Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (339) 2010 (тематический номер)

Распространенность умеренных когнитивных нарушений составляет 10 % у лиц в возрасте от 70 до 90 лет и примерно треть всех случаев когнитивных нарушений у пожилых лиц [9]. Умеренные когнитивные нарушения сосудистого генеза отмечаются у 30–70 % больных, перенесших инсульт, приводя к ограничениям в повседневной жизни [10, 11]. Согласно многочисленным эпидемиологическим исследованиям, умеренные когнитивные нарушения прогрессируют в течение года примерно у 15 % пациентов этой группы, доходя до степени деменции, через три года уже 50 % пациентов соответствуют диагностическим критериям деменции, а через шесть лет — 80 % [12]. Однако столь удручающая статистика подтверждается не всеми исследователями. В литературе приводятся и другие данные: в течение 3 лет лишь у 12 % больных с сосудистыми УКН развилась сосудистая деменция, а состояние 88 % больных не ухудшилось [13, 14]. У части больных умеренные когнитивные нарушения могут переходить в легкие.

В связи с этим ранняя диагностика УКН является чрезвычайно важной задачей, влияющей на эффективность проводимых терапевтических мероприятий, так как на данном этапе вмешательство может быть значительно более эффективным, чем на этапах развернутой деменции.
Среди основных направлений профилактических мероприятий в пред­упреждении развития когнитивных нарушений основное место занимают учет и коррекция возможных факторов риска (артериальная гипертензия, мерцательная аритмия, патология сердца, гиперхолестеринемия, гипергомоцистеинемия, дефицит витамина В12 и фолатов, сахарный диабет, ожирение, курение, алкоголь), адекватные физические упражнения, соблюдение диеты, интеллектуальная тренировка [15–20].

Обязательным звеном терапии является оптимизация церебральной гемодинамики и реологических свойств крови. В крупных многоцентровых исследованиях (PROFESS, PROGRESS, LIFE) доказано влияние на когнитивную сферу антигипертензивных препаратов, ноо­тропов, нейропротекторов [21–26].

В настоящее время продолжается поиск новых препаратов, доказывающих свою эффективность в лечении когнитивных нарушений еще на ранней стадии, до развития деменции. Большое внимание уделяется антиоксидантам.

Природными антиоксидантами являются витамины С и Е, которые содержатся в продуктах питания. Поэтому предполагается, что диета с высоким содержанием данных витаминов, а также витамина В12 и фолиевой кислоты уменьшает риск возникновения деменции. С этой целью рекомендуется использовать в рационе больше овощей, растительного масла и морепродуктов, а также небольшое (не более 150 г в день) количества красного вина (так называемая средиземноморская диета). В то же время в ходе Heart Protection Study не удалось продемонстрировать эффективность существующих лекарственных форм витаминов С и Е [27].

Немаловажную роль при заболеваниях головного мозга играет дефицит кислорода, приводящий к ограничению аэробного образования энергии вследствие нарушения энергосинтезирующей функции дыхательной цепи митохондрий. В конечном итоге происходят накопление активных форм кислорода, истощение запасов эндогенных антиоксидантов и активация перекисного окисления липидов клеточных мембран. Известно, что активация перекисного окисления липидов наблюдается не только при острых, но и при хронических формах цереброваскулярной патологии. Вышесказанное свидетельствует о целесообразности использования в терапии умеренных когнитивных нарушений сосудистого генеза препаратов, способных защищать мозг от гипоксии и тормозить перекисное окисление липидов. Одним из наиболее перспективных препаратов группы антиоксидантов являются производные 3-оксипиридина, способные проникать через гематоэнцефалический барьер [28]. Проявляя антиоксидантные свойства, мексиприм угнетает процессы свободнорадикального окисления, перекисного окисления липидов, а с другой стороны, активируя супероксиддисмутазу, повышает активность физиологической антиоксидантной системы в целом. Мексиприм оказывает влияние на физико-химические свойства мембраны, при этом вязкость мембраны уменьшается и увеличивается ее текучесть, в результате происходят изменения ее функциональной активности. Это приводит к конформационным изменениям синаптических мембран, вследствие чего проявляется модулирующее действие мексиприма на активность мембраносвязанных ферментов, ионных каналов и рецепторных комплексов, в том числе бензодиазепинового, ГАМК, ацетилхолинового, усиливается их способность связывания с лигандами, повышается активность нейромедиаторов и активация синаптических процессов.

