Журнал «Болезни и антибиотики» 1 (03) 2010

Тема 1. Возбудители внебольничных инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов и их чувствительность к антибиотикам

Этиология внебольничных инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов

Типичные возбудители: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis.

Атипичные микроорганизмы: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila.

Сравнительно редкие бактерии: другие стрептококки (отличные от пневмококков), Staphylococcus spp., Pseu­domonas aeruginosa, представители семейства Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis и др.).

Вирусы.

Распространенность приобретенной устойчивости ключевых возбудителей внебольничных респираторных инфекций к антибиотикам
Резистентность пневмококков к пенициллину в странах Европы (минимальная подавляющая концентрация (МПК) пенициллина ≥ 2 мкг/мл):
< 5 %: Россия, Германия, Италия;

5–12 %: Бельгия, Швейцария, Великобритания;

> 40 %: Франция.

Резистентность пневмококков к эритромицину в странах Европы (МПК эритромицина ≥ 1 мкг/мл):

5–10 %: Германия, Россия, Швейцария, Велико­британия;

> 25 %: Бельгия;

> 30 %: Италия;

> 55 %: Франция.

Резистентность пневмококков к антибиотикам в России:

< 5 %: амоксициллин, левофлоксацин, пенициллин;

5–10 %: макролиды;

> 25 %: тетрациклин;

> 30 %: ко-тримоксазол.

Резистентность H.influenzae к антибиотикам в России:

0: амоксициллин/клавуланат, цефотаксим, левофлоксацин;

< 6 %: азитромицин, ампициллин, тетрациклин, хлорамфеникол;

> 25 %: ко-тримоксазол.

Тема 2. Микробиологические исследования при внебольничных респираторных инфекциях у взрослых пациентов

Задачи, стоящие перед медработниками, связанными с получением образцов для микробиологических исследований (МБИ):

1) правильно (с точки зрения анатомии) выбрать место, откуда будет взят образец;

2) получить образец, строго соблюдая предписанную методику;

3) поместить его в соответствующий контейнер (баночка, бутылочка и т.д.), специально предназначенный для сохранения жизнеспособности возбудителей заболевания и не допускающий просачивания содержимого наружу (что может быть небезопасно);

4) быстро доставить его в лабораторию либо гарантировать правильно организованное и непродолжительное хранение с соблюдением температурного режима, не вредящего предполагаемому возбудителю.

Получение репрезентативного образца

Все образцы мокроты в той или иной степени загрязнены флорой ротоглотки. Происхождение секрета из нижних отделов дыхательных путей у инфицированных больных подтверждается при наличии в нем большого количества лейкоцитов и отсутствии эпителиальных клеток. Детальное разъяснение больному правил сбора мокроты значительно снижает количество неприемлемых образцов. Пригодными для МБИ считаются только те образцы мокроты, в которых при микроскопии нескольких полей зрения под малым увеличением (в 100 раз) в каждом поле зрения обнаруживают 25 и более полиморфноядерных лейкоцитов при условии, что число эпителиальных клеток в этом же образце не превышает 10. В противном случае присланный на исследование образец контаминирован слюной и больному придется собрать мокроту еще раз — с со­блюдением всех правил сбора.

Предупреждение контаминации образцов резидентной микрофлорой

Перед проведением венепункции кожу в области вмешательства сначала обрабатывают спиртом, а затем — раствором йода, который оставляют на коже на срок 30 с — 1 мин. При обработке кожи раствором йода для выполнения венепункции следует иметь в виду, что бактерии погибают при сушке, а не вследствие нанесения раствора йода.

Если больному предстоит собрать мокроту, ему следует разъяснить разницу между мокротой и слюной. Пациент должен усвоить, что для получения образца мокроты первое, что нужно сделать утром, — это глубоко откашляться. Перед сбором мокроты больного просят ополоснуть рот или прополоскать горло. Это делается для уменьшения количества бактерий-контаминантов, поскольку все образцы мокроты в той или иной степени загрязнены секретами ротоглотки. Зубные протезы следует снять непосредственно перед сбором образца.

Объем материала для последующего исследования

Лаборатория вправе не обрабатывать образцы мокроты объемом менее 2 мл, если только доставленный материал не является несомненно гнойным. Малые количества чистого, прозрачного материала обычно представляют собой слюну.

При подозрении на инфицирование грибами или паразитами минимальное количество мокроты, которое должно быть доставлено в лабораторию, составляет 3–5 мл, а если следует исключать микобактериальную инфекцию — увеличивается до 5–10 мл.

У подростков и взрослых оптимальное количество крови в образце для исследования составляет 20–30  мл. Поскольку на протяжении суток в микробиологическую лабораторию (МБЛ) обычно направляют 2 и более образца крови от одного и того же пациента, минимальное количество крови в одном образце должно быть в пределах 10–20 мл.

Время забора образцов для микробиологических исследований

Первые из собранных ранним утром проб мокроты являются оптимальными для выявления условно-патогенных микроорганизмов, кислотоустойчивых бактерий, грибов и других возбудителей инфекций у взрослых, поскольку ранние утренние образцы являются более концентрированными и вероятность обнаружения в них больших количеств этиологических агентов выше.

Допускается исследование образцов, взятых у пациента поздним вечером и в ночное время, однако адекватный рост микроорганизмов в них к следующему утру зачастую отсутствует.

