Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (339) 2010 (тематический номер)

Мозговой инсульт (МИ) по-прежнему остается актуальнейшей медико-социальной проблемой во всем мире, так как является третьей, а в некоторых странах второй по счету причиной смерти и утраты трудоспособности после ишемической болезни сердца (ИБС) и онкозаболеваний [1, 2]. В Украине, по данным официальной статистики, в 2009 г. заболеваемость МИ составила 280,2 на 100 тыс. населения, причем в 35 % случаев инсульт развивается у людей трудоспособного возраста [3]. Летальность в течение первого года после инсульта составляет 35–38 %, и только 20 % больных, перенесших МИ, возвращаются к работе [4].

Четвертую часть всех инсультов составляют повторные [5]. По данным эпидемиологических исследований, у пациентов, выживших после МИ, вероятность развития повторного нарушения мозгового кровообращения (НМК) достигает 30 %, что в 9 раз превышает таковую в общей популяции [5–7]. Доказано, что общий риск повторного НМК в первые два года после перенесенного инсульта составляет от 4 до 14 %, причем в течение первого месяца повторный ишемический инсульт (ИИ) развивается у 2–3 % выживших, в первый год — у 10–16 %, затем — у около 5 % ежегодно. Частота повторного инсульта в течение первого года различна для различных клинических вариантов инфаркта мозга: при тотальном инфаркте в каротидном бассейне она составляет 6 %, лакунарном — 9 %, частичном инфаркте в каротидном бассейне — 17 %; инфаркте в вертебробазилярном бассейне — 20 % [8–11].

Аналогичному риску подвержены и лица, перенесшие транзиторные ишемические атаки (ТИА) и острую ишемию, закончившуюся выздоровлением. Ранее эти нозологические формы считались легкими, не угрожающими жизни пациента. Однако на сегодняшний день эта точка зрения пересмотрена. И ТИА, и острая ишемия, заканчивающаяся выздоровлением, являются грозными факторами риска развития инфаркта мозга и смерти. После первой ТИА у 10–20 % пациентов инсульт развивается в течение последующих 90 дней, у 5 % этих пациентов — в первые 24–48 часов после ТИА [12, 13]. В обновленном руководстве Европейской инсультной организации (European Stroke Organisation, ESO) по ведению больных с ИИ и ТИА (2008) впервые упоминание о ТИА вынесено в заголовок наряду с инсультом. В этом документе ведению больных с ТИА уделяется особое внимание.

Риск повторного ИИ достоверно выше не только у пациентов, перенесших симптомные эпизоды церебральной ишемии, но и у больных с выявленными асимптомными пост­ишемическими очагами по результатам магнитно-резонансной или компьютерной томографии («немые» инсульты) [14]. Эта категория пациентов также требует проведения активных мероприятий по предотвращению развития клинически проявляющегося инсульта.

Успех вторичной профилактики ИИ во многом зависит от распознания патогенетических механизмов первого сосудистого события и воздействия на них [3–5, 11, 15]. В связи с этим основными направлениями вторичной профилактики МИ являются: коррекция факторов риска путем изменения образа жизни, отказа от курения, снижения массы тела; лечение артериальной гипертензии, фибрилляции предсердий; нормализация гликемии. Поскольку атеро­склероз магистральных артерий головы (МАГ) является причиной большинства ИИ [16] (в общей структуре ишемических НМК атеротромботический инсульт (АИ) составляет 30–50 % [3, 5, 7]), важным аспектом вторичной профилактики инсульта является липидомодифицирующая терапия (прием статинов, которые обладают не только гиполипидемическим, но и противовоспалительным действием). Пациентам со стенозами сонных артерий 70–99 %, а также с нестабильными бляшками рекомендована каротидная эндартерэктомия. Учитывая, что главной причиной острой ишемии при атеротромботическом варианте инсульта является тромбоз в области атеросклеротических бляшек (АСБ) и атерогенная эмболия [17–20], трудно переоценить также роль антитромбоцитарных препаратов в качестве средств вторичной профилактики ИИ [21–25]. Пациентам с перенесенным инсультом и ТИА кардиоэмболического генеза рекомендована терапия оральными антикоагулянтами, а при наличии противопоказаний к их применению — прием ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 325 мг.

