Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (348) 2010 (тематический номер)

Липополисахарид внешней мембраны Нр способен взаимодействовать с ламинином базальной мембраны эпителия желудка с разрывом его связи с интегрином. Эпителиоциты теряют контакт с базальной мембраной, на поверхности слизистой оболочки образуются микродефекты. Уреаза Нр активирует моноциты и лейкоциты, выделяющие цитокины и продуцирующие свободные радикалы, что, со своей стороны, повреждает эпителий. Начальные повреждения поверх- ностного эпителия вызывают местную иммунную реакцию, которая инициируется бактериальными антигенами, прежде всего липополисахаридами. В результате эпителий вырабатывает воспалительные цитокины. Под влиянием хлористоводородной кислоты в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки (ДПК) развивается желудочная метаплазия. Нр с током слизи из антрального отдела попадает в ДПК, колонизирует метаплазированный эпителий и повреждает его. Параллельно с этим Нр влияет на желудочную секрецию: вначале за счет активации соматостатина и холецистокинина (в результате устранения их ингибиторов) повышается концентрация гастрина, в дальнейшем увеличивается продукция гистамина и возникает стойкая гиперхлоргидрия, являющаяся непосредственной причиной язвенной болезни ДПК.

При обострении в дне язвы выделяют 4 зоны: экссудации, фибриноидного некроза, грануляционной ткани, некроза. Важно, что в артериях, находящихся в зоне некроза или вблизи ее, наблюдаются воспалительная инфильтрация стенок, фибриноидный некроз и тромбоз. Повреждаются все слои стенки сосудов, значительно утолщается интима, облитерируется просвет сосудов, что значительно затрудняет заживление дефекта и определяет рецидивирующее течение язвы. Болевой синдром при этом обусловлен инфильтрацией нервных стволов, что с клинико-морфологической точки зрения позволяет говорить о неврите. Заживление хронической язвы происходит вторичным натяжением с помощью грануляционной ткани, строение слизистой не восстанавливается.

Среди причин, ведущих к развитию язвенной болезни, весомую роль также играет наследственная предрасположенность. Реализуется она при неблагоприятных воздействиях: психоэмоциональных стрессах, грубых погрешностях в питании, при неконтролируемом приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Так, А.А. Опарин [5] показал достоверную корреляционную зависимость содержания и степени повышения интерлейкина 1-бета от глубины и характера психосоматических расстройств у студентов, больных язвенной болезнью ДПК. Причем эти значения достигают максимального подъема в случае преобладания в психосоматическом статусе тормозных черт личности. Следовательно, факт тесной корреляционной связи между этими показателями, несомненно, свидетель­ствует о том, что одной из причин нарушений в сбалансированной иммунной системе у больных с язвенной болезнью ДПК являются психосоматические расстройства (как существенный дополнительный фактор патогенетической цепи язвообразования).

Гастродуоденальные язвы могут возникать на фоне других заболеваний и быть патогенетически не связанными с ними. К примеру, образование крупных язв желудка вследствие недостаточности регионарного кровоснабжения при атеросклеротическом поражении брюшного отдела аорты и ее висцеральных ветвей (чревной, верхнебрыжеечной артерии), чему способствует абдоминальный ишемический синдром.
В настоящее время все большее значение приобретает вопрос об особенностях клинического течения и ведения пациентов с полиморбидной патологией, в том числе и в сочетании с язвенной болезнью, поскольку ее течение и осложнения могут определить фатальный исход. Исходя из этого, по мнению ряда авторов [2, 8], полиморбидность в пожилом возрасте часто обусловлена атеросклерозом, поскольку процесс является системным.