Не приветствуется МБИ образцов, собранных в течение 24 ч. Самые высокие концентрации большинства патогенов в биологических жидкостях обнаруживаются в первых утренних пробах. Последующее добавление к ним нового материала (мокрота) приводит к уменьшению концентрации микроорганизмов. Другая опасность заключается в высокой вероятности избыточного размножения контаминантов (непатогенных бактерий) при длительном хранении образцов.

Время взятия крови для МБИ определяется с учетом конкретной клинической ситуации. При респираторных инфекциях бактериемия интермиттирующая и может в течение часа предшествовать началу лихорадки, что делает время забора крови весьма важным. После трех негативных культуральных исследований образцов крови, собранных в течение суток, рост микроорганизмов при последующих посевах крови, взятой у того же самого пациента, встречается крайне редко, за исключением случаев внезапного повышения температуры тела. В подобных ситуациях может быть показан забор дополнительного образца крови для посева.

Количество образцов материала от одного и того же пациента

При подозрении на (тяжелую) пневмонию в МБЛ направляют 2 образца крови, взятых до начала лечения (по одному образцу (10–20 мл) из каждого предплечья). За исключением крови, второй образец того же самого материала, полученный от одного пациента в течение 24 часов, не обрабатывается, если врач не сделал специального запроса на такое исследование.

В ряде случаев рекомендуются повторные исследования материала у одного и того же пациента. При этом каждые сутки в МБЛ направляется не более 1 пробы. Например, для диагностики грибковой или микобактериальной инфекции легких следует исследовать три последовательных утренних образца. Не рекомендуется культуральное исследование по данному показанию более пяти образцов мокроты в неделю.

Забор материала

Все взятые для микробиологического исследования образцы помещают в соответствующую стерильную посуду (контейнеры). В противном случае (при посеве материала из нестерильных контейнеров) могут быть получены ошибочные результаты. Ответственность за предоставление стерильных непроницаемых контейнеров врачам или медицинскому персоналу палат лежит на лаборатории.

Если ожидается задержка с обработкой образцов или они будут направлены в референтную лабораторию, обязательно используют транспортные среды.

Маркировка

На контейнер, в котором образец доставляется в МБЛ, должна быть прикреплена этикетка с указанием:

— фамилии и инициалов пациента;

— номера палаты, отделения и/или лечебно-профилактического учреждения;

— фамилии и инициалов врача, заказавшего исследование;

— источника, из которого получен материал;

— даты и времени забора материала.

В МБЛ вместе с маркированным образцом целесообразно доставлять соответствующим образом оформленное направление (сопроводительное письмо). В нем, помимо повторения информации, содержащейся на этикетке контейнера, следует также указать:

— возраст и пол пациента;

— клинический диагноз;

— способ получения образца для исследования;

— фамилию и инициалы медработника, заполнявшего форму;

— сведения о получаемых больным (или принимавшихся незадолго до взятия образца) антибактериальных препаратах.

Комментарий. Предшествующий прием антибиотиков снижает вероятность идентификации предполагаемого возбудителя на 20–30 %. Выделить из таких образцов мокроты «привередливые» микроорганизмы (в том числе S.pneumoniae и Haemophilus influenzae) практически невозможно. Выделение же в подобной ситуации «непривередливых» микроорганизмов (стафилококки, грам­отрицательные энтеробактерии) зачастую ошибочно трактуется как значимая микробиологическая «находка».

Транспортировка образцов

Для получения достоверных результатов МБИ весьма желательно, чтобы работа с доставленными в МБЛ образцами начиналась в течение 1–2 ч после их забора, а также чтобы использовались рекомендуемые транспортные среды.

Haemophilus influenzae чувствительны к холоду, по­этому нельзя охлаждать образцы, в которых предполагается нахождение этих бактерий.

Хранение образцов

В случаях когда своевременная доставка образца или дальнейшая работа с ним в МБЛ по каким-либо причинам невозможна, образцы мокроты следует хранить в холодильнике при температуре 4 °С (без использования транспортных сред).

Проведение микробиологических исследований мокроты и крови у больных с внебольничными пневмониями

В реальной клинической практике частота микробиологического диагноза внебольничных пневмоний (ВП) не превышает 10–20 %.

Объем МБИ зависит от тяжести и/или места лечения пациента. У больных с нетяжелой ВП, которые лечатся в амбулаторных условиях, культуральное исследование мокроты излишне. Бактериологическое исследование мокроты считается обязательным только у госпитализированных пациентов с тяжелой ВП.

Целесообразность двукратного забора крови для МБИ (посев) у госпитализированных больных с ВП вызывает сомнения:

— из-за низкой частоты выделения возбудителей (5–10 % положительных гемокультур);

— неубедительной экономической целесообразности;

— скромного влияния результатов этих исследований на клиническую практику.

Предшествующий прием антибиотиков снижает результативность посевов крови в 2 и более раза.

Посев крови следует назначать только больным с тяжелой ВП, хотя корреляция между тяжестью заболевания и вероятностью выделения возбудителя из крови, скорее всего, отсутствует.

Тема 3. Антибактериальная терапия инфекций верхних дыхательных путей и ЛОР-органов

Показания для назначения антибиотиков

Антибиотики не показаны:

— при вирусных инфекциях:

- острый ринит;

- острый ларингит;

- острый трахеит.

Антибиотики показаны:

— при тяжелых бактериальных инфекциях.

Вопрос не решен:

— при легких бактериальных и смешанных вирусно-бактериальных инфекциях, склонных к спонтанному разрешению.

Простуда

Сравнение эффективности антибиотиков и плацебо у детей с простудой

— Систематический обзор 12 рандомизированных клинических исследований (РКИ).