Назначение антитромбоцитарных препаратов с целью вторичной профилактики ИИ следует начинать как можно раньше [3, 26], так как риск развития повторного ИИ особенно высок в ранние сроки после перенесенного эпизода острой церебральной ишемии.

Многочисленными клиническими исследованиями и систематизированным обзором Antiplatelet Trialists’ Collaboration [27, 28] было показано, что длительный прием антиагрегантных средств (в течение месяца и более) уменьшает риск серьезных сосудистых эпизодов (инфаркт миокарда, инсульт, сосудистая смерть) на 25 %.

Внедрению антиагрегантной терапии в клиническую ангионеврологию способствовало подтверждение ключевой роли тромбоцитов в тромбообразовании при ишемических НМК [29–32]. Тромбоциты являются жизненно необходимыми компонентами свертывания крови — физиологического процесса, обеспечивающего остановку кровотечения после по­вреждения тканей и сосудов. Адгезию и активацию тромбоцитов можно рассматривать как восстановительную реакцию в ответ на внезапное образование трещины или разрыва атероматозной бляшки. Однако неконтролируемое развитие такого процесса посредством серии самоподдерживающихся циклов усиления реакции может привести к формированию внутрипросветного тромба, закупорке сосуда и острой ишемии мозга. Рассматривая тромбоциты как ключевые факторы тромбогенеза, нельзя не отметить другую, не менее важную их функцию, опосредованно влияющую на этот процесс. Тромбоциты в настоящее время рассматриваются как источник воспалительных медиаторов, причем сам процесс воспаления может способствовать локальному тромбозу, который, в свою очередь, усугубляет воспаление. Как противовоспалительная терапия может замедлять и приостанавливать тромбообразование, так и антитромботическая терапия способна ослабить сосудистый воспалительный процесс, прерывая сформировавшийся порочный круг [33].

Это объясняет важность анти­тромбоцитарной терапии в стратегии вторичной профилактики некардиального мозгового инсульта.
В настоящее время доказана эффективность четырех антитромбоцитарных препаратов в профилактике МИ. Это ацетилсалициловая кислота (АСК), тиклопидина гидрохлорид, клопидогреля бисульфат, а также комбинация аспирин + дипиридамол длительного высвобождения. Перечисленные антиагрегантные препараты, различаясь по основным механизмам действия, являются антагонистами агрегации тромбоцитов в различных точках приложения и способствуют прекращению тромбообразования на стадии формирования тромбоцитарных агрегатов. Так, аспирин (ацетилсалициловая кислота — АСК) блокирует циклооксигеназу, предотвращая образование тромбоксана А₂ — мощного вазоконстриктора и индуктора агрегации тромбоцитов. Тиенопиридины, к которым относятся клопидогрель и тиклопидин, являются необратимыми и селективными ингибиторами АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, блокирующими аденозиновые рецепторы тромбоцитов. Дипиридамол увеличивает концентрацию циклических нуклеотидов и влияет на концентрацию АДФ, тромбина, арахидоновой кислоты.

