Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (339) 2010 (тематический номер)

Открыл конференцию член-корреспондент АМН Украины, директор ГУ «Институт геронтологии АМН Украины им. акад. Д.Ф. Чеботарева», доктор медицинских наук, профессор В.В. Безруков.

С докладом «НПВП в лечении болевого синдрома» выступил профессор НИИ геронтологии, доктор медицинских наук В.В. Поворознюк. Украина стареет, в основном за счет женского населения. Сегодня в нашей стране доля женщин старше 55 лет составляет 43 %, старше 60 лет — 23 %, то есть практически каждый четвертый человек, проживающий в Украине, — в возрасте 60 лет и старше. Соответственно, современные врачи должны понимать особенности стареющего организма, а также хорошо знать действие лекарственных средств на пожилых людей.

Наиболее типичная локализация остеоартроза — коленные и тазобедренные суставы, у женщин часто поражаются межфаланговые суставы. Диагноз «остеохондроз позвоночника» устанавливается исключительно в странах постсоветского пространства, в европейских странах, к примеру во Франции, это остеоартрит позвоночника, причем у женщин чаще встречается остеоартроз шейно-грудного, а у мужчин — поясничного отдела позвоночника.

Развитие остеоартроза проходит две последовательные фазы: биосинтетическую и деградации матрикса. Если рассматривать эволюцию хондродегенеративных изменений в суставе, то сначала возникает деградация хрящевой ткани, в дальнейшем — развитие синовита и появление остеофитов. Все указанные патологические изменения являются факторами формирования болевого синдрома при остеоартрозе.
Из вариантов болевого синдрома при остеоартрозе развивается механическая боль, возникающая при нагрузке на суставы, в первую очередь остьнесущие коленные и тазобедренные. Особенностью данной боли является ее отсутствие в горизонтальном положении и появление при переходе в вертикальное положение. Если в данный момент появляется еще и так называемая стартовая боль, это свидетельствует о наличии реактивного синовита и необходимости назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Боль, связанная с наличием тендобурсита или периартроза, наиболее часто появляется на уровне коленных суставов, наблюдается синдром гусиной лапки. Отмечаются рефлекторная, отраженная, ночные боли, связанные с повышением внутрисуставного давления в ночное время и нарушениями венозного оттока.

Сегодня существуют различные рекомендации по лечению остеоартроза. Наиболее известны рекомендации Европейской антиревматической лиги (EULAR), согласно которым НПВП необходимо использовать у пациентов, у которых лечение ацетаминофеном (парацетамолом) не оказывает ожидаемого эффекта. При наличии заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) необходимо использовать неселективные НПВП в комбинации с гастропротекторами. В 2008 году появились новые рекомендации ОRC — организации, объединяющей специалистов, занимающихся проблемой остеоартроза, в которых НПВП также отнесены к препаратам первой линии.

Важным требованием к самим НПВП является их высокий профиль безопасности, особенно важно соблюдать это требование при назначении препаратов лицам пожилого и старческого возраста. В связи с этим постоянно ведутся разработки новых препаратов, в том числе и НПВП, обладающих минимальным действием на стареющий организм. При выборе НПВП для лечения больных остеоартрозом и остеохондрозом позвоночника необходимо учитывать влияние НПВП на ЖКТ, суставной хрящ, а также возрастные особенности больных, необходимость длительного приема препарата, оценить возможности повышения эффективности и толерантности приема НПВП.

Известно, что современные традиционные НПВП ранжируются в зависимости от преобладающего эффекта: аналгетического, противовоспалительного и антипиретического. Золотым стандартом сегодня считается диклофенак, имеющий наиболее высокий обезболивающий и противовоспалительный рейтинг. Сегодня на украинском фармацевтическом рынке появился новый препарат — ацеклофенак (Аэртал), который не уступает диклофенаку по основным показателям активности, а при некоторых состояниях, таких как боль в спине и остеоартроз, оказывает более быстрый и выраженный обезболивающий эффект, кроме того, положительно воздействует на хрящевую ткань, не влияя на биосинтез гликозаминогликанов.

Таким образом, новый НПВП ацеклофенак (Аэртал) по своей активности не уступает таким средствам, как диклофенак, пироксикам и напроксен.