— Всего 1699 детей.

— Результаты:

– антибиотики не предотвращали прогрессирование заболевания или возникновение осложнений и не ускоряли выздоровление больных.
Fahey T. et al. // Arch. Dis. Child 1998; 79: 225-230.

Сравнение эффективности антибиотиков и плацебо у больных с простудой (острой респираторной вирусной инфекцией, ОРВИ)

— Систематический обзор 9 РКИ.

— Критерии включения:

– длительность симптомов < 7 дней, либо острый гнойный ринит длительностью < 10 дней.

— Всего 2249 больных в возрасте от 2 мес. до 79 лет.

— Результаты:

– длительность сохранения симптомов не различалась;

– в группе больных, получавших антибиотики:

- персистирование острого гнойного ринита было меньшим;

- частота нежелательных лекарственных явлений была большей (в особенности у взрослых).

— Выводы:

– антибиотики не следует назначать для профилактики бактериальных осложнений при простуде у взрослых и детей;

– у взрослых лечение антибиотиками сопровождается возрастанием числа НЛЯ;

– польза от использования антибиотиков установлена при остром гнойном и серозном рините, однако их рутинное использование не рекомендуется, поскольку большинство больных выздоравливает без антибиотиков.

Arroll B., Kenealy T. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD000247.

Тонзиллофарингит

Возбудители:

— вирусы;

— бактерии (15–30 % — β-гемолитические стрептококки группы А (БГСА), реже — другие стрептококки, арканобактерии, нейссерии, коринебактерии и др.).

Правила клинического предсказания БГСА-инфекции (критерии Центора):

1) наличие экссудата на миндалинах;

2) болезненность передних шейных лимфатических узлов;

3) отсутствие кашля;

4) лихорадка в настоящее время или в анамнезе данного заболевания.

Интерпретация: при выявлении 3 или 4 критериев Центора вероятность того, что заболевание действительно вызвано БГСА, составляет 40–60 %, а при отрицательных результатах обследования вероятность нестрептококковой этиологии — порядка 80 %.

Эффективность неотложной (срочной) антибактериальной терапии у больных с острым тонзиллофарингитом

Заболеваемость перитонзиллярным абсцессом снижается в 7 раз, острым средним отитом и острой ревматической лихорадкой — в 3,5 раза.

Комментарий. Переоценивать эти данные не следует. Например, для предупреждения 1 случая острого среднего отита необходимо пролечить антибиотиками около 200 больных с (предположительно) бактериальным тонзиллофарингитом. Частота госпитализаций по поводу перитонзиллярного абсцесса составляет порядка 1,66 на каждые 10 тыс. человек, переболевших инфекциями верхних дыхательных путей/тонзиллофарингитом.

Альтернативные стратегии лечения тонзиллофарин­гита:

— лечение без антибиотиков;

— отсроченное (отложенное) применение антибиотиков.

Выводы по антибактериальной терапии тонзиллофарингита

— Отсроченное (отложенное) применение антибиотиков либо лечение без антибиотиков можно рекомендовать больным с тонзиллофарингитом из групп низкого риска развития осложнений.

— При наличии ≥ 3 критериев Центора, а также при соответствующем настрое пациента/его родителей/опекунов возможна срочная антибактериальная терапия.

Значение «антибактериального анамнеза» пациента (концепция пациент-специфичной ротации антибиотиков)

— Предшествующая антибактериальная терапия β-лактамами, макролидами и респираторными фторхинолонами (как минимум в последние 3 мес.) может приводить к появлению резистентности к этим антибиотикам.

— При последующем заболевании внебольничными инфекциями дыхательных путей и ЛОР-органов следует применять антибиотик другого класса, отличный от использованного ранее, даже если последний до настоящего времени оказывался эффективным.

— Необходима проверка гипотезы в проспективных исследованиях.

— В случае ее подтверждения:

– предстоит отказаться от поиска какого-либо одного антибиотика (или класса антибиотиков), который бы всегда превосходил другие при лечении инфекций дыхательных путей;

– оптимальной клинической практикой станет чередование антибиотиков разных классов (при условии того, что они активны в отношении предполагаемого возбудителя, а уровень приобретенной резистентности к ним остается низким).

Niederman M.S. // Int. J. Antimicrob. Agents. 2005; 26 Suppl. 3: S170-5.

Рекомендации по антибактериальной терапии тонзиллофарингита

Препараты выбора: β-лактамы для приема внутрь (феноксиметилпенициллин, амоксициллин, цефалоспорины I поколения). Стандартная длительность терапии — 10 дней.

Альтернативные средства: макролиды (джозамицин, спирамицин, мидекамицин, азитромицин):

— при аллергии на β-лактамы;

— при анамнестических указаниях на недавнее использование β-лактамов (в промежуток не менее 3 месяцев до возникновения нынешнего заболевания тонзиллофарингитом).

Комментарий: продемонстрирована сопоставимая бактериологическая эффективность коротких курсов (4–5 дней) лечения макролидами (кроме азитромицина) по сравнению с традиционными 10-дневными. Длительность лечения азитромицином — 3–5 суток. Респираторные фторхинолоны и доксициклин не используются при беременности и в педиатрической практике. Доксициклин и ко-тримоксазол не обеспечивают эрадикации (истребления, уничтожения) БГСА из ротоглотки.

Острый средний отит

Подавляющее большинство больных — дети, особенно в возрасте 3 мес. — 3 лет.