Большой интерес вызывает поиск новых путей повышения эффективности применения антиагрегантов, в частности АСК, с использованием комбинации препаратов [34]. Одним из таких лекарственных средств является дипиридамол. Разнообразие фармакологических эффектов этого препарата объясняет интерес к возможности его применения с целью профилактики ИИ. Была проведена серия клинических исследований, целью которых являлось сравнение эффективности дипиридамола и плацебо в качестве средства преду­преждения повторной острой церебральной ишемии [35–38]. Одним из первых исследований, посвященных данной проблеме, явилось European Stroke Prevention Study (ESPS-1). В нем изучены возможности вторичной профилактики ИИ после перенесенных ИИ и/или ТИА комбинацией дипиридамола и АСК [39]. Полученные результаты свидетельствовали о достоверно большей эффективности комбинированного препарата по сравнению с плацебо, однако дизайн исследования не подразумевал прямого сравнения эффективности комбинированной терапии и применения АСК в качестве средства монотерапии. Ответу на этот вопрос, а также решению ряда других проблем было посвящено рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование European Stroke Prevention Study-2 (ESPS-2), задачей которого было изучение эффективности комбинированной терапии с применением АСК и фармакологической формы дипиридамола с замедленным высвобождением (ДЗВ) [40, 41]. Согласно дизайну исследования в него были включены 6602 пациента, перенесшие ИИ или ТИА, которые на протяжении более 24 месяцев получали малые дозы АСК (50 мг в сутки), ДЗВ (400 мг в сутки) в виде как монотерапии, так и комбинированной терапии, группа сравнения получала плацебо. Оказалось, что применение АСК в качестве монотерапии привело к снижению частоты ИИ на 18 %, ИИ и/или летального исхода — на 13 %, применение ДМВ — к снижению частоты инсультов на 15 % и ИИ и/или летального исхода — на 15 %. Наиболее значимый эффект зарегистрирован в группе комбинированной терапии, в которой уменьшение числа ИИ составило 37 %, а ИИ и/или летального исхода — 24 %. Необходимо отметить, что ни один из режимов терапии не сопровождался снижением общей летальности, обусловленной различными причинами. Авторы отметили сопоставимую эффективность применения как АСК, так и ДМВ в указанных дозах, при том что комбинированная терапия обладала значительно большим эффектом. Оказалось, что применение антиагрегантов в различных режимах (монотерапия или комбинация) было значительно эффективнее отсутствия лечения (группы плацебо), причем эффект в большей степени заключался в предупреждении ИИ и в меньшей — инфаркта миокарда. В последующем основной интерес исследователей привлекала возможность и целесообразность проведения комбинированной терапии с применением АСК и ДМВ с целью вторичной профилактики ИИ. В клиническую практику был введен препарат агренокс (25 мг АСК и 200 мг ДЗВ) [42]. Оказалось, что в целом двукратный прием агренокса в течение суток сопровождается примерно вдвое большим снижением риска развития ИИ или ТИА по