Журнал «Болезни и антибиотики» 1 (03) 2010

Диарея, вызванная нарушением нормальной микрофлоры кишечника, — одно из наиболее распространенных осложнений антибиотикотерапии. Среди прочих микробов-оппортунистов, ответственных за расстройство кишечника, Сlostridium difficile занимает особое место благодаря по крайней мере двум обстоятельствам. Во-первых, обладая агрессивным цитотоксином, С.difficile вызывает специфический псевдомембранозный колит, летальность при котором достигает 30 %. Во-вторых, благодаря спорообразованию С.difficile обладает особой резистентностью к факторам внешней среды и к обычным дезинфицирующим средствам, что создает дополнительные гигиенические проблемы, особенно в условиях стационара. Начиная с 2000 года, когда в США и Канаде были зарегистрированы крупные внутрибольничные вспышки, С.difficile-инфекция (СДИ) вошла в список приоритетных внутрибольничных инфекций.

В статье представлено актуальное состояние проблемы в Германии, включая эпидемическую ситуацию и диагностику, рекомендации по лечению и гигиеническим мероприятиям в условиях стационара.

Возбудитель и хозяин

Сlostridium difficile — спорообразующая грамположительная облигатно анаэробная палочка, является составной частью нормальной кишечной микрофлоры человека и животных. C.difficile обнаружена в кишечнике у 80 % здоровых детей до 1 года и только у 1–5 % здоровых взрослых [1]. У госпитализированных взрослых частота кишечного носительства Clostridium difficile достигает 20–40 % [2]. Споры Clostridium difficile высокоустойчивы не только к высыханию, но и к большинству спиртосодержащих дезинфекционных средств, выдерживают высокую температуру (до 115 оС), способны распространяться по воздуху с пылью [3]. Вегетативные формы клостридий погибают под действием кислорода на открытых поверхностях в течение 15 минут, в то время как споры выживают до 5 месяцев.

Специфическую картину колита вызывают штаммы, способные продуцировать экзотоксины: энтеротоксин А и цитотоксин В. Чаще всего патогенные штаммы продуцируют оба токсина, некоторые — только токсин В. Нетоксигенные штаммы не вызывают колита и считаются апатогенными [1].

Более 60 % инфицированных токсигенными штаммами остаются клинически бессимптомными благодаря высокому уровню антитоксических антител [4] или колонизационной резистентности нормальной кишечной микрофлоры. Спектр клинических проявлений СДИ очень широк: от спастических болей в низу живота с поносом или без, до тяжелого, иногда смертельного колита.

Степень тяжести Clostridium difficile-инфекции зависит не столько от вирулентности возбудителя, сколько от диспозиционных свойств хозяина (пациента).

Факторы риска развития СДИ

Прием антибиотиков

С конца 70-х годов ХХ века С.difficile описана как причина антибиотикоассоциированной диареи после приема клиндамицина [5]. Позже в качестве антибиотиков, наиболее часто приводящих к развитию СДИ, были названы цефалоспорины 2-го и 3-го поколения, а также ампициллин. Новые наблюдения свидетельствуют о том, что СДИ может возникать после приема почти любого антибиотика. Считается, что у одного из ста пациентов, леченых антибиотиками, следует ожидать развития СДИ. Кроме того, ингибиторы протоновой помпы и/или антагонисты Н2-рецепторов в 2–3 раза увеличивают риск СДИ. У пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты, СДИ возникает на 30 % чаще [6].

Как и при других внутрибольничных и оппортунистических инфекциях, имеют большое значение следующие факторы:
— возраст более 65 лет;

— предшествующие желудочно-кишечные заболевания и оперативные вмешательства;

— длительное пребывание в стационаре;

— иммуносупрессия.

Распространенность Clostridium difficile-инфекции и актуальная эпидемическая ситуация

Согласно данным немецкого федерального статистического агентства (www.destatis.de), частота выписных диагнозов «энтероколит, вызванный С.difficile» в 2006 году составила в Германии 97,5 случая на 100 000 стационарных пациентов. В 2001 году этот показатель был почти в 10 раз ниже (10,6 на 100 000 пациентов) [7]. Нарастающую тенденцию заболеваемости можно было бы отнести на счет улучшения лабораторной диагностики С.difficile-инфекции, в частности, благодаря широкому распространению иммуноферментного определения токсина С.difficile в пробах кала. Однако в последние годы наметилось также объективное изменение эпидемиологической ситуации с этой инфекцией.