Частота спонтанного выздоровления достигает 80 %.

Для получения эффекта у одного пациента антибиотики необходимо назначить 7–17 больным.

Лечение больных с острым средним отитом

— Выжидательная тактика: симптоматическое лечение (анальгетики, главным образом парацетамол) и динамическое наблюдение за пациентом в течение 24–72 ч.

— Показания к назначению антибиотиков:

– возраст до 2 лет;

– тяжелые формы заболевания с выраженным болевым синдромом, лихорадкой выше 38 °С и сохранением симптомов более 24 ч;

– отсутствие эффекта от симптоматического лечения или ухудшение состояния;

– настояние родителей.

Больные с острым средним отитом с высоким риском клинической неудачи

— Анамнестические указания на инфекции, вызванные лекарственно-устойчивыми пневмококками;

— возраст < 2 лет;

— посещение яслей/детского сада;

— недавнее использование антибиотиков;

— анамнестические указания на клинические неудачи при использовании антибиотиков;

— острый средний отит в предшествующие 3 мес.;

— ограниченный доступ к квалифицированной медицинской помощи;

— некомплайентность в анамнезе;

— непривитость против H.influenzae, тип b.

Антибактериальная терапия больных с острым средним отитом группы низкого риска

— амоксициллин 40–45 мг/кг/сут в 2–3 приема на протяжении 10 дней

— или азитромицин 10 мг/кг/сут внутрь в 1 прием на протяжении 3 дней.

Антибактериальная терапия больных с острым средним отитом группы высокого риска

— амоксициллин/клавуланат 80–90 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 2 приема на протяжении 10 дней

— или цефтриаксон 50–75 мг/кг/сут в 1–2 введения (не более 2 г/сут) внутримышечно на протяжении 1–3 дней.

Синуситы

Классификация синуситов:

— острый;

— рецидивирующий острый;

— хронический;

— обострение хронического.

Этиология синуситов

Острый, рецидивирующий острый, обострение хронического:

— Бактериальный возбудитель выявляется не более чем в 50–60 % случаев:

– S.pneumoniae — 20–35 %;

– H.influenzae — 6–26 %;

– M.catarrhalis — 0–24 %;

– S.pyogenes — 1–3 % (до 20 % у детей);

– S.aureus — 0–8 %;

– анаэробы — 0–10 %.

Хронический:

— Смешанная инфекция:

– анаэробы (до 82 % — Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Veillonella spp., Prevotella spp., Fusobacterium spp.);

– коагулазонегативные стафилококки (24–80 %);

– S.aureus (9–33 %), грамотрицательные бактерии и грибы.

Лечение больных с острым синуситом

— Частота спонтанного выздоровления достигает 70 %.

— Для получения эффекта у одного пациента антибиотики необходимо назначить 6–12 больным.

— Выжидательная тактика: симптоматическое лечение без применения антибиотиков в течение 10 суток.

— Антибиотики назначаются:

– при сохранении симптомов более 10 дней

– клиническом ухудшении через 5–7 дней от начала заболевания.

Антибактериальная терапия больных с острым, рецидивирующим острым и обострением хронического синусита

— Преимуществ по сравнению с амоксициллином у других антибиотиков нет.

– Большинство исследований проводили в период низкого уровня устойчивости к антибиотикам.

— Наряду с умеренной пользой от использования антибиотиков следует учитывать риск НЛЯ.

Показания к госпитализации и/или обращению к специалистам

— Тяжелое течение острого синусита.

— Неуспех при лечении препаратами первого вы­бора.

— Осложнения:

– локальные: остеит костей синуса, орбитальный целлюлит;

– бактериальные инфекции центральной нервной системы (менингит, абсцесс головного мозга и инфекции венозных синусов, включая кавернозный).

— Хронический синусит (длительность антибактериальной терапии — не менее 3 недель).

Тема 4. Острый бронхит: нужны ли антибиотики?

Определение

Острый бронхит (ОБ) — это острое заболевание, развивающееся у пациента в отсутствие хронического заболевания легких и характеризующееся кашлем (продуктивным или непродуктивным), а также другими жалобами или симптомами, указывающими на инфекцию нижних отделов дыхательных путей (отхождение мокроты, одышка, хрипы в легких, дискомфорт или боли в грудной клетке), и не имеющее иного объяснения (синусит, бронхиальная астма и др.).

Woodhead M. et al. // Eur. Respir. J. 2005; 26: 1138-80.

Характеристика кашля в зависимости от его длительности

Острый: длительность кашля не превышает 3 недель.

Подострый: кашель сохраняется на протяжении 3–8 недель.

Хронический: кашель длительностью 8 недель и более (нередко — на протяжении многих месяцев и лет).

Braman S.S. // Chest. 2006; 129: 138-46.

Этиология острого бронхита

— Инфекция — менее чем у 55 % больных:

– вирусы (в порядке уменьшения этиологической значимости): вирусы гриппа А и В, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, корона-, адено- и риновирусы, метапневмовирус человека;

– бактерии: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Bordetella pertussis;

– у взрослых людей без сопутствующих заболеваний легких способность Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis вызывать острый бронхит не доказана.

Braman S.S. // Chest. 2006; 129; 95-103.

— Неинфекционные причины: ингаляция аллергенов на работе и в быту, курение табака или марихуаны, вдыхание аммиака, других воздушных поллютантов.