Несмотря на наибольшую уязвимость нейрогенными дистрофиями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, значение имеют и агрессивные факторы — хлористоводородная кислота и желудочные протеазы, их сниженное соотношение с факторами защиты, а также нарушение анаболических процессов на фоне явлений гиперкатаболизма, эвакуаторно-моторные нарушения, возникающие в результате гипертонуса блуждающего нерва. Повышенная парасимпатическая импульсация вызывает эвакуаторные нарушения: хаотическую перистальтику и антиперистальтику, стазы и спазмы не только в желудке, привратнике и двенадцатиперстной кишке, но и в билиарной и панкреатической системах, тонкой и толстой кишках. Последние и вызывают сопутствующую язвенной болезни дискинезию желчных путей, холециститы и ангиохолиты, обусловленные нарушением оттока желчи (в результате застоя в желчевыводящих путях, желчном пузыре), и спазм сфинктера Одди. Он возникает в результате повышенного тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, что обычно обусловлено нарушением высшей (центральной) регуляции на уровне гипоталамических центров. Спазм сфинктера Одди, воспалительные процессы в двенадцатиперстной кишке, дуоденостаз и задержка опорожнения дуктулярной панкреатической системы вызывают функциональные и органические поражения поджелудочной железы в виде панкреатитов.

Так называемый реактивный гепатит при язвенной болезни, по-видимому, следует рассматривать как функциональную основу поражения гепатоцита, снижения его белкового состава, аминокислотообразующей функции, легкую ранимость мембраны клеток в результате поражения печени наряду со слизистой оболочкой гастродуоденальной зоны, нейрогенной дистрофией, поскольку известно, что все органы с высоким уровнем синтеза белка уязвимы при наличии нейрогенных дистрофий в организме. Часто постановка диагноза хронического неспецифического реактивного гепатита у больных с пептической язвой не обоснована. У этих больных в основном имеет место жировая дистрофия печени.
В связи с этим реактивные панкреатит и гепатит, так же как дискинезию желчных путей, толстой кишки, можно отнести не к осложнениям, а к вариантам клинического течения язвенной болезни, поскольку она является общим заболеванием, где нарушение нервно-трофических процессов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны считается одним из ведущих этиологических факторов.

Наличие при язвенной болезни синдрома раздраженной толстой кишки по гипомоторно-гиперкинетическому типу также является результатом повышенного тонуса блуждающего нерва. Пилорический и дуоденальный хеликобактериоз часто служит причиной нарушения моторно-эвакуаторной функции гастро- дуоденальной зоны, в результате чего возникают сопутствующие заболевания гепатодуоденобилиарнопанкреатической зоны.

Таким образом, наблюдающиеся при язвенной болезни поражения близлежащих органов пищеварения, болезни сфинктеров, по-видимому, следует рассматривать как варианты клинического течения заболевания, а не как осложнения.

Осложнения язвенной болезни следует делить на осложнения в зоне язвы (пенетрация, перфорация, кровотечение, малигнизация) и в зоне органа (стеноз выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, перипроцессы: перигастрит, перидуоденит, перивисцерит).
В настоящее время четко установлено и доказано, что пептические язвы в ­гастродуоденальной зоне могут возникнуть вследствие многих причин. Общепризнанны четыре основные причины пептических язв:

1) инфекция Helicobacter pylori;

2) пептические язвы вследствие приема медикаментов, в первую очередь аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов;

3) язвы вследствие патологической гиперсекреции (при гастриноме, гиперкальциемии, идиопатических гиперсекреторных состояниях и др.);

4) смешанные (например, при болезни Крона, саркоидозе, портальной гипертензии).

Одним из важных патогенетических механизмов ульцерации при различных этиологических моментах является подавление синтеза оксида азота вследствие снижения активности фермента NO-синтазы. Оксид азота поддерживает регионарный кровоток в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, ингибирует адгезию и активацию нейтрофилов. В мелких сосудах слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки образуются микротромбы, вызывающие их окклюзию и нарушение микроциркуляции. Эта тенденция, наряду с нейрогенным, иммунным и эндокринным механизмами, заставляет задуматься об общих механизмах сочетанности тех или иных заболеваний внутренних органов, обусловливающих гастродуоденальную патологию, которая может быть как самостоятельной (и относиться к группе кислотозависимых заболеваний), так и вторичной, то есть симптоматической [7].

