Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (348) 2010 (тематический номер)

Печія є одним із найчастіших симптомів, що супроводжують вагітність; її відчувають від 30–50 % вагітних [9] до 80 % [15, 16]. Ставлення вчених до оцінки клінічного значення печії під час вагітності суперечливі, оскільки в більшості випадків даний симптом виникає на фоні гестації і зникає після пологів. Частина лікарів вважають печію вагітних симптомом вагітності, що не потребує особливої уваги і лікування. Проте численними дослідженнями доведено, що печію не слід вважати лише неприємним симптомом, який знижує якість життя пацієнток під час вагітності. Печія може бути як наслідком загострення вже існуючої гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ), так і предиктором розвитку ГЕРХ у майбутньому. За даними S. Bor [15], наявність симптому печії під час однієї вагітності в 17,7 % випадків призводить до наступного виникнення ГЕРХ, а протягом двох і більше — в 36,1 %. За даними С.Г. Буркова [1], Е.А. Ушкалової [14], у першому триместрі вагітності відчуття печії спостерігається у 50 % жінок, в другому — у 25 %, в третьому — у 10 % жінок. J.M. Marrero [18] при обстеженні 607 вагітних, навпаки, зазначив збільшення інтенсивності й частоти виникнення печії із збільшенням терміну гестації: в першому триместрі на печію скаржились 22 % вагітних, в другому — 39 %, в третьому — 72 %.

Під час вагітності внаслідок фізіологічної гормональної перебудови значно збільшується концентрація жіночих статевих гормонів, особливо прогестерону, який сприяє релаксації гладких м’язів, що призводить до зниження тонусу нижнього стравохідного сфінктера (НСС) з рефлюксом умісту шлунка й дванадцятипалої кишки у стравохід та суб’єктивним відчуттям печії [3]. За нормальних умов епізоди рефлюкса тривають сумарно не більше однієї години на добу, що не перевищує 5 % загального часу доби і не призводить до тривалого закислення вмісту стравоходу. Патологічним прийнято вважати рефлюкс, якщо у порожнині стравоходу рН < 4 спо­стерігається більше 4 годин протягом доби. В нормі тиск у НСС становить 20,8 ± 3,0 мм рт.ст., а при ГЕРХ — 8,9 ± 2,3 мм рт.ст. [2, 10]. R. Nagler, H.M. Spiro [19] під час манометрії стравоходу у 39 вагітних (20 — відчували печію, 19 — не відчували печію) виявили зниження тонусу НСС в 11 (55 %) жінок із симптомом печії і у 4 (21 %) жінок без симптомів. Другим механізмом розвитку печії у період гестації є зниження чутливості хеморецепторів до серотоніну і гістаміну, що призводить до зменшення активності перистальтики на всьому протязі ШКТ, у тому числі й стравоходу [5]. Крім цього, рефлексу розвитку печії сприяє зростання внутрішньочеревного тиску на фоні збільшення розмірів матки. Таким чином, провідними механізмами виникнення рефлюкса шлункового і дуоденального вмісту у стравохід під час вагітності є вплив прогестерону на НСС і амплітуду перистальтичних хвиль, а також зростання внутрішньочеревного тиску [9]. Відповідно інтенсивність суб’єктивного відчуття печії наростає поряд із збільшенням терміну гестації. Слід пам’ятати, що вагітність провокує загострення вже існуючих хронічних запальних захворювань ШКТ (гастрит, панкреатит, холецистит та інші), які можуть впливати на розвиток симптому печії.

У вагітних жінок гостро постає питання діагностики причини розвитку симптому печії. Проблема полягає у відсутності на теперішній час єдиного загальновизнаного золотого стандарту діагностики ГЕРХ, а також у недоцільності проведення ендоскопічного дослідження в період гестації. Першим етапом діагностики повинно бути опитування вагітної, збір анамнезу та об’єктивне обстеження. За відсутності тривожних симптомів (дисфагії, одинофагії, зниження маси тіла, анемії, ознак шлунково-кишкової кровотечі, нудоти, блювоти) згідно з рекомендаціями міжнародних консенсусів пацієнтам віком до 40 років за умов тривалості симптому печії до 5 років езофагогастродуоденоскопію можна не проводити.

Другою не менш важливою проблемою є адекватне лікування симптому печії з урахуванням вагітності. Базисним лікуванням ГЕРХ, як і всіх кислотозалежних захворювань, є тривала кислотосупресивна терапія з використанням препаратів груп інгібіторів протонної помпи (ІПП), Н2-блокаторів гістамінових рецепторів (Н2-БГР), антацидів, прокінетиків.

Існує дві стратегії лікування хворих на ГЕРХ — step up і step down. Step up терапія передбачає призначення спочатку більш слабких протикислотних препаратів із переходом за необхідності на більш потужні, а step down терапія — перехід від більш потужних кислотосупресивних препаратів до більш слабких. Основною умовою для загоєння ерозивних уражень слизової оболонки стравоходу є дотримання правила Белла — підтримка рН > 4 всередині стравоходу протягом 18 годин і більше. Даним вимогам відповідають лише ІПП. Отже, для ерозивних форм ГЕРХ рекомендується стратегія step down: лікування розпочинають з призначення ІПП у подвійній дозі з додатковим використанням Н2-БГР за наявності епізодичного кислотного прориву.