Микробиологические исследования у больных с острым бронхитом

У больных с предположительным диагнозом ОБ не следует производить вирусологические, серологические исследования и культуральное исследование мокроты. В рутинной клинической практике выделить возбудителей удается крайне редко, но даже в этих случаях полученные данные не оказывают влияния на лечение пациента.

Диагностика острого бронхита

Диагноз устанавливают на основании клинических признаков. В отсутствие симптомов, указывающих на возможную пневмонию (учащение пульса свыше 100 уд/мин; лихорадка > 38 °C; одышка более 24 дыханий/мин; крепитация или звонкие влажные хрипы над ограниченным участком легочного поля при аускультации), необходимость в рентгенологическом исследовании обычно отсутствует.

У больных с кашлем длительностью менее 3 нед. при наличии двух и более из перечисленных ниже признаков (хрипы в легких, удлиненный выдох, курение в настоящее время или в прошлом, симптомы аллергии) рекомендуется исследование функции внешнего дыхания для подтверждения или исключения хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) или бронхиальной астмы.

Комментарий. В типичных случаях длительность сохранения кашля составляет 10–20 дней, хотя изредка может затягиваться до 4 недель и более. Около половины пациентов откашливают гнойную мокроту, что у больных без сопутствующих заболеваний обычно указывает на наличие в ней отшелушившихся клеток трахеобронхиального эпителия и воспалительных клеток. Позитивная предсказательная ценность выделения гнойной мокроты (то есть указывающая на вероятность пневмонии) невысока и составляет порядка 10 %.

Место антибиотиков в терапии больных с острым бронхитом

1. Подавляющее большинство пациентов с ОБ выздоравливает без использования антибиотиков.

2. Антибиотики оказывают достаточно скромное действие на длительность кашля по сравнению с плацебо и, вероятно, повышают риск нежелательных лекарственных явлений (побочных эффектов) и возрастания антибиотикорезистентности.

3. Лечить больных с ОБ следует без использования антибиотиков. Назначение последних допускается в следующих клинических ситуациях:

— предполагаемое или документированное инфицирование B.pertussis (лица, находившиеся в тесном контакте с больным коклюшем либо в периоды эпидемических вспышек) — в первые 2 нед. от начала заболевания. Препаратами выбора являются макролиды (азитромицин, эритромицин или кларитромицин), альтернативное средство — ко-тримоксазол;

— предполагаемое или документированное инфицирование M.pneumoniae и C.pneumoniae (вспышки в замкнутых коллективах: у военнослужащих, у студентов в закрытых учебных заведениях, среди обитателей домов длительного ухода). Рекомендуемая терапия: азитромицин внутрь 1 раз в сутки 500 мг в первый день и по 250 мг — со второго по пятый дни лечения или доксициклин внутрь по 100 мг каждые 12 ч сроком на 5 дней;

— лица старше 65 лет при наличии таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет, злокачественные опухоли, хроническая сердечная недостаточность, неврологические заболевания, психические расстройства;

— дети дошкольного возраста, у которых клиническое улучшение не наступило в течение недели от начала заболевания;

— взрослые пациенты с тяжелым общим состоянием и частым продуктивным кашлем в дневное время.

4. Пользу (равно как и вред) от назначения антибиотиков в одинаковой мере могут получить и курильщики, и некурящие.

5. Превосходит ли какой-либо режим антибактериальной терапии другие или нет, остается неизвестным.

6. Активность в отношении вероятных бактериальных возбудителей острого бронхита, немалый опыт клинического использования, одна из наиболее обширных доказательных баз, низкая стоимость, хорошая переносимость, удобство применения позволяют в случае надобности рекомендовать в качестве антибиотика выбора доксициклин в дозе 100 мг внутрь каждые 12 ч сроком на 5–10 дней. Доксициклин назначается взрослым и детям старше 8 лет. Альтернативой доксициклину может быть азитромицин, который назначают внутрь 1 раз в сутки: 500 мг в первый день и по 250 мг — со второго по пятый дни лечения.

7. У больных с ОБ не следует использовать антибиотики широкого спектра действия (фторхинолоны, амоксициллин/клавуланат).

8. В случаях обращения больного за медицинской помощью по поводу ОБ следует разъяснить ему нецелесообразность использования антибиотиков. В определенных клинических ситуациях (соответствующие ожидания или настояние пациента) рекомендуется «отложенное назначение антибиотиков», то есть назначение антимикробного препарата (либо выписка рецепта на его приобретение) с предложением больному не применять его сразу же, а только в том случае, если симптоматика заболевания не улучшится (либо ухудшится) в ходе 3–7-дневного лечения без антибиотиков.

9. Не следует использовать антибиотики для лечения больных с острым бронхитом и постинфекционным кашлем (то есть в случаях сохранения кашля в течение 3–8 нед. от начала заболевания).

Тема 5. Обострение хронического обструктивного заболевания легких

Определение обострения ХОЗЛ

Обострение ХОЗЛ — проявление естественного течения заболевания. Характеризуется усилением одышки, кашля и/или выделения мокроты по сравнению с обычным течением заболевания, учитывая ежедневные его колебания, выраженность которого/которых требует изменений планового лечения больного.

Основные причины обострений ХОЗЛ

— бактериальная инфекция (H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis; реже — P.aeruginosa, C.pneumoniae, M.pneumoniae, S.aureus);

— вирусная инфекция (риновирусы, респираторно-синцитиальные вирусы; реже — коронавирусы, аденовирусы, вирусы гриппа А, В, парагриппа);

— неинфекционные причины (вдыхание аэрозолей, двуокиси азота, озона, двуокиси серы; реже — пере­охлаждение; тромбоэмболия легочной артерии; усугубление хронической сердечной недостаточности).