сравнению с терапией одним из препаратов, входящих в его состав [43, 44]. На рубеже 1990–2000 гг. агренокс начал широко использоваться в клинической практике в странах Западной Европы с целью вторичной профилактики эпизодов острой церебральной ишемии [42]. В 2008 г. были опубликованы результаты масштабного исследования PRoFESS, посвященного оценке эффективности различных стратегий вторичной профилактики ИИ, в котором приняли участие 20 332 пациента, находившиеся под наблюдением на протяжении в среднем 2,5 года [45]. При сравнении эффективности комбинации АСК (50 мг в сутки) и ДМВ (400 мг в сутки), с одной стороны, и клопидогреля (75 мг в сутки) — с другой, оказалось, что на фоне лечения ИИ развился в 9 и 8,8 % случаев соответственно. Также не было существенных отличий в частоте достижения прочих конечных точек исследования (острый инфаркт миокарда, смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы). Полученные данные свидетельствуют об аналогичной эффективности препаратов как средств вторичной профилактики ИИ. Сопоставимой оказалась и частота геморрагических осложнений в указанных группах пациентов, хотя в группе больных, получавших комбинированную терапию, она оказалась несколько большей — 4,1 и 3,6 % соответственно (относительный риск (ОР) — 1,42; 95% доверительный интервал (ДИ) — 1,00–1,32). Аналогичным образом это касалось и риска развития внутричерепных кровоизлияний (ОР = 1,42; 95% ДИ 1,11–1,83). Накопленный опыт клинического применения агренокса, результаты рандомизированных контролируемых исследований позволили провести метаанализ, результаты которого были опубликованы в 2008 г. [46]. Подтвердились имеющиеся данные о преимуществе комбинированной терапии с применением малых доз АСК и ДМВ — ОР развития ИИ уменьшался на 0,77 (95% ДИ 0,67–0,89). Положительный эффект оказался достоверно большим по сравнению с группой пациентов, принимавших только АСК, ДМВ, а также дипиридамол короткого действия как в виде монотерапии, так и в комбинации с АСК. Опубликованный практически одновременно другой метаанализ был проведен для сравнения эффективности комбинированного лечения с применением АСК у пациентов, перенесших ТИА или малый инсульт некардиоэмболического генеза [47]. Всего были проанализированы 7612 пациентов, из которых 3800 получали комбинированную терапию. Авторы установили несомненное преимущество сочетанного применения дипиридамола и АСК, которое не зависело от исходного риска развития цереброваскулярных поражений (наличие предыдущих эпизодов острой церебральной ишемии, сахарного диабета, артериальной гипертензии), от пола, возраста, типа поражения сосудистого русла — микро- или макроангиопатии. Интересно, что авторы не установили существенных различий эффективности использования различных доз дипиридамола в комбинации с АСК по сравнению с монотерапией АСК. В целом же снижение ОР развития ИИ при комбинированной терапии по сравнению с монотерапией АСК было аналогично тому, что продемонстрировано в указанном ранее исследовании, и составило 0,78 (95% ДИ 0,68–0,90).