Начиная с 2000 года в США и Канаде были зарегистрированы крупные внутрибольничные вспышки С.difficile-инфекции с ростом заболеваемости от 5 до 20 раз по сравнению с фоновым уровнем. Одновременно была отмечена повышенная в 3–5 раз летальность симптоматической С.difficile-инфекции (до 22 % по сравнению с многолетней статистической 4,7 %) [8]. Изучение возбудителя показало, что тяжело протекающая С.difficile-инфекция вызвана определенным риботипом клостридии (РТ 027), который обладает повышенной вирулентностью. Изученные штаммы обладали свойством не только количественно усиленного токсинообразования, но и продуцировали кроме обычных А- и В-токсинов дополнительный бинарный токсин, патогенетическая роль которого однако еще не выяснена. Было обнаружено также изменение их чувствительности к антибиотикам, в частности новые штаммы обладали резистентностью к эритромицину и моксифлоксацину [1, 9]. В 2003 году подобный эпидемический штамм был впервые выделен в Европе (Англии, Бельгии, Голландии, Франции). В 2007 году первый случай С.difficile-инфекции с эпидемическим штаммом 027 был зарегистрирован в Германии [10].
Учитывая повышенную опасность нового эпидемического штамма С.difficile, с октября 2007 года в Германии был введен порядок обязательной регистрации тяжело протекающей С.difficile-инфекции по соответствующим критериям диагностики [11].

Благодаря введению обязательной регистрации тяжело протекающей С.difficile-ассоциированной диареи (СДАД) удалось изучить реальную эпидемическую ситуацию С.difficile-инфекции в Германии [12]. За два года (01.01.2008–31.12.2009) Институтом Роберта Коха* было признано 817 случаев C.difficile-инфекции, из которых 733 (89,7 %) случая соответствовало только клиническим критериям тяжело протекающей СДАД; 114 (14 %) случаев (тяжелых и нетяжелых) были вызваны риботипом 027 C.difficile. Средний возраст заболевших составил 76,4 года, при этом около 90 % пациентов были старше 65 лет. В 441 (54 %) случае C.difficile-инфекция была названа основной причиной смерти пациента.

Клиника и диагностика

Лабораторная диагностика

Лабораторная (микробиологическая) диагностика имеет смысл только у пациентов с клиническими симптомами, т.к. обнаружение С.difficile или энтеротоксина при отсутствии как минимум диареи не имеет значения для установления диагноза.

Золотым стандартом лабораторной диагностики С.difficile был и остается микробиологический метод выделения чистой культуры, который позволяет определить токсинообразование, чувствительность к антибиотикам и риботип штамма как важнейшую эпидемиологическую метку. Посев стула осуществляется на селективную среду (циклосерин-цефокситин-фруктозный агар) с последующей инкубацией при анаэробных условиях в течение 24–48 часов.

Токсинообразование выделенных штаммов можно определить с помощью теста на культуре клеток, что, несмотря на высокую специфичность и чувствительность, слишком обременительно для практических лабораторий.

Наиболее доступным и быстрым методом для лабораторного подтверждения С.difficile-инфекции является иммуноферментное обнаружение токсинов А и В в пробах кала. Этот метод уступает цитотоксическому тесту в чувствительности, но имеет значительное преимущество в простоте и быстроте (время проведения примерно 2 часа). Для повышения чувствительности рекомендуется исследовать несколько последовательных проб стула.

В качестве ориентировочного теста можно использовать иммуноферментное определение фермента глутаматдегидрогеназы (ГД) в пробах стула, который при высокой чувствительности (положителен даже при наличии нетоксигенных штаммов С.difficile) обладает довольно низкой специфичностью. Отрицательный результат ГД-теста позволяет исключить наличие С.difficile в пробах стула. Положительный результат требует подтверждения с помощью более специфических тестов.

Полимеразная цепная реакция в Realtime-модификации (RT-PCR) также нашла свое применение в лабораторной диагностике С.difficile.
Для всех методов диагностики важным условием является быстрая (в течение 2 часов) доставка проб стула в лабораторию. При этом пробы стула не могут быть заменены ректальными мазками.

Клиническая диагностика

Хотя для этиологического диагноза требуется лабораторное подтверждение, в среднетяжелых и тяжелых случаях симптоматика достаточно типична для того, чтобы распознать СДИ по клиническим признакам. К таковым относятся [13]:

— внезапный водянистый понос (не менее трех дефекаций в день в течение двух и более дней) с характерным гнилостным запахом. Кровь в кале бывает только в особо тяжелых случаях;

— боли в нижнем квадранте живота (22 % случаев), часто сопровождающиеся лихорадкой (28 % случаев), хотя при легком течении лихорадка отсутствует;

— в редких особо тяжелых случаях наблюдается отсутствие поноса и болей в связи с параличом Ileus. Речь идет о пациентах, оперированных в области брюшной полости и получающих обезболивающие средства;

— важными дифференциально-диагностическими признаками считаются некоторые показатели крови, а именно лейкоцитоз (50 % случаев) и гипоальбуминемия, которая связана с массивной потерей белков и может наблюдаться уже на ранних стадиях заболевания.