3 типа обострений ХОЗЛ по Anthonisen N.R. et al. (1987)

Тип 1: усиление одышки + увеличение количества мокроты + усиление «гнойности» мокроты.

Тип 2: любые 2 из 3 вышеперечисленных признаков.

Тип 3: 1 из 3 вышеперечисленных признаков.

Anthonisen N.R. et al. // Ann. Intern. Med. 1987; 106: 196.

Показания к назначению АБТ больным с обострением ХОЗЛ (рекомендации Европейского респираторного общества (ERS) и Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным болезням (ESCMID), 2005)

— Больные с обострениями 1-го типа (усиление одышки + увеличение количества мокроты + усиление «гнойности» мокроты).

— Больные с обострениями 2-го типа (при обязательном наличии усиления «гнойности» мокроты).

— Обострения у больных с тяжелым течением ХОЗЛ (требующие инвазивной или неинвазивной искусственной вентиляции легких).

Стартовая антимикробная терапия (ERS/ESCMID, 2005)

Группа А

— Легкое обострение (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду > 80 % от должного).

— Возбудители: H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis, M.pneumoniae, C.pneumoniae.

— Препараты выбора — амоксициллин/доксициклин/макролиды внутрь. Альтернативный препарат — амоксициллин/клавуланат внутрь.
Группа В

— Среднетяжелое/тяжелое обострение без факторов риска инфицирования P.aeruginosa.

— Возбудители: группа А + Enterobacteriaceae (K.pneumoniae, E.coli, Enterobacter spp.).

— Препарат выбора — амоксициллин/клавуланат внутрь.

— Альтернативный препарат — левофлоксацин внутрь.

— Парентеральное введение — амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Группа С

— Среднетяжелое/тяжелое обострение + факторы риска инфицирования P.aeruginosa.

— Препараты выбора:

– внутрь — ципрофлоксацин, левофлоксацин;

– парентерально — ципрофлоксацин + антисинегнойные β-лактамы +/– аминогликозиды.

Тема 6. Внебольничные пневмонии: амбулаторное лечение

Определение пневмоний

Пневмония — острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, которое характеризуется очаговым поражением респираторных отделов легких и наличием внутриальвеолярной экссудации.

Классификация пневмоний:

— внебольничные: вызываются ограниченным рядом аэробных и факультативных анаэробных бактерий с предсказуемым уровнем чувствительности к антибиотикам, а также так называемыми атипичными микроорганизмами;

— нозокомиальные (внутрибольничные, госпитальные): среди возбудителей преобладают аэробные и факультативные анаэробные бактерии (главным образом грамотрицательные), зачастую устойчивые к традиционно используемым антибиотикам, в том числе к представителям сразу нескольких классов антимикробных средств;

— аспирационные: в этиологии заболевания, наряду с аэробными и факультативными анаэробными бактериями, существенную роль играют строгие анаэробы;

— у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета предсказать возбудителей затруднительно; в этиологии немалое значение придается «необычным» микроорганизмам: грибам (Pneumocystis jiroveci), атипичным микобактериям (комплекс Mycobacterium avium-intracellulare), вирусам и др.

Трудности этиологической диагностики внебольничных пневмоний:

— применение антибиотиков до забора материала для микробиологических исследований;

— скудное выделение мокроты, характерное для современного течения заболевания;

— половые и возрастные особенности больных: женщины и дети чаще проглатывают, а не выкашливают мокроту;

— случаи заболевания, вызванные микроорганизмами, которые не определяются с помощью общепринятых микробиологических методов;

— отсутствие методов экспресс-диагностики возбудителей;

— существование все еще не известных науке микроорганизмов;

— неинфекционные заболевания легких со сходной с ВП клинической картиной;

— слабая лабораторная база;

— отсутствие уверенности в том, что выделенный микроорганизм действительно является возбудителем заболевания;

— возраст ≥ 70 лет, сопутствующие заболевания сердца или почек.

Возбудителя удается установить менее чем в 50 % случаев.

Этиология внебольничных пневмоний

Нетяжелая ВП: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae.

Тяжелая ВП: перечисленные микроорганизмы + Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, представители семейства Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis и др.).

Частота встречаемости возбудителей ВП у взрослых

По данным популяционных исследований: S.pneumoniae — 14–36 %, вирусы — 9–13 %, C.pneumoniae — 1–10 %, H.influenzae — 0,5–10 %, M.pneumoniae — 1–8,5 %, L.pneumophila — 0–2 %, другие — 2,5–7 %.

При условии постановки диагноза в стационаре: S.pneumoniae — 13–60 %, вирусы — 1–16 %, M.pneumoniae — 1–29 %, C.pneumoniae — 4–19 %, L.pneumophila — 1–16 %, H.influenzae — 1–10 %, грам­отрицательные палочки — 1–10 %, S.aureus — 1–5 %, другие (Moraxella catarrhalis, стрептококки группы А, Neisseria meningitides) — 2–5 %.

Диагностика внебольничной пневмонии

Диагноз ВП устанавливают по наличию: 1) очаговой инфильтрации легочной ткани при рентгенологическом исследовании; 2) не менее 2 из нижеследующих признаков:

— острое начало заболевания с температурой тела >  38 °C;

— кашель с выделением мокроты;

— притупление звука/тупость при перкуссии; ослабленное, жесткое или бронхиальное дыхание; фокус звонких мелкопузырчатых хрипов и/или крепитация;

— лейкоцитоз (> 10·109/л) или палочкоядерный сдвиг (> 10 %).