Антитромбоцитарные эффекты АСК реализуются за счет угнетения активности циклооксигеназы тромбоцитов, вследствие чего подавляется продукция тромбоксана А2. Основным активным метаболитом препарата является салициловая кислота, хорошо связывающаяся с белками плазмы крови, благодаря чему период полувыведения составляет 2–3 ч. Дипиридамол оказывает угнетающее действие на функцию тромбоцитов и эндотелиоцитов за счет ингибирования цАМФ- и цГМФ-фосфодиэстераз, аденозиндезаминазы, вследствие чего в клетках повышается концентрация цАМФ и цГМФ, замедляется обратное поступление аденозина, в связи с чем возрастает его концентрация в крови (с указанным механизмом, в частности, связан сосудорасширяющий эффект препарата). Находящийся вне клеток аденозин взаимодействует с А2-рецепторами тромбоцитов, стимулируя аденилатциклазу тромбоцитов, и таким образом увеличивает уровень цАМФ тромбоцитов. В итоге наблюдается подавление приклеивания тромбоцитов к сосудистой стенке и образования тромбоцитарных агрегатов. Кроме того, дипиридамол обладает способностью изменять баланс тромбоксана А2 и простагландина Е1, смещая его в сторону выработки последнего — мощного естественного антиагреганта. Считается также, что дипиридамол способствует увеличению продолжительности жизни тромбоцитов. Интересна возможность осуществления эффектов дипиридамола через воздействие на функцию эндотелия, в частности, вследствие влияния на тромбоцитарно-лейкоцитарные взаимодействия, взаимодействие тромбоцитов с клетками сосудистой стенки, течение реакции воспаления [48]. В условиях клинического применения важно, что дипиридамол не влияет непо­средственно на деятельность системы циклооксигеназ, в связи с чем обладает минимальным риском ульцерогенного действия. После пер­орального приема дипиридамол быстро всасывается в кишечнике, степень его абсорбции в значительной степени определяется уровнем кислотности желудочного сока, в связи с чем биодоступность имеет значительные индивидуальные колебания (наличие в капсуле агренокса молекул винной кислоты обеспечивает стабильную локальную кислотность и постепенное высвобождение препарата). Имеются данные о том, что абсорбция ДМВ более пролонгирована по сравнению с короткоживущими формами препарата [49]. Максимальная концентрация в плазме крови отмечается приблизительно через 60 мин после перорального приема. Препарат хорошо связывается с белками плазмы крови (до 98 % принятого препарата), период полувыведения формы с замедленным высвобождением достигает 13 ч, что обеспечивает остаточную эффективность при двукратном приеме в сутки. Выведение препарата из организма происходит главным образом с желчью и калом. Таким образом, есть все основания полагать, что входящие в состав агренокса АСК и ДМВ имеют различные точки приложения и отличаются механизмами действия, хотя оба препарата в целом обладают мощным антитромбоцитарным эффектом, препятствуя процессам тромбообразования, что было установлено как в условиях эксперимента, так и в процессе клинических наблюдений. Необходимо отметить особенность состава агренокса — наличие быстродействующей АСК и лекарственной формы ДМВ, что обеспечивает стабильную эффективность препарата на протяжении суток. Интересные сведения о механизмах действия препарата были получены в результате небольшого по масштабам рандомизированного клинического исследования (40 больных, перенесших ИИ, получающих агренокс или АСК по 81 мг в сутки — Agrenox versus Aspirin Therapy Evaluation — AGATE) [50]. Агренокс достоверно в большей степени угнетал экспрессию целого ряда биологически активных веществ, участвующих в системе гемостаза — молекул клеточной адгезии 1 (PECAM-1), антигена к гликопротеину IIb/GPIIb, активность самого комплекса GPIIb/IIIa, а также ингибирование рецепторов, активируемых протеазой-1 (PAR-1). Полученные данные по­зволяют предполагать наличие у агренокса свойств, которыми не обладают его компоненты, вследствие чего наблюдается аддитивный клинический эффект. Несколько позже указанные авторы обнаружили интересный факт: предварительная обработка дипиридамолом крови больных, имеющих каротидный стеноз и перенесших ИИ, сопровождается уменьшением экспрессии протромбиназных комплексов, чем преодолевается резистентность к аспирину. Эти данные соответствуют результатам клинических исследований, в которых подтверждено усиление превентивного эффекта агренокса по сравнению с монотерапией. В целом выраженность антиагрегантного эффекта препарата, оцениваемая по интенсивности агрегации кровяных пластинок в ответ на различные индукторы, существенно не отличается у представителей различных рас (европейцы, афроамериканцы, японцы) [47, 48]. С учетом существенного вазодилатирующего эффекта дипиридамола при внутривенном введении препарата, в частности в отношении венечных артерий (кровоток возрастает до 6 раз, что может провоцировать острую коронарную ишемию), проведено исследование влияния агренокса на коронарный кровоток [51]. В указанном исследовании участвовали 24 пациента, перенесшие острый ИИ или ТИА, получавшие агренокс в стандартных дозировках. Оказалось, что применение препарата на протяжении 6,7 ± 1,9 суток сопровождалось увеличением кровотока в среднем на 39 % при снижении сосудистого сопротивления на 32,7 %, при этом признаков ухудшения коронарного кровотока не зарегистрировано ни у одного больного. Необходимо подчеркнуть, что в литературе не описаны случаи клинически значимого обострения ИБС на фоне применения агренокса. Вместе с тем применение препарата нежелательно у пациентов с острой коронарной ишемией, тяжелым мультифокальным поражением венечных артерий.

