Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология (345) 2010 (тематический номер)

Результати моніторингу та поточний стан вмісту основних аероалергенів у Європі можна побачити на сайті www. polleninfo.org, в Америці — на сайті www.pollenplus.org, у Росії — www. allergology.ru [4]. Сьогодні рівень впровадження цілорічного моніторингу пилку та спор у західних країнах досягнув високого рівня. Лікувальні та профілактичні програми складаються алергологами у тісному співробітництві з аеробіологічними лабораторіями та метеослужбою [7]. Інколи при поєднанні пилкової та грибкової гіперчутливості в одного пацієнта аеробіологічний моніторинг може стати у нагоді при уточненні провідних етіологічних чинників [5].

Через те що роль аеробіологічного моніторингу у контролі за перебігом СА очевидна, в останні роки ведуться розробки заходів, які б забезпечили доступ населення до інформації щодо концентрації основних аероалергенів у повітрі в динаміці. Так, у Бельгії з 1994 року діє телефонна служба, подзвонивши до якої можна отримати останні зведення про кількість пилку та спор у повітрі. Впровадження аеробіологічного моніторингу дає можливість визначити найбільш небезпечні дні для пацієнтів із СА, а запізнення симптомів дає змогу хворим прийняти ліки заздалегідь та можливість знаходитися вдома у дні, коли рівень атмосферних аероалергенів перевищує клінічний поріг. Над прогнозуванням працюють групи експертів, які складаються з клініцистів, метеорологів, аеробіологів [3]. На жаль, аеробіологічний моніторинг у нашій країні проводився лише біологами з метою визначення якісного складу пилку атмосферного повітря. Отримані дані досить розрізнені та поодинокі [1]. Відсутність вичерпної інформації щодо видової структури пилку та спор грибів в атмосферному повітрі регіонів України заважає розвитку наукових знань із СА, зазначають вітчизняні вчені [2].

Метою нашого дослідження було удосконалити контроль за перебігом сезонних алергічного риніту (АР) та бронхіальної астми (БА) у дітей за рахунок використання даних аеробіологічного моніторингу вмісту пилку рослин та спор грибів у атмосферному повітрі.

Аеробіологічний моніторинг здійснювали волюметричним методом за допомогою запатентованого пристрою для визначення пилку та спор у повітрі. Підрахунок зерен та спор проводили у світловому мікроскопі зі збільшенням × 400 з урахуванням коефіцієнта виправлення. Результат виводився у кількості зерен/спор на 1 м3/добу. Оцінювання клінічної ефективності запропонованої схеми профілактики та лікування проводилося за даними катамнестичного дослідження з використанням розробленої нами анкети. Катамнестичне опитування виконували після завершення 2 сезонів палінації та вегетації у 2008 та 2009 роках. Анкета містить 23 питання. Кожен показник переводився у чисельну оцінку від 0 до 5 балів, причому 0 балів відповідав величині показника у нормі, 5 балів — максимальному відхиленню показника від норми. Так, бальна оцінка відповідей на питання «наскільки» була такою: 0 — зовсім не турбувало; 1 — майже не турбувало; 2  — трохи турбувало; 3 — помірно турбувало; 4 — дуже турбувало; 5 — постійно турбувало. Бальна оцінка відповідей на питання «як часто» була така: 0 — ніколи; 1 — дуже рідко; 2 — інколи; 3 — часто; 4 — майже весь час; 5 — весь час. Максимальна кількість балів дорівнює 90. Для кожного пацієнта розраховували суму балів та середній бал, а також середній сумарний бал у групах дітей, які отримували стандартну базисну терапію під час загострення або разом із медикаментозним лікуванням дотримувались елімінаційних заходів згідно із запропонованою методикою.

Результати дослідження

Різними методами нами був встановлений кореляційний зв’язок між концентрацією аероалергенів та симптоматикою СА із запізненням симптомів на 1–2 дні, а саме: рівнем звертання по швидку медичну допомогу (r = +0,28; р < 0,05); кількістю звернень пацієнтів до лікувально-профілактичних закладів міста із загостреннями БА, ринокон’юнктивіту, полінозу у літній період (r = +0,67–0,85; р < 0,05); погіршенням самопочуття за результатами ведення алергологічного щоденника спостережень (r = +0,31; р < 0,05).

Ураховуючи залежність симптоматики СА від рівня аероалергенів, появу симптомів через 1–2 дні після підвищення їх концентрації в атмосферному повітрі та можливість зменшити прояви СА завдяки інформованості пацієнтів про динаміку вмісту спор та пилку чинникових алергенів, була запропонована програма конт­ролю, схема якої наведена на рис. 1. Схемою передбачено інформування дітей та їх батьків (у телефонному режимі) про рівень аероалергенів. Кожен пацієнт перед початком сезону (у березні-квітні) отримував детальну інформацію за індивідуальними даними шкірного алерготестування про періоди наявності підвищеної кількості чинникових алергенів у повітрі згідно з календарями цвітіння та вегетації. Протягом усього періоду спостереження діти мали можливість також звертатися по допомогу для корекції терапевтичних заходів або у разі погіршення стану. Хворі також отримували АСІТ пилковими алергенами у міжсезоння.

За результатами катамнестичного опитування сформовано 2 групи: групу спостереження становили 28 пацієнтів із сезонними проявами алергії, які дотримувалися програми контролю. У групу порівняння увійшло 30 пацієнтів, які отримували лише медикаментозну терапію згідно зі стандартними протоколами ведення хворих із АР та БА.