Определение места лечения пациента. 1. Шкала PSI

Интерпретация. В зависимости от суммы баллов, подсчитанных в процессе обследования, пациент относится к одному из 5 классов риска неблагоприятного исхода. У больных I и II класса риска по шкале PSI вероятность неблагоприятного исхода самая низкая, и они могут лечиться в домашних условиях.

Основные недостатки шкалы PSI:

— громоздкость: врач вынужден учитывать большое количество критериев и должен быть уверен, что не забыл чего-либо и не ошибся в подсчете баллов. Использование же с этой целью компьютеров пока недостижимо в большинстве лечебно-профилактических учреждений Украины;

— трудоемкость: включение в шкалу ряда лабораторных признаков обусловливает зависимость врачебного решения от результатов работы других, нередко нескольких, медработников;

— невозможность принятия быстрого решения: ожидание результатов лабораторных исследований может растянуться на несколько часов и даже дней, в течение которых судьба пациента остается неопределенной;

— непригодность для большинства лечебно-профилактических учреждений Украины, в которых целый ряд лабораторных исследований (например, определение pH или содержания кислорода в артериальной крови) не относятся к числу рутинных;

— шкала PSI изначально разрабатывалась для оценки риска смерти от ВП, а не для решения вопроса о месте лечения пациента;

— шкала PSI оценивает риск смерти, но не риск осложнений, а низкий риск смерти по этой шкале необязательно соответствует низкому риску осложнений.

Определение места лечения пациента. 2. Шкала CURB-65

Confusion (спутанность сознания);

Urea ([азот] мочевины > 7 ммоль/л);

Respiratory rate (число дыхательных движений > 30/мин);

Blood pressure (снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического давления ≤ 60 мм рт.ст.);
65 — возраст > 65 лет.

Интерпретация. Больному присваивают по 1 баллу при наличии каждого из вышеперечисленных признаков, после чего подсчитывается сумма баллов. Если итоговая сумма равна 0 или 1, риск смерти от ВП низкий и больные могут лечиться дома. У больных с 2 баллами по шкале CURB-65 риск смерти повышен. Их можно госпитализировать на краткий срок либо лечить в амбулаторных условиях под контролем врача стационара. Если сумма ≥ 3 балла, больной относится к группе высокого риска смерти и его следует лечить как пациента с тяжелой ВП в стационаре.

Комментарий. Азот мочевины представляет собой частное от деления концентрации мочевины в крови (ммоль/л) на коэффициент 2,14. Если в условиях данного лечебно-профилактического учреждения ­определение азота мочевины невозможно или затруднительно, можно использовать шкалу CRB-65 (вариант описанной выше шкалы, за исключением определения плазменной концентрации мочевины). Критерии интерпретации суммы баллов те же, что и для шкалы CURB-65.

В отличие от шкалы PSI шкала CURB-65/CRB-65 разрабатывалась специально для определения места лечения пациента.

Определение места лечения пациента. Памятка

Окончательное решение во многих случаях будет целиком зависеть от клинического суждения врача. Некоторые примеры:

— осложнения ВП: присоединение абсцесса легких или эмпиемы плевры является веским основанием для госпитализации больного, даже если сумма баллов по шкале CURB-65/CRB-65 будет меньше 2;

— обострение сопутствующих заболеваний: нетяжелая ВП может стать причиной декомпенсации сахарного диабета, ухудшения клинического течения хронического обструктивного заболевания легких, хронической сердечной или хронической почечной недостаточности. Во всех перечисленных и им подобных случаях также оправдана госпитализация пациента;

— невозможность приема антибиотиков внутрь и/или адекватной организации медицинской помощи на дому: у больных с тошнотой и рвотой, у лиц с синдромом мальабсорбции (нарушенного всасывания в кишечнике) любой этиологии, у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта с резекцией желудка и/или начальных отделов тонкого кишечника, предпочтение следует отдавать парентеральному введению антибиотиков в условиях стационара. Целесообразно госпитализировать и больных, нуждающихся в уходе со стороны посторонних лиц (пациенты с психическими либо неврологическими заболеваниями; лица с нарушенной памятью или интеллектом; инвалиды; одинокие граждане преклонного возраста и др.) в случаях невозможности организации адекватной медицинской помощи на дому. Так же рекомендуется поступать и с лицами без определенного места жительства;

— настояние пациента: больных с ВП, не желающих лечиться в домашних условиях, следует направлять в стационар даже при нетяжелом течении заболевания;

— наличие множественных факторов риска, не включенных в прогностические шкалы: аргументами в пользу госпитализации пациента могут быть артериальная гипоксемия (насыщение кислородом артериальной крови < 90 %), развившаяся вследствие ВП; шок; неэффективность предшествующей адекватной антибактериальной терапии; истощение; наркомания (с внутривенным введением наркотиков); наличие среди сопутствующих заболеваний редких болезней (серповидно-клеточная анемия, нейромышечные заболевания и др.).

2 подхода к лечению пациентов с внебольничной пневмонией в амбулаторных условиях

«Американский» — в качестве препаратов выбора предлагаются антибиотики, активные в отношении атипичных микроорганизмов (макролиды, респираторные фторхинолоны, доксициклин).

«Европейский» (принятый и в нашей стране) — исходит из того, что β-лактамы не исчерпали своих возможностей в амбулаторной терапии больных с ВП.