Проблеме боли в нижней части спины во всем мире уделяется огромное внимание. Бытовавшее в течение многих лет мнение, что боль в спине обусловлена исключительно остеохондрозом, сегодня опровергается ведущими специалистами во всем мире. Сегодня выделяют до 250 причин возникновения синдрома боли в спине. Боль в нижней части спины ежедневно возникает у 5–6 % взрослого населения США. Среди причин возникновения боли в нижней части спины ведущую роль играют симптомы напряжения и натяжения мышц поясничного отдела позвоночника, так называемая идиопатическая боль, боль вследствие нейродегенеративных изменений в позвоночнике, пролапс межпозвоночных дисков, остеопоротические деформации тел позвонков, склероз позвоночного канала, спондилолистез, дискогенная боль в нижней части спины, врожденные заболевания (чаще это патология так называемой переходной пояснично-крестцовой зоны — люмбализация первого крестцового позвонка или сакрализация первого поясничного позвонка), spina bifida, воспалительные артриты и инфекции.

При проведении диагностического поиска при синдроме боли в нижней части спины врач должен помнить о red flags, которые включают: переломы, опухоль, инфекции, синдром конского хвоста. Чаще перечисленные заболевания наблюдаются у пациентов младше 18 и старше 55 лет, сопровождаются лихорадкой, необъяснимой потерей веса, высоко- или низкоэнергетической травмой, приводящей к переломам тел позвонков у лиц пожилого и старческого возраста, обнаружением метастатических опухолей или первичной опухоли позвоночника, развитием тяжелого остеопороза на фоне проведения внутривенной цитостатической терапии, тяжелым прогрессирующим нейродефицитом.
Сегодня проблема боли в нижней части спины носит междисциплинарный характер, требует комплексного подхода с участием не только терапевтов, неврологов, ортопедов, реабилитологов, но и психиатров.

Что касается современных рекомендаций по лечению острого болевого синдрома, то НПВП, ацеминофен и периферические мышечные миорелаксанты (Мидокалм) являются препаратами выбора. Согласно Европейским рекомендациям по лечению острой неспецифической боли и боли в нижней части спины НПВП рассматриваются в качестве препаратов первой линии. В США 35 % случаев боли в нижней части спины лечат с помощью НПВП, 24 % — комбинацией НПВП и миорелаксантов, 10 % — комбинацией НПВП с другими лекарственными средствами. В Киеве также было проведено подобное исследование, которое показало, что 38 % пациентов с болью в нижней части спины лечатся комбинацией НПВП и миорелаксантов.

Рекомендации EULAR также касаются лечения анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева) и ревматоидного артрита. В данных рекомендациях НПВП относят к препаратам первой линии. У больных с патологией ЖКТ необходимо использовать неселективные НПВП в комбинации с гастропротекторами. В исследованиях показано, что ацеклофенак ни в чем не уступает по эффективности и безопасности таким традиционным препаратам, как индометацин, напроксен и пироксикам.

НПВП наряду с колхицином являются препаратами первой линии в лечении подагры, частота применения традиционных НПВП в терапии этого заболевания достигает 33 %, в первую очередь это касается острых атак подагрического артрита.

Механизмы развития мышечно-скелетной боли и принципы терапии хронической боли осветил в докладе руководитель отдела боли Института общей патологии РАМН доктор медицинских наук, профессор М.Л. Кукушкин. Свое выступление профессор начал с определения боли, данного экспертами Международной ассоциации по изучению боли: боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением ткани. Во многом выраженность болевого ощущения у каждого человека определяется психологическими и социальными факторами, поэтому боль зачастую субъективна, на сегодняшний день она не может быть объективизирована никакими инструментальными методами. Восприятие боли самим пациентом не имеет прямой корреляционной связи со степенью повреждения тканей: у пациента при наличии минимальных повреждающих и воспалительных изменений в тканях могут быть выраженные болевые ощущения, и наоборот. В психосоциальном отношении лица, страдающие хроническим болевым синдромом, могут быть поделены на пять категорий. Среди этих категорий неблагоприятный психосоциальный аспект играет существенную роль в манифестации хронической боли.

В клинической практике чаще врач сталкивается с хроническими болевыми синдромами, которые, по сути, уже не несут никакой сигнальной функции, становясь основой для развития сопутствующей патологии. При хронической боли не всегда удается обозначить причину ее возникновения, а устранение выявленной причины ее развития не всегда приводит к исчезновению болевого синдрома. Поэтому сегодня общепринято мнение, что хроническая боль не должна рассматриваться как симптом повреждения или воспаления в организме.
В масштабном европейском исследовании, проведенном в 2006 году, определено, что каждый пятый взрослый житель Европы страдает хроническим болевым синдромом. Из принимающих лечение у 40 % не удается достичь полного контроля боли, что подчеркивает важность данной проблемы и необходимость выработки лечебной стратегии.