С учетом данных о вазопротекторном и антиагрегантном эффекте фиксированной комбинации АСК и ДМВ целью нашего исследования явилось изучение влияния препарата агренокс на клиническое течение постинсультного периода, а также на частоту повторных сосудистых событий у больных, перенесших АИ.

Задачи исследования: 1. Оценить состояние неврологического статуса у больных в постинсультном периоде. 2. Изучить реологические свойства крови, тромбоцитарный и коагуляционный гемостаз у обследованных пациентов и влияние препарата агренокс на эти показатели. 3. Оценить влияние препарата агренокс на состояние стенки сонных артерий у больных, перенесших ИИ.

Материалы и методы

Было обследовано 46 пациентов, перенесших ИИ (основная группа), в возрасте от 37 до 78 лет (средний возраст 61,81 ± 1,58 года) и 43 пациента группы сравнения в возрасте от 45 до 76 лет (средний возраст 60,79 ± 2,15 года). Из числа обследованных в основной группе мужчины составляли 56,5 % (26 человек), женщины — 43,5 % (20 человек). У 22 больных (43,3 %) очаг поражения локализовался в системе правой внутренней сонной артерии (ВСА), у 15 пациентов (36,7 %) — в системе левой ВСА и у 9 больных (20,0 %) — в вертебробазилярном бассейне.

У обследованных пациентов отмечались такие факторы риска развития ИИ, как артериальная гипертензия (АГ) — 75,4 %, ИБС — 72,3 %, перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) — 12,2 %, ТИА — 21,4 %, гиперхолестеринемия — 57,1 %, сахарный диабет (СД) II типа — 36,7 %.
Для решения поставленных задач в работе был применен клинико-неврологический метод с обследованием больных по специально разработанной карте. Для оценки функциональных возможностей больных использовалась шкала Рэнкина; динамика повседневной активности оценивалась по индексу Бартел. Всем пациентам проводилось дуплексное сканирование магистральных артерий головы (МАГ) и изучение реологических свойств крови, состояния тромбоцитарного, коагуляционного гемостаза и фибринолиза.

Были проанализированы следующие показатели лабораторных исследований: количество тромбоцитов в 1 мкл периферической крови (в норме — 150–400 тыс/мкл); показатель гематокрита; время свертывания крови (ВСК) по Ли — Уайту (8–12 мин) — самый доступный показатель, который дает представление о свертывающей способности крови; активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) — в норме 28–38 с; протромбиновое время (ПВ) — позволяет оценить внешний и общий пути свертывания крови (факторы VII, I, II, X); фибринолитическая активность.

Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование МАГ на аппарате Ultima РА («Радмир», Украина) широкополосным линейным датчиком с центральной частотой 7,5 мГц в дуплексном режиме с цветовым картированием кровотока. Исследование сонных артерий включало определение: толщины комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий в стандартных точках по общепринятой методике, диаметров общих (ОСА) и внутренних (ВСА) сонных артерий, степень стенозирования просвета сосуда по критерию ECST [52], наличие нарушений сосудистой геометрии. Скоростные и спектральные параметры кровотока определялись в дуплексном режиме, с автоматической оценкой параметров кровотока в ОСА, ВСА и позвоночных артериях (ПА) на экстракраниальном уровне. Оценивали пиковую систолическую, конечную диастолическую скорости кровотока, усредненную по времени пиковую скорость кровотока и объемную скорость кровотока (Vvol) в каждом сосуде отдельно, а также оценивали суммарную объемную скорость кровотока в общих сонных артериях (ΣVvol ОСА), суммарную объемную скорость кровотока в позвоночных артериях (ΣVvol ПА) и суммарную объемную скорость кровотока в каротидном и позвоночном бассейнах (ΣVvol МК), индекс резистентности (RI) и пульсационный индекс (PI). Повторное исследование проводили через 6 и 12 месяцев.
Больным основной группы назначался препарат агренокс (капсулы с модифицированным высвобождением, которые вмещали 200 мг дипиридамола и 25 мг АСК производства Boehringer Ingelheim) по одной капсуле два раза в сутки в течение года. У пациентов группы сравнения с целью вторичной профилактики МИ применялся аспирин в дозе 100 мг в сутки.

Все исследуемые пациенты получали стандартную терапию, составляющую основу вторичной профилактики, а именно: антигипертензивные препараты, статины.

Исследование неврологического статуса, изучаемых параметров крови и сосудистой стенки проводилось перед началом приема антитромбоцитарных препаратов, через шесть месяцев лечения и через год.

