Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (348) 2010 (тематический номер)

Моторика тонкой кишки обеспечивает перемешивание химуса с пищеварительными секретами, продвижение его по кишке, смену его слоя у слизистой оболочки, повышение внутрикишечного давления, способствующего фильтрации растворов из полости кишки в кровь и лимфу. Движение тонкой кишки происходит в результате координированных сокращений продольного и циркулярного слоев гладких мышц. Моторика тонкой кишки регулируется миогенными, нервными и гуморальными механизмами. Миогенные механизмы обеспечивают автоматию кишечных мышц и сократительную реакцию на растяжение кишки. Однако организованная фазная сократительная деятельность стенки кишки реализуется нейронами мышечно-кишечного нервного сплетения, обладающими ритмической фоновой активностью. Деятельность узлов энтерального нервного сплетения контролируется нервными и гуморальными механизмами. Парасимпатические влияния усиливают, симпатические тормозят моторику тонкой кишки. Раздражения ядер передних и средних отделов гипоталамуса преимущественно возбуждают, а заднего — тормозят моторику тонкой и толстой кишок. Акт приема пищи вначале тормозит, а затем усиливает кишечную моторику. В дальнейшем она определяется физическими и химическими свойствами химуса. Местными раздражителями, усиливающими моторику кишки, являются продукты гидролиза питательных веществ, особенно жиры, кислоты, щелочи, соли. Большое значение для моторики тонкой кишки имеют рефлексы из различных отделов пищеварительного тракта: пищеводно-кишечный (возбуждающий), желудочно-кишечный (возбуждающий и тормозящий), ректоэнтеральный (тормозящий). В целом моторная деятельность любого участка тонкой кишки является суммарным результатом местных, удаленных влияний в пределах пищеварительного тракта (преимущественно возбуждающих влияний из проксимальных и тормозных — из дистальных его отделов относительно раздражаемого участка) и влияний из других систем организма. Серотонин, гистамин, гастрин, мотилин, холецистокинин, субстанция Р, вазопрессин, окситоцин, брадикинин и др., действуя на миоциты или энтеральные нейроны, усиливают, а секретин, вазоактивный интестинальный пептид, гастральный интестинальный пептид и др. тормозят моторику тонкой кишки.

Толстая кишка, так же как и тонкая, имеет интра- и экстрамуральную иннервацию, играющую такую же роль в моторике. Толстая кишка получает парасимпатическую иннервацию в составе блуждающих и тазовых нервов; парасимпатические влияния усиливают моторику путем условных и безусловных рефлексов при раздражении пищевода, желудка и тонкой кишки. Симпатические нервы проходят в составе чревных нервов и тормозят моторику кишки. Ведущее значение в организации моторики толстой кишки имеют интрамуральные нервные механизмы при местном механическом и химическом раздражении толстой кишки ее содержимым. Раздражение механорецепторов прямой кишки тормозит моторику вышележащих отделов толстой кишки. Тормозят ее и серотонин, адреналин, глюкагон.

В последние десятилетия значительно изменились представления о сложных механизмах, возникающих в организме женщины с наступлением беременности. Накопленные к настоящему времени сведения о характере плодоматеринских отношений позволили сформулировать представление о функциональной системе «мать — плод».

Функциональная система «мать — плод» — особое биологическое содружество двух и более организмов, в котором гомологичные исполнительные механизмы одноименных гомеостатических систем матери и плода (или плодов) специфически интегрируются, обеспечивая оптимальное достижение одного и того же результата — нормального развития плода. Изменения в деятельности органов и систем беременной женщины направлены на достижение двух целей: во-первых, обеспечение адекватного роста плода, увеличения матки и оптимальной динамики всех необходимых для поддержания беременности изменений в половой сфере и, во-вторых, обеспечение организма плода необходимыми питательными веществами и кислородом в нужном объеме.

Желудочно-кишечный тракт, в частности кишечник, также функционально модифицируется для выполнения вышеуказанных задач. Чаще всего запоры при беременности возникают в период от 17-й до 36-й недели гестации. Во время беременности происходят значительные изменения во взаимном расположении органов брюшной полости, и в большей степени это затрагивает кишечник. Также повышается концентрация прогестерона и его метаболитов, вызывающих активацию ингибирующего гастроинтестинального гормона, который оказывает ингибирующее влияние на гастрин, холецистокинин, серотонин, субстанцию Р. Происходит снижение концентрации мотилина (нормализация его уровня наблюдается через неделю после родов). Во время беременности значительно снижается восприимчивость мускулатуры кишечника к веществам, стимулирующим перистальтику. Это связано с тем, что кишечник и матка имеют общую иннервацию, поэтому всякая чрезмерная перистальтика может стимулировать сократительную деятельность матки, вызывая угрозу прерывания беременности. К сожалению, вследствие данной защитной реакции возникают запоры, которые нередко бывают упорными и требуют врачебной коррекции.

