Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (348) 2010 (тематический номер)

Патология пищевода

Впервые изжога начинает беспокоить беременную примерно с 20–22-й недели, однако она возникает периодически и быстро проходит. С 30-й недели на частую изжогу жалуются около 1/3 всех беременных, а к 38-й неделе их количество возрастает до 3/4. Иногда это ощущение настолько мучительно, что напоминает приступ стенокардии. Продолжаться оно может от нескольких минут до часов, повторяется многократно по нескольку раз в день, усиливаясь в горизонтальном положении, при повороте с одного бока на другой; некоторые беременные обращают внимание на то, что изжога беспокоит больше на левом боку. Кроме того, наклоны туловища вперед (например, чтобы надеть или застегнуть обувь) провоцируют ее появление.

В ряде случаев, чтобы снять изжогу, возникающую ночью во время сна, больная вынуждена встать, некоторое время походить по комнате, выпить воды, немного поесть. Ощущение изжоги сопровождается чувством тоски, подавленным настроением. На фоне длительной изжоги возможно появление болей за грудиной, отрыжки воздухом.

Ряд авторов выделяют изжогу беременных как отдельный симптом, появляющийся на фоне беременности и обусловленный ею.

Говоря об изжоге беременных, необходимо сказать о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Термином ГЭРБ обозначают все случаи патологического заброса содержимого желудка в пищевод с развитием характерных клинических симптомов вне зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения слизистой оболочки пищевода, обнаруживаемые при эндоскопии, или нет. В первом случае принято говорить о рефлюкс-эзофагите или эндоскопически позитивной ГЭРБ, во втором — об эндоскопически негативной ГЭРБ.

Положительный щелочной тест (быстрое купирование изжоги при приеме всасывающихся антацидов) служит косвенным признаком рефлюкс-эзофагита.

Омепразоловый тест используют для диагностики внепищеводных проявлений ГЭРБ. Данный тест основан на уменьшении или купировании внепищеводных симптомов, если они связаны с ГЭРБ, при назначении омепразола в дозе 40 мг. Положительный результат теста считают важным признаком ГЭРБ.

Для уточнения причин изжоги по показаниям у беременных проводят эзофагогастродуоденоскопию и рН-метрию, манометрию, билиметрию.
Манометрические исследования пищевода, проводившиеся у беременных [1], указывают на снижение тонуса и двигательной активности, давления в нижнем сфинктере пищевода, увеличение его неперистальтических сокращений. Подобные изменения способствуют развитию недостаточности кардиального сфинктера и желудочно-пищеводного рефлюкса, клинически проявляющихся симптомом изжоги. У беременных они являются следствием гормональной перестройки организма (нарастания концентрации прогестерона, оказывающего релаксирующее действие на тонус гладкой мускулатуры) и повышения внутрибрюшного давления, обусловленного ростом беременной матки. Помимо этого, беременность способствует проявлению подчас скрыто протекающих заболеваний органов пищеварения, ведущим симптомом которых является изжога. Мучительная изжога может быть и первым симптомом острой жировой атрофии печени.

Основным методом диагностики ГЭРБ является эндоскопическое исследование, которое может и должно проводиться у беременных (по показаниям) вне зависимости от срока. Хотя метод и обременителен для матери, но его высокая информативность, без­- опасность для плода (в отличие от рент­генологического), возможность точной диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний выдвигают его на первое место среди инструментальных методов исследования при патологии верхних отделов пищеварительного тракта у беременных. Проведение фиброэндоскопии возможно в качестве ургентного метода (при кровотечениях), а также при плановом обследовании беременных, имеющих соответствующую симптоматику [2]. Противопоказаниями к эндоскопии могут служить деформация шейно-грудного отдела позвоночника, резко выраженный кифоз (сколиоз, лордоз), сужение пищевода, ригидность глотки, большой зоб, чрезмерная рвота беременных, нефропатия с высокой гипертензией (эклампсия или преэклампсия), предлежание плаценты, высокая степень миопии.

Патология желудка и двенадцатиперстной кишки

В период беременности отмечается снижение секреторной и моторной функций пищеварительного канала, а развитие охранительного торможения снимает психоэмоциональное напряжение. Поэтому у беременных наблюдают, как правило, ремиссию язвенной болезни. Диагноз ставят на основании клинических данных, анамнеза, эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. Эндоскопические методы применяют при любом сроке беременности для исключения кровотечения и прободения язвы.

