следует отметить, что у беременных притупляются вкусовые ощущения, которые являются результатом раздражения вкусовых, тактильных, температурных и обонятельных рецепторов, что также может принимать свое участие в повышении потребности в более выраженных вкусовых ощущениях и желании употреблять более острую, соленую, кислую и пряную пищу.

Ротовая полость. При беременности часто и существенно изменяется состояние десен и зубов. Отмечаются отек десен, пародонтопатии, кариес, гингивиты, расшатывание зубов. Причиной этих нарушений ранее считали сниженную рН слюны и деминерализацию зубов у беременных, однако эти предположения в ряде исследований не были подтверждены. При беременности часто наблюдается повышенное слюноотделение (сиалорея, птиализм), особенно в ранних сроках. В появлении этих симптомов играют большую роль рефлекторные механизмы в связи с тошнотой и воспалительные процессы в ротовой полости. Как уже упоминалось выше, у беременных часто отмечается снижение рН слюны.

Пищевод. Частое явление у беременных — отрыжка и изжога. Появление этих симптомов при беременности связано с более горизонтальным расположением желудка и повышением давления в его полости. Кроме этого, в результате эндокринных перестроек в организме беременной женщины (повышения концентрации в крови прогестерона) снижается тонус нижнего пищеводного сфинктера, что также играет немаловажную роль в возникновении гастро-эзофагеального рефлюкса.

Желудок. При изучении у беременных базальной и стимулированной гистамином и капустным отваром желудочной секреции было установлено, что физиологическая беременность оказывает некоторое ингибирующее действие на секрецию желудочных желез, что приводит к снижению секреции соляной кислоты и пепсина. Более низкая кислотность желудочного сока, по данным ряда авторов, отмечается в первой половине беременности и в конце ее. Единого мнения о механизме снижения желудочной кислой секреции нет. Некоторые авторы объясняют это явление алкалозом, а в раннем послеродовом периоде кровопотерей и повышением гистаминазной активности крови. Другие считают снижение секреции результатом дуодено-гастрального рефлюкса, рвоты и гиперсаливации. Рассматривается также роль повышения внутрижелудочного давления, которое значительно снижает секрецию соляной кислоты и пепсиногена.

Роль гормональных механизмов (эстрогенов, хорионического гонадотропина, кортикоидов) в торможении желудочной секреции также велика. В результате влияния половых гормонов и снижения содержания в крови кальция, по данным некоторых исследований, снижается концентрация гастрина в крови, особенно во II и III триместрах беременности.

Особенности моторно-эвакуаторной функции желудка при беременности исследованы в меньшей мере, чем секреторная функция. Известно, что при беременности снижается тонус желудка, уменьшается амплитуда его сокращений и замедляется эвакуация его содержимого в двенадцатиперстную кишку. Зачастую это приводит к увеличению внутрижелудочного давления. Эти изменения особенно выражены во II и III триместрах беременности, что связывают с эндокринными сдвигами (увеличением содержания в крови прогестерона, который тормозит моторику желудка) в организме женщины, а также с повышением давления в брюшной полости в связи с увеличением размеров матки.

Поджелудочная железа. Секреция поджелудочной железы при беременности изучена недостаточно. Описана тенденция к снижению амилолитической активности сыворотки крови в первой половине беременности и существенное ее нарастание во второй. В некоторых работах было показано увеличение триптической и антитриптической активности крови начиная с I триместра, а во II и III триместрах эти показатели значительно превышают значения у небеременных женщин. Это явление связано с увеличением в крови беременных женщин половых гормонов. Необходимо отметить, что, кроме снижения содержания гастрина (стимулятора панкреатической секреции), в плазме крови у женщин во II и III триместрах увеличивается содержание глюкагона, который тормозит выделение сока поджелудочной железы. Также следует отметить, что на количество и дебит выделяемых панкреатических ферментов влияет кислотность поступающего в двенадцатиперстную кишку пищевого субстрата, а у беременных, как уже говорилось выше, отмечается снижение желудочной кислой секреции, а следовательно, и стимулирующее влияние на поджелудочную железу будет меньшим.