Однако не следует забывать о неврогенном факторе развития запоров. Беременные женщины зачастую эмоционально лабильны, подвержены стрессам и необоснованным страхам. Вычленить причину и следствие при возникновении запоров нелегко. С одной стороны, современная медицина располагает данными, что запоры у беременных в значительной степени обусловлены психологическими факторами. С другой стороны, сам запор может стать причиной тревоги, особенно у женщин с хроническим невынашиванием беременности или страдавших длительным бесплодием. Характерно, что у родильниц и беременных запоры возникают примерно с той же частотой, что и проявления общего невроза.

У беременных женщин при запорах происходит снижение частоты стула (1 раз в неделю и реже), изменение консистенции кала, могут возникать боли и дискомфорт, чаще в левой половине живота, чувство неполного опорожнения кишечника. При атонических запорах каловые массы обильные, оформленные, колбасовидные. Нередко начальная порция очень плотная, большего, чем в норме, диаметра; конечная — полуоформленная. Дефекация происходит с большим трудом, очень болезненна; вследствие надрывов слизистой оболочки анального канала на поверхности каловых масс могут быть прожилки свежей крови. При спастических запорах испражнения приобретают форму овечьего кала. Запоры часто сопровождаются метеоризмом, спастической болью в животе. Болевые ощущения могут возникать без причины или после волнения, физической нагрузки. Отрицательные эмоции, как правило, вызывают приступ острой боли или обострение постоянной боли в животе. Иногда боль иррадиирует в поясницу, ногу, задний проход, половые органы. Некоторые женщины наряду с болью ощущают жжение в прямой кишке и зуд в области заднепроходного отверстия. Часто возникают жалобы на тошноту, затруднение отхождения газов.

При упорных запорах возможны осложнения беременности, такие как кольпиты (нарушение транспорта лактобактерий из прямой кишки во влагалище), угроза прерывания беременности, преждевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с низкой массой тела.

Наряду с другими негативными последствиями, хронический толстокишечный стаз приводит не только к активации условно-патогенной микрофлоры кишечника, но и к изменениям микрофлоры генитального тракта. Эти изменения считают фактором риска, а в ряде случаев — причиной серьезных инфекционных осложнений беременности, родов и послеродового периода. Запоры у беременных могут привести к появлению анальных трещин, рецидивирующего геморроя, сфинктерита.

Диагноз выставляется на основании жалоб беременной.

В перечень лабораторных методов исследования входят:

— общий анализ крови;
— общий анализ мочи;
— мазок на флору;
— исследование на избыточный бактериальный рост (водородный дыхательный тест);
— оценка иммунного статуса беременной;
— бактериальный посев из цервикального канала (проверка чувствительности к антибиотикам).

Инструментальные исследования:

— ректороманоскопия (в отдельных случаях колоноскопия).

Дифференциальную диагностику проводят с мегаколоном, долихосигмой, аномалиями развития толстой кишки, запорами вследствие приема лекарственных препаратов. При необходимости показана консультация проктолога.

Лечение

Из факторов, влияющих на течение беременности и родов, питание корригировать легче, чем все остальные. Необходимо ограничить употребление крепкого чая, кофе, какао, шоколада, белого хлеба, мучных и слизистых супов, манной каши, черники. Рекомендовано увеличить потребление продуктов, содержащих пищевые волокна (сливы, абрикосы, инжир, апельсины), ввести в рацион (или увеличить количество) кефир, простоквашу, кислые щи, квас, нормализовать водный баланс, расширить двигательный режим. Большое значение имеет коррекция невротических расстройств. Если запор вызван лекарственными средствами, желательна их отмена.

Только при неэффективности указанных мероприятий следует прибегать к медикаментозному лечению слабительными препаратами.
При назначении слабительных средств беременным необходимо соблюдать самые высокие стандарты безопасности, обеспечивающие нормальное развитие плода. Нужно выбирать средства с мягким послабляющим эффектом, вызывающие стул, близкий по консистенции к нормальному.

Раздражающие слабительные (касторовое масло, карловарская соль, бисакодил) могут вызвать рефлекторные сокращения матки. Средства, увеличивающие объем кишечного содержимого, требуют приема большого количества жидкости, что нарушает водный баланс и может спровоцировать появление отеков. У некоторых больных с выраженной гипотонией кишечника препараты данной группы неэффективны.

При запорах во время беременности препараты выбора — осмотические слабительные: синтетический дисахарид лактулоза (дуфалак) и регулятор стула макрогол. Они оказывают мягкое по­слабляющее действие и вызывают стул, близкий по консистенции к нормальному.

Важно корректно и убедительно объяснить пациентке, что у нее нет тяжелого заболевания, запоры вполне излечимы.

Выбор срока и метода родоразрешения. У матери и ребенка проводят профилактику гнойно-септических осложнений. При проведении своевременных профилактических мероприятий роды происходят в срок через естественные родовые пути. Кесарево сечение делают по показаниям.