Надо сказать, что симптоматические язвы обнаруживаются у больных и при сердечно-сосудистой патологии — при декомпенсации кровообращения, на фоне гипертонической болезни и атеросклеротического поражения брюшной аорты и ее висцеральных ветвей, чаще всего они относятся к сиптоматическим хроническим язвам. При гистологическом исследовании в зоне хронических язв выявляются сосуды с утолщенными сосудистыми стенками, что затрудняет дифференциальную диагностику (в том числе и со злокачественными язвами).

Так, имеется ряд патогенетических звеньев сочетанного течения пептической язвы и эссенциальной гипертензии. Тем более что ни одна из существующих теорий язвенной болезни (нейроэндокринная, кортиковисцеральная, наслед­ственная, сосудистая теория Вирхова и ряд других) до конца не объясняют развитие ульцерогенеза.

В середине 60-х годов двадцатого столетия проф. А.Л. Мясников подчеркивал, что данное сочетание заболеваний (пептическая язва и эссенциальная гипертензия) встречаются достаточно часто в связи с вовлечением общих стрессорных и других психосоматических механизмов, которые регулируются центральной нервной системой. Полученные данные продолжают утверждать наличие связи между психосоматическим состоянием пациента, наличием пептической язвы и гипертонической болезнью. Также известно, что стрессорный фактор является одним из причинных в отношении снижения эффективности деятельности иммунной системы при вышеописанном сочетании, что было доказано у пациентов с неврологическими расстройствами. Установлено, что как общая реакция на стресс, так и расстройства адаптации, проявляющиеся кратковременными депрессивными эпизодами, характеризуются либо ярко выраженным иммунным ответом, либо угнетением функции иммунной системы. При этом значительная роль отводится цитокинам (фактор некроза опухоли альфа и др.), так как они являются медиаторами межклеточного взаимодействия и принимают участие во многих жизненно важных процессах организма, в том числе в развитии эндотелиальной дисфункции.

Полагают, что сочетанные поражения слизистых оболочек пищеварительной и дыхательной систем связаны с инфекцией, гипоксемией, гиперканией, которые возникают при дыхательной недостаточности [4], локальной гипоксии, нарушении микроциркуляции и нейроэндокринной регуляциии [5], при несостоятельности взаимосвязи нервной, иммунной, эндо­кринной систем, связанной со вторичными иммунодефицитными состояниями.

Следует помнить, что при коморбидном течении хронического легочного сердца и язвенной болезни она имеет свои клинические особенности: преобладают пациенты старших возрастных групп, отсутствуют болевой синдром, рецидивы язвенной болезни, характерно скрытое течение. Довольно часто при хроническом легочном сердце вторичные (симптоматические) язвы являются трофическими и обычно локализуются в желудке, бывают множественными, нередко гигантскими [7].

Крупные язвы желудка характерны и для возраста свыше 60 лет. Возникают, как правило, на фоне атеросклеротического поражения брюшной аорты и ее висцеральных ветвей (старческие язвы). Для них характерен короткий анамнез, стертая клиническая картина, площадь изъязвления иногда достигает 6–8 см.

У больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких также отмечены иммуносупрессия и гипоксический характер нарушений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. То есть выявлена прямая зависимость ­гастродуоденальных повреждений от тяжести и характера патологического процесса в легких [1]. В свою очередь, например, гастродуоденальные язвы вызывают хронические воспалительные процессы в легких, выраженность которых в значительной степени зависит от тяжести язвенного поражения [8].

Таким образом, гастродуоденальные язвы могут быть проявлением не только язвенной болезни (самостоятельной патологии со сложной полиэтиологической природой), но и симптоматической язвы (вторичной, патогенетически тесно связанной с основными или «фоновыми» заболеваниями или экстремальными воздействиями). В данном аспекте дифференциальная диагностика язвенной болезни представляет трудную задачу. Для симптоматических язв должна быть установлена причина, их вызвавшая. Кроме того, они множественные, локализуются в выходном отделе желудка с высокой частотой бессимптомного течения и наклонностью к кровотечениям.

К разграничению симптоматических язв и язвенной болезни впервые привлек внимание В.Х. Василенко в 1970 году в своей статье «Чего мы не знаем о язвенной болезни».