Результаты и их обсуждение

До начала проводимой терапии у обследованных пациентов основными жалобами были: слабость в левых или правых конечностях — 87,5 %, нарушения чувствительности в них — 54,1 %, речевые расстройства — 25,8 %, снижение памяти — 83,3 %, затруднения при ходьбе — 37,5 %, головная боль — 86,7 %, шум и чувство тяжести в голове — 81,2 %, головокружение — 62,5 %, снижение фона настроения, потеря интереса к жизни — 45,8 %.

В неврологическом статусе у этих пациентов преобладали двигательные нарушения в виде гемипареза — 87,5 %, повышение мышечного тонуса в паретичных конечностях по спастическому типу — 74,2 %, нарушения чувствительности в виде гемигипестезии — 54,1 %, центральный парез мимической мускулатуры — у 29,2 %, элементы моторной афазии — у 8,3 %, сенсомоторной афазии — у 16,7 %. Подкорковый синдром встречался в 33,3 % случаев, псевдобульбарный — в 37,5 %. У 76,1 % пациентов отмечались когнитивные нарушения, в 17,4 % случаев была диагностирована сосудистая деменция (применялась шкала Mini-mental State Examination — MMSE), у 45,8 % пациентов — постинсультная депрессия.

Через 6 месяцев после начала лечения большинство больных отмечало уменьшение головной боли — 71,1 %, головокружения — 54,3 %, шума и чувства тяжести в голове — 64,1 %. Больные становились активнее и отмечали улучшение общего самочувствия. К концу исследования почти у всех больных наблюдалось уменьшение выраженности проявлений цефалгического, вестибулоатактического, астенического синдромов, снижение артериального давления по сравнению с исходными значениями.

На момент включения пациентов в исследование у всех больных показатели количества тромбоцитов, гематокрита, ВСК по Ли — Уайту, уровень фибриногена, АЧТВ были повышены. В результате приема агренокса в течение года у обследованных больных улучшился ряд показателей реологических свойств крови, тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза. Динамика показателей системы гемореологии и гемостаза представлена в табл. 1.

Показатели гемореологии и гемостаза до и после лечения в группе сравнения, где с целью вторичной профилактики применялся препарат аспирин, представлены в табл. 2.

При исследовании параметров мозговой гемодинамики и толщины комплекса интима-медиа перед началом лечения антитромбоцитарными препаратами достоверных различий между основной группой и группой сопоставления выявлено не было.

У всех пациентов основной группы и группы сравнения были выявлены признаки атеросклеротического поражения сонных артерий, проявляющиеся утолщением КИМ, структурной перестройкой КИМ с повышением эхогенности с полной или частичной утратой дифференцировки на слои. Достоверных отличий в исходной толщине КИМ между группами выявлено не было. В основной группе толщина левой ОСА составила 1,18 ± 0,16 мм, толщина правой ОСА — 1,14 ± 0,13 мм, в группе сравнения соответственно слева — 1,17 ± 0,14 мм, справа — 1,16 ± 0,19 мм.

Также не было выявлено достоверных отличий в диаметрах ОСА и ВСА, в распределении по степени атеросклеротического поражения. Сужение просвета сосуда локальными атеросклеротическими бляшками (АСБ) менее 20 % относительно диаметра оценивалось как нестенозирующий атеросклероз. По степени стенозирования пациенты были разделены в соответствии с рекомендациями American Society of Echocardiography and the Society of Vascular Medicine and Biology 2006 г. [53] на 5 групп. Были выделены группы со стенозами менее 50 %, со стенозами 50–69 %, со стенозами более 70 %, с субтотальной окклюзией (определялось выраженное снижение скоростных параметров кровотока) и тотальной окклюзией (кровоток в сосуде в режиме энергетического допплеровского картирования не определялся). Достоверных различий по степени стенозирующего поражения между группами выявлено не было (табл. 3).