В структуре хронического болевого синдрома доминируют скелетно-мышечные хронические болевые синдромы на фоне артритов, боли в спине в результате травм. Из коморбидных состояний, которые наиболее часто сопровождают хронический болевой синдром, особо следует выделить состояния, называемые «болезнями регуляции», — аллергии, астму и другие. У таких пациентов, как правило, определяются корково-подкорковые дисфункции и снижен порог судорожной активности. Иными словами, хронические болевые синдромы чаще развиваются у лиц, склонных к формированию стойких патологических состояний вследствие избыточной реактивности на нагрузку.

Хронический болевой синдром — это гетерогенное состояние, в основе которого лежат три вида боли: ноцицептивная, невропатическая и психогенная. Рассмотрим вопросы патогенетического лечения ноцицептивной боли. В арсенале врача имеется пять направлений терапии. Прежде всего это подавление синтеза медиаторов воспаления в зоне повреждения, которая сенситизирует ноцицепторы. Поэтому использование НПВП в такой ситуации является оправданным. Кроме того, терапевтические воздействия предполагают ­ограничение ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в структуру ЦНС для предотвращения центральной сенситизации и расширения зон гипер­алгезии. С этой целью проводят регионарные блокады с использованием местных анестетиков. Проводят также прямое подавление возбудимости ноцицептивных нейронов, когда применение НПВП невозможно. При наличии выраженного болевого синдрома применяют наркотические аналгетики и антиконвульсанты с целью активации антиноцицептивной системы. Пятым направлением является купирование болезненного напряжения мышц и рефлекторных мышечных синдромов для уменьшения выраженности болевого ощущения. В повседневной клинической практике редко возникает необходимость в применении всех пяти направлений, чаще врач выбирает одно или несколько, в зависимости от болевого синдрома наиболее рациональные.

Что касается перспектив применения НПВП и антиконвульсантов в лечении хронических болевых синдромов, то при выборе препарата в первую очередь следует обращать внимание на выраженность аналгетического действия, а также наличие ограничений в его применении в связи с сопутствующими заболеваниями ЖКТ, почек, кардиоваскулярным риском. Согласно данным многочисленных исследований, ацеклофенак (Аэртал) и габапентин (Тебантин) обладают высоким профилем безопасности и переносимости.

С докладом, посвященным фибромиалгическому синдрому, выступила профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии ФПО ДГМА, доктор медицинских наук Л.А. Дзяк. Фибромиалгия является одним из наиболее распространенных хронических состояний человека. Согласно проведенным исследованиям, результаты которых представлены Американской ассоциацией по изучению фибромиалгии в 2010 году, фибромиалгией страдает до 10 млн человек (до 6 % взрослого населения мира), чаще женщины. Сегодня эта патология достаточно прочно заняла свое место среди наиболее сложных проблем в медицине и, несмотря на длительную историю изучения, остается много нерешенных вопросов.

Изучение патогенетических механизмов развития данной патологии позволило сделать вывод о том, что в основе формирования данного состояния лежит развитие центрального сенситивного синдрома. В связи с этим в настоящее время фибромиалгию рассматривают как самостоятельное нейросенсорное заболевание, характеризующееся нарушением процессов обработки болевых импульсов в ЦНС, что приводит к развитию дисбаланса между ноцицептивной и антиноцицептивной системами и может вызвать нейросенсорное расстройство с возникновением нейропатической боли. Нередко болезнь протекает на фоне других заболеваний, чаще всего это системные заболевания соединительной ткани: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, псориатический артрит, а также ВИЧ-инфекции, воспалительные заболевания, вирусные гепатиты.

Дифференциальной диагностике суставного синдрома и роли ацеклофенака в его купировании был посвящен доклад профессора кафедры геронтологии и гериатрии ФППО ММА им. И.М. Сеченова (Москва), доктора медицинских наук В.В. Цурко. Известно, что боль является ведущим симптомом в суставном синдроме. Не менее важным, а при ревматоидном артрите ведущим симптомом является скованность, а также дефигурация, деформация суставов. Все перечисленные симптомы относят к локальным, местным, они могут возникать только на одном суставе или иметь полиартритический характер. Чаще они сопровождаются развитием общей симптоматики, такой как потливость, исхудание, отказ от еды, лихорадка, общая слабость.

В дифференциальной диагностике суставных синдромов важно исключать паранеопластические артриты и паранеопластические реакции, которые являются не онкопатологией, а реакцией на новообразование, метастазирование и вторичное поражение суставов. Паранеопластические реакции выявляются у 7–10 % больных со злокачественными новообразованиями: бронхогенным раком, новообразованиями яичников, молочной железы. Время возникновения паранеопластических реакций может различаться: от развития одновременно со злокачественной трансформацией, на фоне уже выявленной онкопатологии, а также задолго (не более чем за 1–2 года) до появления клинических проявлений заболевания. Паранеопластические реакции могут сочетаться с синдромом Рейно, опухолями Панкостера, вторичной подагрой, системным васкулитом и др.