Симптоматические гастродуоденальные язвы (СГДЯ) — неоднородная по патогенезу группа, объединенная общим признаком — образованием дефекта слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки в ответ на воздей­ствие различных ульцерогенных факторов. Они возникают в стрессовых ситуациях, на фоне других заболеваний и бывают следствием проводимой терапии.

К симптоматическим язвам желудка и двенадцатиперстной кишки принято относить: 1) стрессовые язвы (80 %); 2) вторичные язвы, патогенетически связанные с другими заболеваниями внутренних органов (10–30 %); 3) лекарственные язвы; 4) эндокринные язвы (1–2 человека на 1 млн населения).

Ситуации, связанные с выживанием больных после обширных операций и травм, острых расстройств жизненно важных функций организма, продлением жизни пациента с тяжелой соматической патологией, могут приводить к образованию гастродуоденальных язв и летальным исходам от массивных эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений при успешном лечении основного заболевания. Ведущее значение в ульцерогенезе таких стрессовых язв придают:

1) ишемии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях расстройства микроциркуляции, гиповолемии, плазмопотери и гипотензии;

2) увеличению продукции адренокортикотропного гормона, кортикостероидов, катехоломинов, гистамина, оказывающих неблагоприятное действие на защитный барьер слизистой оболочки и усиливающих кислотно-пептический фактор;

3) нарушению гастродуоденальной моторики (парез желудка и кишечника, дуоденогастральный рефлюкс).

Выделены общие клинические признаки, характерные для СГДЯ: стертость клинических проявлений и наклонность к кровотечениям. Эти признаки достоверно чаще встречались при СГДЯ, чем при ЯБ. Язвенные кровотечения наблюдаются примерно в 30 % при развитии язвы на фоне тяжелого соматического заболевания и в половине случаев стрессовых язв. Нередко кровотечение бывает единственным признаком СГДЯ. Однако даже тяжелые кровотечения, особенно у больных, находящихся в критическом состоянии, могут не диагностироваться и устанавливаются лишь на вскрытии.

Анализ морфологической картины (эндоскопическое, рентгенологическое исследование и данные аутопсии) показал, что для СГДЯ (в отличие от язвенной болезни) свойственны острые повреждения слизистой оболочки желудка с локализацией в выходном отделе, множественность изъязвлений, а также крупные размеры язвенных дефектов.

Сложность разграничения СГДЯ и гастродуоденальных язв при язвенной болезни определяется еще и тем, что экстремальные ситуации, при которых образуются симптоматические язвы, могут возникать и у больных, страдающих язвенной болезнью. В связи с этим выделяют следующие варианты СГДЯ:

1) острые симптоматические язвы (эрозии);

2) хронические симптоматические язвы;

3) язвы, спровоцированные ульцерогенным воздействием у больных язвенной болезнью.

При последнем варианте язвенная болезнь остается основным диагнозом, однако экстремальная ситуация накладывает определенный отпечаток на спровоцированный рецидив, что требует особого подхода к лечению. К примеру, когда у больного в анамнезе язвенная болезнь или в ответ на ульцерогенные воздействия возникали одиночные язвы типичной локализации (малая кривизна желудка, луковица двенадцатиперстной кишки).

Лекарственные препараты, обладающие побочным ульцерогенным дейст­вием, также могут спровоцировать очередной рецидив язвенной болезни или вызвать образование острых множественных дефектов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, что является серьезной медико-социальной проблемой. К таким средствам относят нестероидные противовоспалительные препараты. Систематически принимают НПВП больные ревматоидным артритом (68,5 %), при остеоартрозе (12,1 %), анкилозирующем спондилоартрите (7,2 %), псориатическом артрите, остеохондрозе позвоночника, при невралгиях, ишемической болезни сердца (ИБС) (малые дозы аспирина), с целью профилактики тромбозов и тромбоэмболий.

Распространенность гастродуоденальных повреждений при систематическом приеме НПВП очень велика. Эндоскопически обнаруживают гатродуоденальные эрозии и язвы у 40–50 % больных, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные препараты. Опасность развития эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при использовании данной группы препаратов повышается в 3,9 раза, а риск кровотечений — в 8 раз.