Печень и желчевыводящие пути. Размеры печени у беременных женщин остаются в пределах нормы. Может выявляться пальмарная эритема и телеангиэктазии на лице, конечностях, передней поверхности грудной клетки, которые проходят после родов. В период беременности мобилизуются все функциональные резервы печени — ее белковосинтетическая и дезинтоксикационная функции, участие в углеводном и липидном обмене. При биохимическом исследовании крови часто определяется гипоальбуминемия, повышение содержания триглицеридов, холестерина, фибриногена, желчных кислот и щелочной фосфатазы. Внутрипеченочный холестаз беременных некоторыми авторами расценивается как результат влияния высокого уровня женских половых гормонов, освобождения плацентарной фракции энзимов, а во второй половине беременности еще и ограниченной подвижностью диафрагмы и давлением на печень и желчевыводящие пути увеличенной матки. При биопсии печени могут быть обнаружены неспецифические изменения: вариабельность формы и увеличение размеров гепатоцитов, гранулярность цитоплазмы, гипертрофия клеток Купфера. Более часто, чем у небеременных, в центролобулярных гепатоцитах обнаруживаются вакуоли жира. В результате повышенного давления в брюшной полости и увеличения содержания прогестерона у беременных женщин снижается сократительная способность желчного пузыря: уменьшается холекинез, снижается тонус желчного пузыря и сфинктерного аппарата, что приводит к увеличению размеров желчного пузыря и изменению физико-химических свойств желчи (она сгущается, становится более вязкой).

Тонкий и толстый кишечник. Кишечная секреция при беременности также недостаточно изучена. В исследовании, проводимом на беременных собаках, отмечено увеличение ее объема, повышение концентрации в соке органических веществ (белков). В опытах на животных изучалось влияние женских половых гормонов на секрецию тонкой кишки. Было обнаружено, что диэтил­стильбэстрол увеличивал активность щелочной фосфатазы тонкой кишки и вызывал гипертрофию ее слизистой оболочки, а эстрадиол усиливал выделение щелочной фосфатазы изолированным отрезком кишки. Моторная деятельность тонкой кишки обеспечивает перемешивание ее пищевого содержимого с пищеварительными секретами, продвижение химуса по кишке, смену слоя химуса в ее слизистой оболочке, повышение внутрикишечного давления для фильтрации некоторых компонентов химуса по градиенту гидростатического давления и происходит в результате координированных сокращений продольного и поперечного слоев гладкомышечных миоцитов при участии нервных, гуморальных и миогенных механизмов. При беременности в результате эндокринных изменений снижается возбудимость моторного аппарата, активность тонкой кишки, что способствует более полному гидролизу и всасыванию питательных веществ, дискоординируется активность верхних и нижних отделов толстой кишки отмечается гипотония и гипокинезия дистальных отделов толстой кишки, что сопровождается запорами и метеоризмом. В снижении моторной функции кишечника не исключается и роль снижения его кровоснабжения вследствие сдавления увеличенной маткой. Кроме того, вследствие компрессии нижней полой вены и снижения кровотока в ней может наблюдаться полнокровие геморроидальных вен, обычно в конце II и в III триместре беременности.

Таким образом, при нормально протекающей беременности отмечается ряд физиологических особенностей со стороны желудочно-кишечного тракта, неадекватная оценка которых может способствовать позднему распознаванию болезни, и отклонение от нормы ряда параметров, что может имитировать заболевание, приводить к гипердиагностике и полипрагмазии, особенно нежелательной в период беременности. Следовательно, обнаружение описанных выше изменений требует правильной интерпретации и совместного наблюдения беременной женщины гастроэнтерологом и акушером.