Иногда наблюдается резкое обострение язвенной болезни в ранние сроки беременности, на фоне выраженного раннего токсикоза беременных. В подобной ситуации беременную (часто с выраженным эксикозом и желтухой) необходимо госпитализировать в гинекологическое отделение. Беременность прерывают, проводят интенсивный курс регидратации, противоязвенную терапию. Повторная беременность возможна только в стадии стойкой ремиссии.

В период обострения при поверхностной пальпации отмечают болезненность в эпигастральной области и мышечное напряжение. При вовлечении в патологический процесс брюшины определяют положительный симптом Менделя.

Обнаружение позднего шума плеска справа от средней линии (симптом Василенко) свидетельствует либо о нарушении эвакуаторной функции желудка, либо о значительной секреции между приемами пищи.

При пальпации живота часто болезненность определяют в эпигастральной области (53,7 %), а в конце беременности — в правом подреберье (40,7 %). Это, по-видимому, объясняется присоединением дисфункции желчного пузыря.

Из лабораторных исследований проводят клинический анализ крови (снижение гемоглобина), биохимический анализ крови, пробу Грегерсена (реакция кала на скрытую кровь).

Инструментальная диагностика включает эндоскопическое исследование, биопсию слизистой оболочки и исследование на наличие Helicobacter pylori, дыхательный тест на Helicobacter pylori.

Рентгенологическое исследование беременным противопоказано.

Исследуют кислотность желудочного содержимого с помощью pH-метрии и определения количества соляной кислоты в порциях желудочного содержимого. Чаще при язвенной болезни кислотность повышена.

Исследование кала на скрытую кровь позволяет установить кровотечение. Метод требует специальной подготовки. За 3 дня до исследования из рациона исключают мясо, рыбу, не используют зубную щетку при кровоточивости десен, не принимают железосодержащие препараты.

Гастроскопия, как более точный метод исследования, подтверждает наличие язвы, позволяет определить ее размеры, глубину, возможную малигнизацию.

Дифференциальный диагноз язвенной болезни проводят с обострением хронического холецистита, желчнокаменной болезнью, хроническим гастродуоденитом, хроническим аппендицитом, панкреатитом, симптоматическими язвами желудка, изъязвленной опухолью (в том числе первично-язвенным раком), туберкулезной, сифилитической язвой, изъязвлениями при коллагенозах и амилоидозе.

Проводя дифференциальную диагностику с рвотой беременных, следует помнить, что диспептический синдром, обусловленный язвенной болезнью, всегда сопровождается болями в животе, рвота в большинстве случаев приносит облегчение, ей не всегда предшествует тошнота. Для рвоты беременных характерны мучительная, почти постоянная тошнота, усиливающаяся под воздействием различных запахов, слюнотечение; рвота не зависит от приема пищи, часто возникает по утрам, а боли, как правило, отсутствуют. Стенозирующая язва выходного отдела желудка может симулировать чрезмерную рвоту беременных.

Язвенную болезнь во время кровотечения необходимо дифференцировать с болезнью Верльгофа, эрозивным гастритом, синдромом Маллори — Вейсса, кровотечениями из носа и десен, раком желудка.

Патология печени и желчевыводящих путей

Исследования последних лет, проведенные экспертами ВОЗ, показывают, что каждая пятая женщина в Европе страдает различной патологией печени и желчевыводящих путей. При этих заболеваниях заметно возрастает частота преэклампсии и эклампсии, угроза прерывания беременности, самопроизвольных абортов и прежде­временных родов, аномалий родовой деятельности, кровотечений в послеродовом и раннем послеродовом периодах, что является одной из важных причин материнской и перинатальной летальности [3].

Диагностика хронического холецистита

Субъективные данные: болевой (боли билиарного типа, усиливающиеся при приеме жирной и жареной пищи); диспептический (тяжесть в правом подреберье, эпигастрии, вздутие живота, тошнота, горечь во рту, нарушения дефекации, иногда снижение аппетита) и интоксикационный (слабость, головная боль, озноб, боль в суставах, в области сердца, субфебрильная температура, учащенное сердцебиение) синдромы.

Объективные данные: положительные пузырные симптомы (Кера, Ортнера, Боаса, правосторонний френикус-симптом и др.); умеренное увеличение размеров печени, болезненность при ее пальпации, обложенный белым или коричневым налетом язык, часто с отпечатками зубов по краям.

УЗИ: утолщение стенок желчного пузыря; его пластинчатое содержимое; наличие сонографического симптома Мэрфи (болезненность при нажатии датчиком прибора в проекции желчного пузыря); наличие теней от стенок и паравезикального эхонегативного ободка отека; конкременты.

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями: инфекции мочевых путей, мочекаменная болезнь, заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы.