Мексиприм является антигипоксантом, эффект которого связан с влиянием на эндогенное дыхание митохондрий и активацией их энергезирующей функции. Кроме того, антигипоксическое действие мексиприма связано с входящим в его состав сукцинатом, который в условиях гипоксии, поступая во внутриклеточное пространство, способен окисляться дыхательной цепью. Активация сукцинатоксидазного пути окисления в условиях гипоксии способствует повышению резистентности клеток мозга к дефициту кислорода. Ноотропное действие мексиприма обусловлено его способностью повышать активность нейромедиаторов, улучшать синаптическую передачу и взаимосвязь структур мозга. Таким образом, терапия когнитивных нарушений и неврологических расстройств, обусловленных атеросклерозом и артериальной гипертензией у больных с хроническими нарушениями мозгового кровообращения, требует патогенетически обусловленного подхода, что возможно при применении препаратов, обладающих вазоактивными, психостимулирующими и ноотропными свойствами. Учитывая вышесказанное, актуальным явилось исследование эффективности применения препарата мексиприм («МИР-ФАРМ», Россия) у пациентов с умеренными когнитивными расстройствами сосудистого генеза.

Цель исследования: оценить эффективность, безопасность и переносимость препарата мексиприм в стационарно-амбулаторных условиях неврологической практики у пациентов с синдромом умеренных когнитивных расстройств, обусловленных хроническим прогрессирующим сосудистым заболеванием головного мозга.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность применения мексиприма в суточной дозе 200 мг внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора в течение 10 дней и затем перорально в таблетированной форме по 125 мг 3 раза в день в течение 4 недель при синдроме умеренных когнитивных расстройств у пациентов с хроническим прогрессирующим сосудистым заболеванием головного мозга.

2. Изучить переносимость мекси­прима у стационарных пациентов с по­следующим переходом на амбулаторный прием препарата в комплексном лечении синдрома умеренных когнитивных расстройств на фоне хронических сосудистых заболеваний головного мозга.

3. Оценить безопасность применения препарата мексиприм у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга, имеющих синдром умеренных когнитивных расстройств.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 40 пациентов (18 мужчин и 22 женщины в возрасте от 45 до 75 лет, средний возраст 62,1 ± 3,4).
Включенные в исследование пациенты были распределены на две группы: первую группу составили 18 пациентов с диагнозом «дисциркуляторная энцефалопатия II ст. (гипертонического и/или атеросклеротического генеза)», вторую группу — 22 пациента с диагнозом «последствия ОНМК».

Диагнозы ДЭ и «последствия ОНМК» основывались на изучении жалоб больных, данных анамнеза, неврологического и соматического статуса. Для верификации диагноза проводили также ультразвуковую допплерографию, дуплексное сканирование каротидных артерий, компьютерную или магнитно-резонансную томографию головного мозга. Оценка по шкале MMSE (Mini Mental State Examination) проводилась на 1-м и 3-м визитах.

Все пациенты получали исследуемый препарат мексиприм («МИР-ФАРМ», Россия) в дозе 200 мг в сутки в виде 5% раствора 4,0 мл внутривенно капельно на 200,0 мл физиологического раствора в течение 10 дней (2 недель), затем принимали препарат по 125 мг три раза в день в течение 4 недель. Препарат рекомендовали принимать после еды, а вечерний прием препарата должен был быть не позже чем за 2 часа до сна. Длительность исследования составила 1,5 месяца. Комплайентность пациента (т.е. правильность приема препарата) оценивалась исследователем на каждом визите. Эффективность препарата мексиприм оценивалась однократно по окончании исследования путем выбора одного из вариантов ответа: отличная, хорошая, удовлетворительная, плохая.

Пациенты получали базовую терапию: антигипертензивные средства (ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, диуретики, b-блокато-ры) и дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель).

Пациентам, включенным в исследование, не назначали: другие ноо­тропные препараты; нейротрофические средства (церебролизин, актовегин); вазоактивные средства (инстенон, трентал); другие препараты, влияющие на мозговой метаболизм и мозговое кровообращение (циннаризин и т.п.); сосудорасширяющие средства; сред­ства, угнетающие ЦНС; производные бензадиазепина; трициклические антидепрессанты.