Так, НПВП действуют на защитный барьер слизистой оболочки, повреждая его, изменяя количественный и качественный состав слизи, а также подавляют синтез эндогенных простагландинов. В механизмах действия нестероидных противовоспалительных препаратов существенную роль играет ингибирование биосинтеза простагландинов, связанное с угнетением активности циклооксигеназы, простагландина (ПГЕ2) и простациклина. Снижаются все 3 уровня защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки:

1) предэпителиальный — ослабление слизисто-бикарбонатного барьера желудка и повышение обратной диффузии водородных ионов;

2) эпителиальный — угнетение процессов клеточной пролиферации и физиологической регенерации слизистой оболочки желудка;

3) постэпителиальный — ухудшение регионарного кровотока и микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, создаются благоприятные условия для повреждений слизистых в результате атаки водородных ионов и пепсина, возникают предпосылки для хронизации процесса.

Кроме этого, они, являясь слабыми органическими кислотами, легко проникают через фосфолипидную мембрану в цитоплазму клеток, вызывая локальные повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки — эрозии и язвы. Одновременно препараты снижают синтез липоксина, оказывающего цитопротективное действие.

К настоящему времени обозначены факторы риска развития гастродуоденальных эрозивно-язвенных повреждений и их осложнений при приеме НПВП:

1. Возраст старше 65 лет (риск повышается в 4 раза).

2. Наличие язвенной болезни в анамнезе.

3. Одновременный прием НПВП с глюкокортикоидами, антикоагулянтами и антиагрегантами, а также с циклоспорином А и метотрексатом.

4. Высокие дозы НПВП и комбинация препаратов этой группы.

5. Наличие сопутствующих заболеваний (ИБС, эссенциальная артериальная гипертензия, печеночно-почечная недостаточность).

6. Длительный курс лечения.

7. Курение.

Данные об ульцерогенном действии кортикостероидов противоречивы. Глюкокортикостероиды усиливают продукцию соляной кислоты, изменяют качественный состав слизи, снижают скорость обновления поверхностного эпителия, чем способствуют язвообразованию. В то же время наблюдается и благоприятное влияние стероидных гормонов на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, связанное с их лизосомальным стабилизирующим эффектом и улучшением трофических процессов.

Лекарственные препараты, обладающие побочным ульцерогенным свойством, чаще провоцируют рецидив язвенной болезни или реализуют генетическую предрасположенность к болезни, но могут вызывать и образование множественных острых дефектов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Подобные случаи следует относить к СГДЯ. Одновременно должно проводиться противоязвенное лечение, при котором следует учитывать особенности ульцерогенеза. Лечебная тактика при кровоточащей симптоматической гастродуоденальной язве мало отличается от таковой при кровоточащих язвах у больных язвенной болезнью.

Симптоматические гастродуоденальные язвы в МКБ-10 не имеют собственного шифра, поскольку шифр выставляется по основному заболеванию и состояниям, которые вызвали изъязвления.

Развернутая классификация собственно СГДЯ отсутствует, обычно выделяется только вид изъязвления. А.В. Калининым [3] предлагается следующая классификация:

I. Основные виды: 1) стрессовые; 2) лекарственные; 3) эндокринные; 4) возникшие на фоне заболеваний внутренних органов.

II. Морфологическая характеристика изъязвления: 1) эрозия; 2) острая язва; 3 хроническая язва.

III. Число дефектов слизистой оболочки: 1) одиночные (1–3); 2) множественные (более 3).

IV. Размеры язв (эрозий): 1) небольшие (менее 5 см); 2) средние (0,5–1 см); 3) крупные (1,1–3 см); 4) гигантские (более 3 см).

V. Локализация:

1. Желудок — А: а) кардия; б) субкардиальный отдел; в) тело желудка; г) ант­ральный отдел; д) пилорический канал;  Б: а) передняя стенка; б) задняя стенка; в) малая кривизна; г) большая кривизна.