Диагностика хронического гепатита

При хронических гепатитах и циррозах печени нередко развивается бесплодие, связанное с нарушением инактивации в печени эстрогенов. Если беременность все же наступает, то протекает неблагоприятно, часто приводит к спонтанным абортам, недонашиванию, мертворождениям, высокому уровню материнской и перинатальной смертности. У 20 % женщин беременность приводит к активации хронического гепатита с развитием печеночной недостаточности и портальной гипертензии. Если это происходит на ранних сроках, беременность не пролонгируют. Напротив, если ухудшение возникло после 20 недель, то прерывание может только усугубить процесс. Беременность следует пролонгировать, гепатит адекватно лечить и прерывать беременность только после купирования активности процесса (если нет выраженной печеночной недостаточности или портальной гипертензии).

Для диагностики весьма важен анамнез (перенесенный ранее вирусный гепатит, профессиональные, химические вредные факторы; медикаментозные интоксикации, злоупотребление алкоголем, подпеченочный холестаз, метаболические нарушения и др.).
Клинические данные:

— гепатолиенальный синдром: увеличение печени и селезенки различной степени, уплотненная консистенция печени, иногда болезненность при пальпации;

— диспептический синдром: сниженный аппетит, тошнота, иногда рвота, ощущение тяжести в эпигастрии, отрыжка, вздутие живота, запоры, непереносимость жирной пищи;

— астеновегетативный синдром: общая слабость, подавленное настроение, раздражительность, бессонница, сниженная работоспособность, головная боль;

— холестатический синдром: кожный зуд, ахоличный кал, темно-коричневое окрашивание мочи; желтуха — частый, но не обязательный симптом;

— геморрагический синдром: кровоизлияния и кровоподтеки на коже, в подкожной жировой клетчатке, кровоточивость десен, носовые кровотечения, гематурия, кровянистые выделения из влагалища;

— синдром портальной гипертензии: стойкая диспепсия без патологических изменений желудка, метеоризм, периодически диарея, снижение массы тела, варикозное расширение вен пищевода и кардии с рецидивирующими кровотечениями, спленомегалия.

Весьма важное диагностическое значение имеют лабораторные показатели: маркеры вирусных гепатитов, а также биохимические показатели: тимоловая проба > 4 ЕД; АлАТ (при минимальной активности повышение не больше чем в 3 раза; при умеренной — в 3–10 раз; при выраженной — более чем в 10 раз); билирубин > 22 мкмоль/л; лейкоцитоз — 10–20 × 109/л; щелочная фосфатаза ≥ 5 ЕД; протромбин < 80 %.

Определенную диагностическую ценность имеют данные УЗИ. Признаки хронического гепатита: очаговая или диффузная акустическая неоднородность ткани печени, изменение формы, плотности и распределения эхосигналов, ослабление последних в глубоких участках печени (признак фиброзного замещения паренхимы), изменения сосудистой системы печени, а также селезенки, полой и верхней брыжеечной артерий.

Диагностика острого вирусного гепатита

В период беременности особенно тяжело протекают вирусный гепатит В и вирусный гепатит Е. Последний приводит к летальным исходам, особенно в III триместре беременности. Родоразрешение не может спасти женщину. Специфического маркера вирусного гепатита Е не существует.

Вирусный гепатит А протекает при беременности благоприятно, преимущественно в желтушной форме. Исход беременности благополучный.
Вирусный гепатит В (ВГВ) приводит к развитию хронических гепатитов у 10 % женщин, передается плоду (80 % новорожденных у больных матерей также страдают ВГВ). При развитии ВГВ в I триместре при легком и среднетяжелом течении можно пролонгировать беременность, если женщина не настаивает на прерывании. Тяжелое течение ВГВ является прямым показанием к прерыванию, однако выполнять операцию следует только после купирования активности процесса. Эти принципы ведения относятся и ко II триместру беременности. В III триместре нужно стремиться пролонгировать беременность как можно дольше и проводить лечение гепатита, так как чем больше времени пройдет от клинического выздоровления до родов, тем благоприятнее будет прогноз. В течение 1 года после прерывания беременности по поводу ВГВ женщине необходимо предохраняться, но не использовать для этого оральные контрацептивы.

Клинические данные: интоксикационный, астеновегетативый, холе­статический, мезенхимально-воспалительный, цитолитический синдромы.
Лабораторные показатели: общий анализ крови — лейкопения (возможно, лейкоцитоз), лимфопения, снижение СОЭ, тромбоцитопения; биохимические показатели крови — повышение общего билирубина преимущественно за счет прямого, повышение активности АлАТ и в меньшей степени АсАТ, диспротеинемия, повышение тимоловой пробы (не изменяется при остром ВГВ), снижение сулемовой пробы, альбумино-глобулинового коэффициента, протромбинового индекса и фибриногена, появление продуктов деградации.