В основній групі дітей профілактичне базисне лікування бронхіальної астми та алергічного риніту (топічні глюкокортикостероїди) починали згідно зі ступенем тяжкості захворювання у день, коли кількість зерен пилку чи спор грибів дорівнювала 1/2 від нормативної. Тривалість лікування становила весь період цвітіння + 1 тиждень (тому що можливі присутність алергенних часток пилку у повітрі, атмосферний транспорт та циркуляція пилку). У разі гіперчутливості до Cladosporium лікування призначається протягом 7–10 днів від дня виявлення концентрації спор, вищої за 2700 спор/м3. Через те що, за даними аеробіологічного моніторингу, кількість спор Alternaria є високою протягом майже всього теплого періоду року, при наявності сенситизації до неї тривалість профілактичної базисної терапії становила весь період вегетації.

Крім того, рекомендували, за можливості, посилювати елімінаційні заходи саме у сезон цвітіння та споруляції згідно з даними регіонарного аеробіологічного моніторингу. Максимально небезпечний період для пацієнтів з сенситизацією до Cladosporium та Alternaria  — через 2–5 днів після дощу, оскільки в цей час викид спор значно підвищується. У такі дні дозування лікарських засобів збільшували до терапевтичних. Ми також звертали увагу батьків та пацієнтів на добову динаміку вмісту аероалергенів та пропонували не виходити на вулицю вранці та в полуденні години.

Коли перебування вдома неможливе, рекомендували дотримання таких заходів: носіння окулярів, намащування носових ходів вазеліном перед виходом на вулицю, ходіння лише по асфальту, а не по траві, ретельне промивання носа, очей, волосся, приймання душу після повернення додому. У разі наявності поєднаної пилково-грибкової алергії важливо також: уникати робіт або прогулянок у парках, садах навесні та восени, не знаходитися поряд із прілим листям, соломою, не виходити на вулицю після дощу.

Діти з групи порівняння починали приймати ліки при появі мінімальних симптомів сезонної алергії.

За результатами дослідження та спостереження за дітьми позитивна динаміка симптомів мала місце у 82 % дітей основної групи та у 36,4 % дітей групи порівняння (р < 0,05). Клінічна ефективність запропонованої програми дорівнює 82 %. Відношення шансів отримання позитивних результатів та поліпшення контролю за перебігом СА становить 12,7. Шляхом порівняння відносних частот позитивного результату у невеликій вибірці ми отримали показник р < 0,01, що свідчить про апріорну ефективність програми в інших дітей, яких ми не обстежували.

У табл. 1 наведений порівняльний аналіз оцінки пацієнтів свого стану у динаміці залежно від виду проведеної терапії. Слід зазначити, що за результатами опитування у 2008 році обидві групи достовірно не відрізнялися по жодному з нижченаведених симптомів (р > 0,05). У пацієнтів, які дотримувались елімінаційних та лікувальних заходів згідно з динамікою вмісту пилку рослин та спор грибів у атмосферному повітрі м. Запоріжжя, сума балів зменшилася на 4,83 порівняно з 2008 роком (р < 0,0001 за критерієм знаків), при цьому середній показник усіх відповідей на запитання становив 2,04  ±  0,19 у 2008 році та 1,76  ±  0,15 у 2009 році (Δ — 0,28 бала, р < 0,05). Найбільшої позитивної динаміки зазнали симптоми сльозовиділення та свербежу очей (р < 0,05). Поліпшення назальних симптомів зумовило покращення якості життя хворих: знизило необхідність повторно сякатися, терти ніс та використовувати судинозвужувальні препарати (табл. 1). Також вірогідно покращилися сон та засинання (Δ — 0,25 бала). Цікавим, на наш погляд, є те, що найменшої динаміки серед 8 основних клінічних симптомів з боку верхніх дихальних шляхів (Δ — 0,1 бала) зазнала назальна обструкція, найбільшої — симптоми чхання, сльозовиділення та свербежу. Тобто елімінаційні заходи перш за все впливають на клінічні прояви негайної алергії. Лише 17,9 % дітей основної групи та 53,3 % дітей групи порівняння у 2009 році потребували госпіталізації або додаткового звернення до алерголога за станом респіраторних симптомів (р < 0,05).

У дітей, які не дотримувалися запропонованої програми ліку­вально-профілактичних заходів, ди­­на­міка усіх симптомів (окрім роздратованості та використання судинозвужувальних пре­па­ратів) була негативною (Δ = 0,03–0,2 бала). Однак вірогідних відмінностей між роками нами не було встановлено.

Отже, були зроблені такі висновки:

1. Програма лікувально-профілак­тичних заходів з використанням даних аеробіологічного моніторингу з метою забезпечення інформованості пацієнтів про динаміку вмісту пилку та спор у повітрі та індивідуалізації медикаментозної терапії достовірно зменшує інтенсивність сезонної симптоматики алергічного риніту та бронхіальної астми, покращує конт­роль за їх перебігом, якість життя хворих, знижує необхідність звернень до лікарів та є ефективною у 82 % випадків.

2. Для оптимізації діагностичних, профілактичних та лікувальних заходів рекомендується впроваджувати довгострокове аеробіологічне дослідження вмісту пилку рослин та спор грибів із забезпеченням широкого доступу населення до результатів моніторингу. Лікування слід починати при виявленні 1/2 від клінічно значимої концентрації чинникових аероалергенів у атмосферному повітрі та корегувати дозування медикаментів згідно з показаннями аеробіологічного моніторингу та індивідуальною симптоматикою.