Важнейшими диагностическими процедурами при подозрении на С.difficile-инфекцию являются эндоскопия и/или гистологическое исследование кишечника. Доказано, что более 95 % случаев псевдомембранозного колита вызвано Clostridium difficile [14]. Хотя в среднем 25 % случаев клинически выраженной СДИ протекают тяжело, только у 1 % заболевших наблюдается картина псевдомембранозного колита, летальность которого достигает 6–30 % (рис. 1).

Для статистической регистрации любой инфекции обязательно соответствие диагноза стандартному определению случая.

Стандартное определение случая Clostridium difficile-инфекции [13,15]

Случай СДИ должен удовлетворять хотя бы одному из следующих критериев.

1. Диарея или токсический мегаколон и лабораторное подтверждение путем прямого обнаружения (ИФА) Clostridium difficile-токсина (А и/или В) в пробах стула или изоляция культуры токсин­продуцирующей Clostridium difficile из кала.

2. Псевдомембранозный колит, установленный в результате эндоскопии.

3. Гистопатологическое заключение о наличии Clostridium difficile-инфекции (с диареей или без) при эндоскопии или аутопсии.

Критерии тяжело протекающей Clostridium difficile-инфекции [11]:

1. Необходимость повторного стационарного лечения больного (рецидив).

2. Перевод больного в палату интенсивной терапии для лечения СДИ или ее осложнений.

3. Хирургическое вмешательство по поводу мегаколон, перфорации или рефрактерного колита (колектомия).

4. Смерть в течение 30 дней после установления диагноза СДИ как причины или осложнения основного заболевания, приведшего к смерти (летальный исход).

И/или подтверждение риботипа 027 у выделенного штамма С.difficile.

Критерии внутрибольничной или внебольничной С.difficile- инфекции и рецидива

Как и при других инфекциях, появление симптомов (понос) через 48 часов после поступления в стационар расценивается как внутрибольничная С.difficile-инфекция.

При этом различить эндогенное и экзогенное происхождение возбудителя не представляется возможным, и для квалификации СДИ как внутрибольничной этот факт не имеет решающего значения. Кроме того, внутрибольничной считается СДИ, которая возникла в течение 4 недель после выписки больного из стационара. Внебольничной считается инфекция, симптомы которой появились вне связи со стационаром, позднее чем через 4 недели и в течение первых 48 часов госпитализации.

Два эпизода (приступа) СДИ считаются самостоятельными, не связанными друг с другом, если с момента исчезновения клинических симптомов первого эпизода прошло более чем 2 месяца. Рецидивом СДИ считается повторное появление симптомов в течение 2 месяцев. Однако появление симптомов после клинического улучшения в течение одной недели следует расценивать как повторный приступ первичной инфекции, но не как рецидив [13].

Медикаментозная терапия [13]

У 15–23 % пациентов с клинически выраженной СДАД отмена назначенных для лечения основного заболевания антибиотиков (если это возможно) ведет к исчезновению симптомов диареи в течение 2–3 дней. Лечение С.difficile-инфекции с помощью антибиотиков необходимо при условиях:

— тяжелых и продолжительных симптомов;

— пожилого возраста и/или наличия тяжелого основного заболевания;

— ситуации, когда назначенная до СДАД антибиотикотерапия не может быть отменена.

Медикаментом первого ряда является метронидазол (4 х 250 мг или 3 х 500 мг перорально/внутривенно) или ванкомицин (4 х 125 мг перорально). Назначение метронидазола предпочтительно для пациентов с неосложненным течением СДАД.

Ванкомицин, оказывающий относительно более сильное воздействие, лучше оставить в резерве, тем самым предотвращая селекцию ванкомицин-резистентных энтерококков. Длительность лечения должна составлять 10 дней.

Ванкомицин перорально (4 х 125 — 4 х 500 мг) назначается первично в следующих ситуациях:

— тяжелое, угрожающее жизни течение СДАД;

— беременность;

— возраст до 10 лет.