О возможном неблагоприятном прогнозе гепатита свидетельствует появление геморрагического и асцитически-отечного синдромов; повышение уровня общего билирубина больше чем 200 мкмоль/л за счет непрямого; снижение активности АлАТ на фоне нарастания интоксикации и повышения уровня билирубина; значительное снижение общего белка, альбумино-глобулиновый коэффициент < 1, снижение протромбинового индекса ≤ 50 % и фибриногена.

Острые вирусные гепатиты представляют реальную угрозу для жизни женщины, плода и новорожденного.

Патология кишечника

Актуальность проблемы ведения женщин с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) в период беременности не вызывает сомнений в связи с тем, что практически у всех женщин, страдающих неспецифическим язвенным колитом или болезнью Крона, развитие этих заболеваний приходится на детородный возраст.

Помимо гипотонии гладкой мускулатуры кишечника, причиной запоров при беременности может быть синдром раздраженной кишки. Психосоматическая природа синдрома при беременности может быть обусловлена своеобразной реакцией дезадаптации женского организма. Необходимо стремиться к нормализации стула, поскольку запоры плохо сказываются не только на самочувствии будущей матери, но и на сократительной функции мускулатуры матки. Сильное натуживание при акте дефекации может вызвать преждевременное повышение тонуса матки и привести к угрозе прерывания беременности.

Частота стула при запорах может варьировать от 2–3 раз до 1 раза в неделю и реже. У некоторых пациенток стул ежедневный, но акт дефекации затруднен или опорожнение кишечника неполное. Кал обычно плотный, фрагментированный, может напоминать овечий. При менее выраженных запорах каловые массы только вначале уплотнены, в дальнейшем они имеют обычную кашицеобразную консистенцию. Запоры могут осложниться вторичным колитом, энтеритом. Последний при беременности может быть обусловлен рефлюксом содержимого толстого кишечника в просвет тонкой кишки.

Большинство накопленных к настоящему времени работ, посвященных изучению ВЗК в период беременности, являются неконтролируемыми и выполненными на небольшом клиническом материале. Судить по результатам этих исследований об особенностях течения ВЗК у женщин в период беременности далеко не всегда представляется возможным. С этой точки зрения заслуживает внимания крупное проспективное контролируемое рандомизированное исследование, законченное в 2008 г. под эгидой ECCO (European Crohn’s and Colitis Organization). В исследовании приняли участие 500 пациенток [4]. Цель этого и немногих других контролируемых многоцентровых исследований: найти ответ на ряд не решенных до настоящего времени вопросов, связанных с течением ВЗК у женщин репродуктивного возраста. Прежде всего предстояло определить, влияют ли ВЗК на фертильность.

Известно, что когда на момент наступления беременности ВЗК находится в стадии ремиссии, то в 2/3 случаев ремиссия сохраняется и во время беременности [5, 6]. Частота развития обострений неспецифического язвенного колита и болезни Крона не отличается от таковой у небеременных пациенток. Если на момент зачатия отмечалось обострение ВЗК, то примерно в 30 % случаев активность сохраняется, в 35 % возрастает и в 35 % стихает. Обострения чаще развиваются в I триместре беременности, после абортов и после родов. В исследовании M. Modagam et al. обострение ВЗК в послеродовом периоде наблюдалось в 13 % случаев у пациенток с неактивным заболеванием во время беременности, тогда как у пациенток с активным заболеванием — в 54 % случаев [7].

Возможности проведения диагностических мероприятий во время беременности ограниченны. Диагностическая ценность лабораторных исследований (показателей уровня гемоглобина, альбумина) во время беременности снижена вследствие физиологической гемодилюции. В качестве маркера активности воспалительного процесса может использоваться определение уровня С-реактивного белка [8].

Из эндоскопических методов исследования относительно безопасным является ректороманоскопия. Во II и III триместрах проведение сигмоскопии затруднено вследствие смещения толстой кишки беременной маткой и должно проводиться с крайней осторожностью, так как может стать причиной возникновения схваток.

Применение лучевых методов диагностики во время беременности нежелательно из-за возможного неблагоприятного воздействия на плод и возможно лишь при неотложных ситуациях в случае развития осложнений ВЗК.

УЗИ брюшной полости и кишечника является неинвазивным, безопасным для матери и плода и служит источником ценной информации об активности заболевания, протяженности поражений и развитии осложнений.