2. Двенадцатиперстная кишка — А: а) луковица; б) постбульбарный отдел;  Б: а) передняя стенка; б) задняя стенка; в) малая кривизна (верхняя стенка); г) большая кривизна (нижняя ­стенка).

VI. Осложнения: 1) кровотечение; 2) перфорация; 3) пенетрация.

Диагностика СГДЯ в связи с частым отсутствием или стертостью клинических проявлений, тяжестью течения фоновых заболеваний, затрудняющих обследование, представляет непростую задачу.

Рентгенологический метод не относится к достаточно надежным, особенно в распознавании эрозий и острых поверх­ностных язв, но позволяет исключить крупные язвы и злокачественные изъязвления.

Эндоскопический метод дает достаточную информацию о слизистой оболочке гастродуоденальной зоны и позволяет установить окончательный диагноз.

Существуют следующие показания к проведению эзофагогастродуоденоскопии:

1) наличие клинических симптомов, указывающих на возможность гастродуоденальных изъязвлений (поисковая);

2) высокий риск образования СГДЯ даже при отсутствии жалоб со стороны органов пищеварения (профилактиче-ская);

3) признаки продолжающегося кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ургентная).

Поисковое эндоскопическое исследование широко используется для установления причин боли в эпигастрии и желудочной диспепсии у соматических тяжелобольных, у больных, перенесших операции, травму, длительно принимающих лекарственные препараты, обладающие побочным ульцерогенным свойством.

Профилактические эндоскопические осмотры следует чаще проводить пациентам с высоким риском образования СГДЯ независимо от наличий гастроэнтерологических жалоб.

Ургентную гастродуоденоскопию выполняют по неотложным показаниям при проявлении симптомов кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Больным, находящимся в критическом состоянии (острая фаза инфаркта миокарда, инсульт, ранний послеоперационный период), эндоскопию назначают при кровотечениях, угрожающих жизни.

Проводя эндоскопию по неотложным показаниям, необходимо придерживаться следующих правил. Во-первых, тяжесть состояния больного не должна являться абсолютным противопоказанием к эндоскопическому осмотру, следует лишь проводить исследования с максимальным щажением пациента. Это достигается хорошей психологической подготовкой больного, тщательной анестезией, дачей в необходимых случаях наркоза, сокращением продолжительности осмотра.

Во-вторых, гастродуоденоскопия должна осуществляться в условиях, когда может быть оказана надлежащая неотложная помощь. Больных в острой фазе миокарда, инсульта осматривают в отделениях интенсивной терапии и реанимации; при желудочно-кишечном кровотечении после обширных операций, травм, ожогов эндоскопическое обследование обычно проводят в перевязочной или операционной; нетранспортабельных соматических больных обследуют на месте в процедурном кабинете или непосред­ственно в палате.

В ходе ургентной эндоскопии необходимо выявить источник кровотечения и установить, продолжается ли оно. При продолжающемся кровотечении делается попытка местного гемостаза через эндоскоп. Однако в связи с техническими трудностями, связанными с проведением исследования без предварительной подготовки и часто в условиях продолжающегося кровотечения, в 8–10 % случаев источник последнего обнаружить не удается.

На современном этапе эндоскопический гемостаз проводится путем аппликации лекарственных препаратов, инъекционных методик, диатермокоагуляции, использования термозонда, спрей-коагуляции, радиоволнового эндоскопического гемостаза, эндоклипирования, склерозирования варикозно расширенных вен, лигирования, эндо­скопической резекции/диссекции слизистой оболочки.

В зависимости от тяжести кровотечения, метода эндоскопического гемостаза и их эффективности контрольная гастродуоденофиброскопия выполняется через 2–4, 4–12, 12–24 часа.

Таким образом, выявление фоновых заболеваний и патологических процессов, приводящих к развитию СГДЯ, является обязательным условием для постановки окончательного диагноза. Отсюда понятен интерес к особенностям патогенеза и клиники, дифференциальной диагностики и лечения симптоматических язв (особенно в связи с кровотечением) при заболеваниях внутренних органов.