При лікуванні вагітних з симптомами печії складність полягає в тому, що за етичними обставинами не існує мультицентрових рандомізованих контрольованих досліджень щодо впливу ІПП і Н2-БГР на організм вагітної жінки і плода. Проводились окремі когортні дослідження фармацевтичними компаніями. Таким чином, рекомендації з призначення останніх двох груп препаратів при вагітності базуються на даних Food and Drug Administration (FDA, США). За ступенем безпечності FDA розподіляє всі лікарські засоби на п’ять категорій: A, B, C, D та X. Дані FDA базуються на системній біодоступності препаратів, а також імовірності викликати вроджені вади розвитку в людини або тварин. ІПП і Н2-БГР віднесені FDA до категорії B — лікарські засоби, що приймались обмеженою кількістю вагітних і жінок дітородного віку без яких-небудь доказів їх впливу на частоту вроджених аномалій або пошко­джуючої дії на плід [3]. Проте при лікуванні вагітних завжди слід ураховувати, що саме лікарським засобам належить провідна роль в негативному впливі на розвиток ембріону.

Таким чином, лікування печії вагітним слід розпочинати з модифікації способу життя й дотримання дієти:

— сон із піднятим головним кінцем ліжка не менше ніж на 15 см;
— не нахилятися вперед і не піднімати речі вагою понад 8–10 кг;
— не носити тісний одяг;
— попереджувати запори, оскільки при натуженні підвищується внутрішньочеревний тиск, що сприяє рефлюксу вмісту шлунка у стравохід;
— не лягати у ліжко протягом 30–40 хвилин після їжі;
— приймати їжу не гарячу, часто (5–6 разів на добу), малими порціями;
— виключити з раціону жирне м’ясо й рибу, копчені ковбаси, майонез, цибулю, каву, чай, шоколад;
— овочі й фрукти бажано не їсти в сирому вигляді (запікати, відварювати);
— використовувати «харчові» антациди: молоко, вершки, сметана, сир, омлети, рослинна олія та масло.

Слід зазначити, що модифікація стилю життя при вагітності рідко дозволяє ефективно усунути симптоми печії, оскільки із збільшенням терміну гестації зростає концентрація прогестерону у сироватці крові, що, відповідно, призводить до тривалого зниження тонусу НСС. Крім цього, рефлюксу сприяє підвищення внутрішньочеревного тиску під тиском вагітної матки. Е.В. Онучиною та співавт. (2009) проведено спостереження за 110 вагітними жінками: 36 із них знаходились у першому триместрі вагітності, 38 — у другому, 36 — у третьому. Встановлено, що у 24,2 % вагітних печія зникала самостійно, у 37,1 % — після прийому рідини, в 11,3 % — після прийому соди, у 27,3 % вагітних — після прийому препаратів для купірування печії. Отже, більше ніж у третини вагітних відчуття печії потребувало прийому лікарських засобів: антацидів і альгінатів.

Алюмінієво-магнієві антациди (альмагель-нео, фосфалюгель, маалокс) що не всмоктуються, враховуючи їх високий профіль безпеки, відносять до препаратів низького ризику при вагітності. Антациди адсорбують як хлористоводневу кислоту та пепсин, так і солі жовчних кислот та лізолецитин [7]. За рахунок утворення захисної плівки на поверхні шлунка, стимуляції продукції простагландинів антациди сприяють підвищенню секреції слизу, покращенню мікроциркуляції, тобто виявляють цитопротекторну дію. Рівне співвідношення алюмінію гідроксиду і магнію гідроксиду в даних препаратах швидко усуває печію, біль в епігастральній ділянці. Проте існують поодинокі дослідження про недоцільність прийому алюмінієво-магнієвих антацидів під час вагітності.

Подібний до антацидів механізм дії і високий профіль безпеки мають альгінати — препарати на основі альгінової кислоти, яку виділяють із бурих водоростей (ламінарія японська — Laminaria japonica Aresch). Остання є полісахаридом, не розчинним у воді, що складається зі 100–3000 структурних одиниць (блоків). Кількість і якість розміщення структурних компонентів блоків (D-манурової і L-гулуронової кислот) визначають фізичні та біохімічні властивості альгінатів. D-манурова кислота забезпечує в’язкість, а L-гулуронова — утворення гелю. До складу препаратів Гавіскон і Гавіскон форте входять солі альгінової кислоти: альгінат натрію і альгінат калію, що здатні утворювати колоїдні розчини. Альгінати не мають системної дії, що є підставою до призначення їх під час вагітності. Вони не впливають на кислотопродукцію [8], при рН < 3 альгінати преципітуються з утворенням в’язкого гелю, який виявляє флотуючий ефект. Саме утворення захисного бар’єра, відтворення необхідних умов для секреції простагландинів забезпечують цитопротективний ефект [13], утримання рН на рівні 4 протягом 4,5 години і більше. S.W Lindow et al. [17] у відкритому багатоцентровому дослідженні довели високу ефективність та безпечність використання альгінатного препарату Гавіскон форте з метою усунення відчуття печії та регургітації у вагітних. Призначати Гавіскон форте доцільно у дозі 10 мл/добу у режимі «за вимогою».

Таким чином, печія є одним із найпоширеніших симптомів вагітності, інтенсивність якого посилюється зі збільшенням терміну гестації і значно знижує якість життя пацієнток. Печія може виникати на фоні вагітності вперше, а також бути проявом ГЕРХ, що існувала до вагітності. За відсутності тривожних симптомів розпочинати лікування слід із зміни стилю життя і принципів харчування вагітної, і лише за неефективності даної тактики переходити до медикаментозного лікування, користуючись стратегією step up.