Метаанализ эффективности различных классов пероральных антибиотиков у больных с рентгенологически верифицированной ВП в возрасте ≥ 18 лет, получавших лечение в амбулаторных условиях

13 двойных слепых рандомизированных клинических исследований.

Проанализированы данные о 3402 больных (53 % мужчин), средний возраст пациентов — 49 лет.

Частота излечения и улучшения в проанализированных РКИ составила в среднем 90 %, смертность — 0,7 %.

Первичная цель анализа: сравнение эффективности антибиотиков, активных в отношении атипичных патогенов, и β-лактамов.

Результат: по клинической эффективности антибиотики, активные в отношении атипичных патогенов, не отличались от β-лактамов: относительный риск 0,98; 95% доверительный интервал 0,93–1,04.

Вывод. Исходы нетяжелых ВП, леченных в амбулаторных условиях, обычно хорошие — независимо от того, активен ли антибиотик в отношении атипичных патогенов, но при условии, что он активен в отношении S.pneumoniae. Поэтому выбор антибиотика в подобных случаях должен, по-видимому, базироваться на профиле нежелательных лекарственных явлений, стоимости, предпочтениях врача и пациента, учете риска индукции резистентности.

Maimon N. et al. // Eur. Respir. J. 2008; 31: 1068-1076.

Длительность лечения больных с ВП в амбулаторных условиях

Лечение антибиотиками должно продолжаться в течение 3–5 дней после нормализации температуры тела, в среднем 7–10 дней.

При использовании азитромицина длительность терапии составляет 3 суток (при назначении по 0,5 г внутрь 1 раз в день) или 5 суток (при назначении по 0,5 г внутрь 1 раз в первый день и по 0,25 г/сут со 2-го по 5-й дни лечения).

Под сопутствующими заболеваниями понимают:

— хронические обструктивные болезни легких;

— хроническую почечную недостаточность;

— хроническую сердечную недостаточность;

— цереброваскулярные заболевания;

— опухоли;

— сахарный диабет;

— хронические заболевания печени разной этиологии;

— психические расстройства;

— хронический алкоголизм.

Под «модифицирующими» понимают факторы, которые влияют на риск инфицирования некоторыми, нередко множественно-устойчивыми возбудителями. Так, риск инфицирования антибиотикорезистентными S.pneumoniae возрастает у больных:

— старше 65 лет;

— получавших лечение β-лактамами на протяжении 3 мес., предшествовавших заболеванию ВП;

— страдающих хроническим алкоголизмом, иммунодефицитными заболеваниями/состояниями (в том числе получающих лечение системными глюкокортикоидами);

— при наличии множественных сопутствующих заболеваний внутренних органов.

Факторами риска инфицирования Enterobacteriaceae являются:

— сопутствующие сердечно-сосудистые и бронхолегочные заболевания;

— множественные сопутствующие заболевания внутренних органов;

— антибактериальная терапия по поводу других заболеваний;

— пребывание в домах длительного ухода.

Возможную этиологическую роль P.aeruginosa следует учитывать:

— при наличии «структурных» заболеваний легких (например, бронхоэктазов, при муковисцидозе);

— длительном лечении системными глюкокортикоидами (приеме преднизолона в дозе 10 мг/сут и более);

— терапии антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней на протяжении последнего месяца;

— истощении.

Антибактериальная терапия больных I клинической группы

Препараты выбора: амоксициллин и макролиды (азитромицин, кларитромицин, спирамицин), которые назначаются внутрь в стандартных дозировках.

Альтернативные средства: респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, гемифлоксацин) внутрь в стандартных дозировках.

Эффективность стартовой АБТ оценивают спустя 48–72 ч. Целесообразно связаться с пациентом по телефону на следующий день после начала терапии. Основными критериями эффективности лечения в эти сроки будут снижение температуры тела, уменьшение симптомов интоксикации и других проявлений заболевания.

Антибактериальная терапия больных II клинической группы

Препараты выбора: ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорины II поколения (цефуроксим аксетил), которые назначаются внутрь в стандартных дозировках.

Альтернативные средства: респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, гемифлоксацин) внутрь в стандартных дозировках.
Парентеральное введение антибиотиков допускается: 1) в случаях предполагаемой низкой комплайентности при приеме пероральных средств; 2) при отказе (от) или невозможности своевременной госпитализации. Препаратом выбора в подобных случаях является цефтриаксон.

Протокол надання медичної допомоги хворим на негоспітальну та нозокоміальну (госпітальну) пневмонію у дорослих осіб: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія. Затверджений наказом МОЗ України від 19.03.2007 р. № 128.

Время введения первой дозы антибиотика после по­становки диагноза внебольничной пневмонии

Вопрос о времени введения первой дозы антибиотика далек от разрешения. Сам по себе критерий «время от постановки диагноза ВП» не представляется бесспорным. На сроки обращения за медицинской помощью влияют: тяжесть начальных проявлений заболевания, эффективность самолечения антибиотиками и неантибактериальными препаратами, прежний опыт пациента и др. Если больной обратился за медицинской помощью, время постановки диагноза ВП будет зависеть от загруженности врача (очередь перед кабинетом, количество вызовов) и доступности рентгенологического исследования (время суток, исправность техники и т.д.).

В настоящее время оптимальным временем введения первой дозы антибиотика (внутрь или парентерально) следует считать кабинет врача в поликлинике (или другое приспособленное помещение) — сразу после верификации диагноза ВП либо приемный покой стационара.

Окончание в следующем номере.