Результаты исследования и их анализ

В клинической картине у большинства пациентов обращало на себя внимание разнообразие субъективной симптоматики. Пациенты жаловались на головные боли, тяжесть в голове в утренние часы, головокружение, шум в голове (как периодический, так и постоянный), шаткость при ходьбе, слабость в конечностях, нарушения сна, общую слабость, повышенную утомляемость, снижение фона настроения, а также на снижение памяти (как на текущие, так и на прошедшие события).

В неврологическом статусе у обследованных пациентов выявлялись следующие клинические синдромы: цефалгический — у 17 больных первой группы (94,4 %), у 20 больных второй группы (90,9 %), вестибулоатакти- ческий — у 16 больных первой группы (88,9 %), у 18 больных второй группы (81,8 %,) подкорковый — у 7 больных первой группы (39,8 %), у 5 больных второй группы (27,8 %), пирамидный — у 2 больных первой группы (11,1 %), у 14 больных второй группы (77,8 %), дизартрия — у 1 больного первой группы (5,6 %), у 5 больных второй группы (27,8 %). По данным клинико-психопатологического и психодиагностического исследования, у 40 (100 %) больных диагностированы нарушения когнитивных функций умеренной степени выраженности.

Под влиянием терапии препаратом мексиприм отмечалось существенное и количественно сходное между обеими группами ослабление выраженности субъективной симптоматики. Большинство больных — 38 (95 %) — отмечали уменьшение интенсивности и частоты головных болей, головокружения, шума и тяжести в голове, раздражительности, улучшение ночного сна.

Как правило, соответствующие позитивные сдвиги у пациентов обеих групп начинали проявляться через 2 недели лечения препаратом мексиприм, и в дальнейшем наблюдалась продолжавшаяся редукция указанной неврологической и соматической симптоматики.
Результаты психодиагностического исследования свидетельствуют, что до начала лечения у пациентов сравниваемых групп имели место когнитивные нарушения умеренной степени выраженности.

До лечения в структуре нарушений познавательных функций у больных основной и контрольной групп доминировало умеренно выраженное сужение объемов вербальной памяти и счетных операций.

После 6-недельного лечения в обеих сравниваемых группах отмечено улучшение практически всех оцениваемых показателей когнитивных функций. Отмечалось увеличение объемов вербальной памяти, уменьшение числа ошибок при выполнении счетных операций, улучшение показателей ориентировки и перцептивно-гностических функций. Более выраженная положительная динамика отмечалась у пациентов первой группы (табл. 1).

К 6-й неделе лечения в обеих группах больных произошли существенные позитивные изменения показателей когнитивной продуктивности. Отмечалось значительное снижение числа пациентов с умеренными когнитивными нарушениями, возросло количество больных с легкими когнитивными нарушениями. В отдельных случаях когнитивная продуктивность полностью восстановилась (табл. 2). Результаты динамического изучения продуктивности когнитивных функций пациентов свидетельствовали о том, что после терапии препаратом мексиприм улучшились параметры непосредственной вербальной памяти, повысилась прочность запоминания, отмечалась положительная динамика когнитивной продуктивности в целом.

Таким образом, препарат мексиприм («МИР-ФАРМ», Россия) в суточной дозе 200 мг внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора в течение 10 дней и затем перорально в таблетированной форме по 125 мг 3 раза в день в течение 4 недель обладает церебропротекторным действием у пациентов с синдромом умеренных когнитивных расстройств, обусловленным хроническим прогрессирующим сосудистым заболеванием головного мозга. Под влиянием лечения препаратом мексиприм отмечалось уменьшение неврологической симптоматики в виде снижения выраженности головных болей на 45 % у больных с ДЭ без инсульта и 30 % у больных с ДЭ на фоне послед­ствий ишемического инсульта, голово­кружения на 43 и 27 % соответ­ственно и другой неврологической симптоматики. После лечения препаратом мексиприм у 96 % больных с хроническими нарушениями мозгового кровообращения отмечалось улучшение когнитивных функций, в основном за счет показателей когнитивной продуктивности и пространственного праксиса.

У 55 % пациентов с ДЭ без инсульта и 23 % пациентов с ДЭ на фоне последствий ишемического инсульта умеренные когнитивные нарушения после лечения мексипримом достигли степени легких когнитивных нарушений. Препарат мексиприм хорошо переносится пациентами и не вызывает побочных эффектов при длительном применении.

Препарат мексиприм («МИР-ФАРМ», Россия) может быть рекомендован к применению в клинической практике для лечения больных с хроническим прогрессирующим сосудистым заболеванием головного мозга с умеренными когнитивными нарушениями.