Пациентам с угрожающим жизни течением СДАД (псевдомембанозный колит, токсический мегаколон) рекомендуется комбинированная терапия ванкомицином (перорально или через энтеральный зонд) и метронидазолом (в/в).

Эффективность лечения определяется исчезновением симптомов, микробиологическое подтверждение излечения не показано.
У 10–20 % пациентов, особенно у пожилых, при продолжающейся антибиотикотерапии, при хронических гастроинтестинальных и тяжелых общих заболеваниях возникают рецидивы. Диагностика и лечение первого рецидива производится по тем же принципам, что и первичное заболевание. При повторных рецидивах к антибиотикотерапии необходимо добавить пробиотики [17], например Saccharomyces boulardii (2 x 500 мг в день).

Профилактические и противоэпидемические мероприятия

Важнейшим мероприятием по профилактике СДИ является правильное (в смысле подконтрольное, минимально необходимое) использование антибиотиков. Для определения фонового уровня заболеваемости нозокомиальной СДИ в немецких госпиталях поощряется внедрение эпиднадзора по схеме национального референсного центра за внутрибольничными инфекциями (модуль CDAD-KISS) [18]. При превышении фонового уровня заболеваемости рекомендуется провести гигиенические мероприятия, ограничивающие распространение С.difficile-инфекции в стационаре [13, 19].

Мероприятия по отношению к источнику инфекции (пациенту с симптомами диареи)

1. Своевременное установление диагноза согласно критериям стандартного определения случая С.difficile-инфекции.

2. Лабораторное подтверждение С.difficile-инфекции (прямое определение токсина в пробах стула с помощью ИФА и/или посев кала с целью изоляции и идентификации С.difficile).

3. Ранняя изоляция пациента с клинически и лабораторно подтвержденным диагнозом СДАД в отдельной палате с санузлом на срок до 48 часов после исчезновения симптомов диареи.

Мероприятия по отношению к механизму передачи

Рутинные мероприятия стандартной гигиены в случае С.difficile-инфекции должны быть усилены и дополнены с учетом устойчивости спор С.difficile к факторам внешней среды и обычным дезинфицирующим средствам.

1. При тесном контакте с пациентом, а также с материалом, содержащим С.difficile, предусмотрено использование одноразовых перчаток и халата, который остается в изоляторе. Одноразовые перчатки после использования утилизируются в специальном закрытом контейнере.

2. Гигиена и дезинфекция рук при СДАД стала предметом дискуссии в кругах специалистов. Одни считают, что после прямого контакта с пациентом, его выделениями или контаминированными поверхностями в случае работы без перчаток, а также дезинфекция рук после снятия перчаток при выходе из изолятора отличаются от обычной последовательностью проведения этой процедуры. Так как споры С.difficile устойчивы к алкогольсодержащим дезинфицирующим средствам, обычно применяемым для дезинфекции рук, рекомендуется, особенно при видимом загрязнении незащищенной кожи рук, вначале мытье с мылом для значительного уменьшения числа спор, а затем нанесение дезинфекционного средства на высушенные салфеткой руки [13]. Другие [20] считают, что общепринятая процедура обработки рук (вначале дезинфекция, потом мытье) способствует уничтожению вегетативных форм клостридий, а заключительное мытье редуцирует количество спор. При этом применение спороцидных дезсредств для дезинфекции рук не предлагается в связи с их крайней агрессивностью.

3. Для дезинфекции поверхностей рекомендуется применение спороцидных дезсредств, чаще всего в Германии, на основе пероксидных соединений, например магнезиуммоноперфталата или на основе альдегидов [20]. Широко применяется также гипохлорит натрия. При обильном загрязнении рекомендуется вначале удалить видимые остатки материала салфеткой и лишь затем применять дезсредства, действие которых может быть ослаблено из-за белкового отягощения материала. Ежедневная влажная уборка, желательно с применением дезсредств, предусмотрена для поверхностей в непосредственной близости с пациентом (например, прикроватный столик), а также туалетная зона, дверные ручки и т.д. Особое внимание текущей дезинфекции следует уделять при неприверженности пациента соблюдать правила личной гигиены.

4. Предметы ухода за пациентами, такие как ректальные термометры, ЭКГ-электроды, стето­скопы и т.д., должны быть одноразовыми или индивидуальными для каждого пациента. В противном случае должны быть дезинфицированы перед/после применения. Особое внимание в связи с СДАД уделяется гибким эндоскопам, дезинфекция которых не всегда гарантирует освобождение от спор. Несмотря на это до сих пор не появилось сообщений о передаче С.difficile посредством колоскопов [21].