В основной группе было выявлено 243 АСБ, в группе сравнения — 207. Все выявленные АСБ имели гетерогенную структуру и были разделены на группы в соответствии с характеристикой поверхности. Были выявлены бляшки с ровными контурами, неровными контурами, изъязвленные (глубина дефекта > 2 мм) по классификации, предложенной Thiele c соавт. [54], и бляшки с анэхогенными зонами в покрышке, создающие в режиме цветового картирования «дефект прокрашивания». Изъязвленные бляшки и бляшки с гипоэхогенным компонентом расценивались как атеротромбогенные. Достоверных различий между группами в состоянии поверхности атеросклеротических бляшек (АСБ) выявлено не было (табл. 4).

Также не было выявлено достоверных отличий в параметрах мозговой гемодинамики между группами. Скоростные и спектральные параметры кровотока в обеих группах достоверно не отличались. Не было достоверных отличий между основной группой и группой сравнения в показателях суммарной объемной скорости кровотока в каротидном и позвоночном бассейнах. В основной группе суммарный МК составил 689,88 ± 65,18 мл/мин, в группе сравнения — 671,75 ± 61,93 мл/мин.

При повторном исследовании через 6 месяцев достоверных различий в толщине КИМ как между группами, так и по сравнению с исходными данными в группах пациентов выявлено не было. Через 12 месяцев от начала исследования в обеих группах отмечалась тенденция к уменьшению толщины КИМ по сравнению с исходными данными, однако достоверное уменьшение толщины КИМ было выявлено только в основной группе (табл. 5).

В течение всего времени наблюдения не было выявлено достоверных изменений в степени стенозирования в основной и в группе сравнения. Однако через 6 месяцев после начала лечения у 5 из 7 (71,43 %) пациентов основной группы стабилизировались бляшки с анэхогенными зонами в покрышке, в то же время в группе сравнения стабилизация покрышки определялась только в 2 случаях из 5 (40 %). Через 12 месяцев существенной динамики в состоянии поверхности АСБ в обеих группах не отмечалось.

Через 6 месяцев после начала лечения суммарная объемная скорость кровотока в каротидном и позвоночном бассейнах достоверно увеличилась в обеих группах, преимущественно за счет суммарной объемной скорости кровотока в общих сонных артериях (табл. 6).

Через 12 месяцев лечения суммарная объемная скорость кровотока в каротидном и позвоночном бассейнах достоверно не отличалась от состояния на 6 месяцев, что можно расценивать как стабилизацию объемной скорости кровотока в процессе лечения.

Большинство обследованных нами больных хорошо переносили прием препарата, в 4 случаях отмечалась головная боль, которая самостоятельно регрессировала на 3-й день приема препарата. За время наблюдения у обследованных больных не было зафиксировано повторных сосудистых событий.

Выводы

1. Проведенное исследование показало комплексное (антиагрегационное, вазоактивное, метаболическое) действие препарата агренокс у больных в восстановительном периоде АИ.

2. У обследованных пациентов клинически отмечались улучшение и стабилизация состояния, за период наблюдения ни у одного из них не было зарегистрировано повторных острых сосудистых эпизодов.

3. В результате лечения препаратом агренокс у обследованных больных отмечалось улучшение реологических свойств крови и показателей тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза.

4. Через 6 месяцев от начала терапии улучшилась и стабилизировалась мозговая гемодинамика. Кроме того, в течение 6 месяцев в 70 % случаев стабилизировались потенциально атеротромбогенные бляшки, через 12 месяцев от начала лечения зарегистрировано достоверное уменьшение толщины комплекса интима-медиа сонной артерии в месте максимального утолщения.

Таким образом, исследуемый препарат агренокс продемонстрировал антиагрегационный, вазоактивный и метаболический эффект у больных с перенесенным атеротромботическим инсультом и может быть использован с целью вторичной профилактики у больных в восстановительном периоде атеротромботического инсульта.