Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (348) 2010 (тематический номер)

Отклонение отдельных биохимических показателей от нормы следует рассматривать как свидетельство повышенной метаболической активности и адаптации организма беременной. Наблюдается рост концентрации липопротеидов как высокой, так и низкой плотности. Связано это с их повышенным синтезом вследствие гиперинсулинизма и угнетением активности липазы под влиянием гиперэстрогенемии.
Начиная с четвертого месяца беременности нарастают уровни сывороточного холестерина и триглицеридов, достигая своего максимума к родам. Подъем уровня холестерина приводит к повышению литогенности желчи.

В конце беременности возможны нерезкое снижение количества общего белка, альбумина, увеличение содержания α1-, α2-, β-глобулинов сыворотки крови. Содержание γ-глобулинов остается нормальным, а в конце беременности может понижаться.

Повышение активности щелочной фосфатазы (в 2–3 раза) связано с продукцией фермента плацентой. Содержание билирубина, активность 5-нуклеотидазы, аминотрансфераз не изменяется. Уровень гамма-глютаминтрансферазы может нерезко снижаться.

Функциональные пробы нормализуются через 2–6 недель после родов.

При беременности снижается транспорт органических анионов, включая билирубин, что приводит к нарушению образования желчи. У большинства женщин концентрация билирубина к концу беременности достигает верхнего предела нормы.

Концентрация гликохолевой, таурохолевой, хенодезоксихолевой кислот может повышаться со сроком беременности и превышать уровень в 2–3 раза по сравнению с началом беременности. Эти изменения указывают на нарушение процесса формирования желчи во время беременности.

Прогрессивно нарастают СОЭ, церулоплазмин, трансферрин, α-антитрип- син, плазминоген и факторы свертывания, такие как протромбин, фибриноген, факторы VII, VIII, IX и X.

«Сосудистые звездочки» начинают появляться со второго месяца беременности, достигая наибольшего количества к родам. У 75 % женщин на седьмой неделе после родов они исчезают. Пальмарная эритема имеет место у 40–63 % беременных.

По мере прогрессирования беременности печень, истощая свои резервные возможности, становится уязвимой. В этот период особо обращают внимание на функциональное состояние гепатобилиарной системы, играющей существенную роль в патогенезе акушерской патологии.

Большинство исследований, посвященных вопросам поражения печени при беременности, касается желтух вирусного происхождения. Однако следует помнить и о таком осложнении беременности, как гепаптозы беременных. Это заболевания, встречающиеся только во время беременности и связанные со сроком гестации. Одно из таких заболеваний — острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ).

ОЖГБ (острая жировая дистрофия печени беременных, острая жировая инфильтрация печени беременных) относится к заболеваниям, обусловленным собственно патологией беременности. Это тяжелейшее осложнение второй половины беременности. ОЖГБ относится к редко встречающейся патологии беременности (один случай на 7000–16 000).

Этиология и патогенез ОЖГБ недостаточно изучены. Относится это состояние к митохондриальным цитопатиям, при которых жировое перерождение печени — это проявление системной патологии митохондрий, поражающей также почки, мышцы, нервную систему, поджелудочную железу, сердце.

К предрасполагающим факторам относят вирусную инфекцию, интоксикации и преэклампсию.

Клинические проявления ОЖГБ разнообразны. Встречаются случаи заболевания со скудной клинической симптоматикой, с желтухой и без нее, а также варианты, при которых заболевание протекает бурно, неуклонно прогрессирует, приводя к развитию острой печеночно-почечной недостаточности, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома) и гибели беременной женщины и плода. Чаще всего первые признаки ОЖГБ появляются между 30-й и 38-й неделями беременности, но возможно и более раннее развитие заболевания.

ОЖГБ характеризуется прогрессирующей печеночной недостаточностью, при этом энцефалопатия не приводит к сколько-нибудь длительному выключению сознания, сопор сменяется его полным восстановлением.

Как правило, в течении ОЖГБ имеется ряд стадий. Выделяют преджелтушный период, когда на фоне вялотекущего гепатоза (артериальной гипертензии, протеинурии и отеков) появляются слабость, головная боль, вялость, лихорадка, тошнота, рвота, чувство дискомфорта или боль в животе, чаще в эпигастральной области. Появляется изжога, вначале кратковременная, а затем все более продолжительная, достигающая необычайно высокой степени выраженности. Изжога сопровождается болью по ходу пищевода, усиливается при прохождении не только плотного пищевого комка, но и жидкости.

Следующая стадия развития ОЖГБ (обычно через 1–2 недели) — появление желтухи. В это время риск тяжелых осложнений резко возрастает. Энцефалопатия встречается в 87 % случаев, полидипсия — в 80 %. Зуд наблюдается крайне редко. Желтуха чаще интенсивная, но может быть умеренно выраженной.

При ОЖГБ практически всегда наблюдается поражение почек, в результате чего течение болезни осложняется развитием почечной недостаточности разной степени выраженности. Достаточно часто наблюдается асцит.

При лабораторных исследованиях выявляют лейкоцитоз, гипераммониемию, гипогликемию, тромбоцитопению, повышение активности аминотрансфераз в 3–10 раз, щелочной фосфатазы в 5–10 раз, уровня билирубина сыворотки крови.

Диагноз ОЖГБ ставят после исключения всех других причин нарушения функции печени (вирусных гепатитов, тяжелой преэклампсии с HELLP-синдромом, внепеченочной обструкции желчных путей и холестаза беременных, тромботической тромбоцитопенической пурпуры и гемолитико-уремического синдрома, цитомегаловирусной инфекции и инфекционного мононуклеоза). Самым точным методом диагностики острой жировой дистрофии печени является биопсия, но ее применяют только в тяжелых случаях (рис. 1). Кроме этого, для диагностики можно использовать УЗИ, однако исследование не всегда информативно. Также для подтверждения диагноза применяют КТ без контрастирования, МРТ.

Прогноз при ОЖГБ и его исходы очень серьезны как для матери, так и для плода. Причиной смерти обычно является ДВС-синдром, профузное кровотечение и/или печеночно-почечная недостаточность. Успех терапии определяется прежде всего своевременным распознаванием заболевания и ранним родоразрешением. Часто при возникновении желтухи врачи-терапевты рассматривают сложившуюся ситуацию, особенно при наличии «сосудистых звездочек» (что часто бывает при гиперэстрогенемии), как проявление гепатита и либо направляют таких пациенток в инфекционное отделение, либо начинают терапию гепатопротекторами. Учитывая это, необходима преемственность в работе акушера-гинеколога и врача-терапевта в условиях женской консультации или поликлиники с возможностью мониторинга клинико-лабораторных показателей и состояния беременных.