5. Посуда в закрытом контейнере доставляется к месту обработки и моется при температуре выше 60 oС.

6. Постельное белье подвергается стирке с применением дезинфицирующих средств. Для матрасов предусмотрено непромокаемое, доступное дезинфекции съемное покрытие.

7. Перевод СДАД-пациента в другой стационар осуществляется с обязательным согласованием и предварительным оповещением. Транспортное средство подлежит заключительной дезинфекции.

Описание мероприятий по ограничению распространения C.difficile в условиях стационара можно было бы продолжить. В основе этих рекомендаций лежит устойчивость спор клостридий во внешней среде, включая обычные дезсредства, и фекально-оральный механизм передачи. Однако возможность эндогенной инфекции C.difficile ставит под сомнение целесообразность мероприятий, направленных на борьбу с экзогенным возбудителем.

Дискуссия (мифы и реальность)

Сегодня С.difficile — наиболее часто встречающаяся в мире кишечная бактерия, вызывающая нозокомиальную диарею у взрослых. Поэтому вдобавок к нистатину против кандидоза следует профилактически назначать вместе с основным курсом антибиотикотерапии препараты против C.difficile (например, метронидазол).

Как показали исследования 2000 пациентов с нозокомиальной диареей, возникающей с 4-го дня пребывания в стационаре, только у 0,5 % в стуле был обнаружен определенный возбудитель. Токсигенные штаммы C.difficile составили всего 5,5 % идентифицированных возбудителей диарей [22]. Поэтому назначать дополнительные антибиотики против вероятных оппортунистических инфекций нужно только на основании лабораторной или клинической диагностики.

Тяжело протекающая С.difficile-инфекция вызвана клостридией риботипа 027, который обладает повышенной вирулентностью и может рассматриваться как патогенный возбудитель энтероколита.

За два года (01.01.2008–31.12.2009) официальной регистрации тяжело протекающей C.difficile-инфекции, включая данные молекулярного типирования выделенных штаммов клостридий, исключительная вирулентность риботипа 027 в Германии не подтвердилась.

Только 26,3 % случаев, вызванных РТ 027, C.difficile протекали клинически тяжело. Летальность составила всего 12 % по сравнению с 54% летальностью при клинически диагностированных тяжелых случаях C.difficile-инфекции [12].

Новый эпидемический штамм С.difficile РТ 027, обладая кроме повышенной вирулентности резистентностью эритромицину и моксифлоксацину, быстро распространится в Европе и станет доминирующим возбудителем энтероколитов и ведущей причиной нозокомиальных осложнений и летальных исходов.

Риботипирование 2123 штаммов C.difficile, выделенных в Германии в 2001–2008 годах [9], показало, что доминирующим является риботип 001, циркуляция которого, особенно на севере Германии, достигает 47 %. Удельный вес риботипа 027 в Германии в 2006–2008 годах составил всего 6,9 %, что соответствует четвертой позиции в рейтинге циркулирующих риботипов C.difficile после 001, 014 и 078.

Эти факты еще раз подтверждают, что молекулярное типирование возбудителя может служить только эпидемической меткой для слежения за распространением микроорганизма, но не в качестве критерия его вирулентности для человека. Как и в случаях с другими оппортунистическими инфекциями, ведущую роль в прогнозе клинического течения нозокомиальной С.difficile-инфекции играют факторы риска пациента (см. выше).

Введение спороцидных дезинфикцирующих средств, строгих барьерных мероприятий в условиях стационаров (изоляция больных, ношение масок, смена халатов и т.д.) позволят значительно снизить внутрибольничную заболеваемость С.difficile-инфекцией.

Наличие неоспоримых доказательств увеличения количества спор С.difficile в непосредственной близости от больного с симптомами СДАД или распространения спор по воздуху [3] не означает решение проблемы С.difficile-инфекции исключительно с помощью гигиенических мероприятий. Как бы ни было велико значение гигиены в профилактике кишечных инфекций, клостридия — это не сальмонелла и не шигелла, а прежде всего частый обитатель нормальной микрофлоры кишечника. Поэтому главным профилактическим мероприятием является разумное использование антибиотиков, а основным способом профилактики рецидивов — поддержка диспозиционных свойств пациента, в частности повышение колонизационной резистентности кишечника.

*  Институт Роберта Коха (RKI) — научно-исследовательский институт при федеральном министерстве здравоохранения Германии, занимающийся инфекционными болезнями. Подробную информацию см.: Деміховська О.В. Інститут Роберта Коха: історія і сучасність // Інфекційні хвороби. — 2005. — № 2. — С. 89-91.