Последние исследования эффективности препарата Аэртал в лечении боли в спине представил профессор НИИ геронтологии Украины, д.м.н., директор Центра остеопороза в Украине В.В. Поворознюк. Ацеклофенак относится к производным фенилуксусной кислоты, оказывает противовоспалительное, аналгезирующее и жаропонижающее действие, связанное с избирательным подавлением ЦОГ. Из особенностей действия Аэртала следует отметить ингибирование провоспалительных цитокинов, интерлейкина-1, -6, TNF-α, простагландина Е2 в синовии, а также стимуляцию синтеза хрящевого матрикса. Таким образом, можно говорить о том, что препарат обладает и модифицирующим действием. Имеются данные о том, что Аэртал ингибирует антагонисты интерлейкиновых рецепторов хондроцитов человека, подавляя таким образом активность металлопротеиназ — главных ферментов, обусловливающих деградацию хрящевой ткани. Все вышесказанное позволяет говорить о хондропротекторном действии препарата Аэртал. Препарат рекомендуется принимать по 100–200 мг в сутки, он быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, достигая максимальных терапевтических концентраций в плазме крови через 1,5–3 часа. Аэртал хорошо проникает в полость сустава с достижением концентрации в синовиальной жидкости, которая незначительно меньше, нежели в плазме крови. Таким образом, при наличии синовита можно ожидать достижения быстрого терапевтического эффекта при назначении ацеклофенака.

В исследовании оценивали без­опасность имеющихся на фармацевтическом рынке НПВП с участием около 8 тыс. пациентов в возрасте старше 50 лет, страдающих преимущественно остеоартрозом. Из исследования были исключены пациенты с язвенной болезнью, поражением почек, беременные, с бронхиальной астмой. Ацеклофенак назначали в дозе 100 мг 2 раза в сутки, диклофенак — в суточной дозе 75 мг. Период лечения продолжался 12 месяцев, плановые обследования проводились через 1, 6 и 12 месяцев. Лечение успешно завершили 28 % пациентов в группе ацеклофенака и 27 % пациентов, принимающих диклофенак. В ходе длительной терапии оба препарата переносились хорошо, возникавшие побочные эффекты, преимущественно со стороны ЖКТ, не требовали отмены терапии. В целом лучший профиль безопасности отмечен в группе ацеклофенака, а побочные эффекты регистрировались в группе диклофенака.

В еще одном мультицентровом исследовании, проведеном в Германии, Австрии и Греции, также было показано, что применение препарата Аэртал у пациентов с артралгиями и болями в спине оказывало более выраженный эффект по сравнению с диклофенаком.

В 2003 году в журнале «Клиническая ревматология» были представлены результаты двойного слепого рандомизированного клинического исследования, в котором изучались эффективность и переносимость ацеклофенака и диклофенака у пациентов с болями в нижней части спины. В ходе исследования было отмечено, что по быстроте развития аналгезирующего эффекта и профилю безопасности ацеклофенак превосходил диклофенак.

На базе Центра остеопороза в Украине было проведено исследование длительностью 20 дней, в котором приняли участие 12 пациенток с болью в нижней части спины, связанной с дегенеративно-дистрофическими процес­сами в позвоночнике. Целью данного исследования было изучение эффективности, переносимости и безопасности терапии препаратом Аэртал в лечении пациентов с болью в нижней части спины по сравнению с диклофенаком. Все пациенты проходили полное общеклиническое обследование, оценку болевого синдрома проводили по Мак-Гилловскому опроснику боли, интенсивность болевого синдрома определяли с помощью четырехкомпонентной ВАШ. Оценку аналгезирующего действия препарата проводили через 10 дней. Показано, что уже через 12 дней после начала лечения существенно снижалась интенсивность болевого синдрома, в среднем на 30 %, что сопровождалось улучшением физической активности пациенток. Полученные сопоставимые результаты по эффективности, переносимости и безопасности ацеклофенака и диклофенака можно объяснить небольшой продолжительностью наблюдения (20 дней), однако даже при таком коротком курсе терапии ацеклофенак демонстрировал лучшее по сравнению с диклофенаком влияние на качество жизни.

Таким образом, применение препарата Аэртал в лечении болевого синдрома в нижней части спины приводит к уменьшению его выраженности, улучшению общего состояния, качества жизни пациентов. Назначение ацеклофенака у лиц пожилого и старческого возраста имеет преимущества, поскольку его профиль без-опасности достоверно лучше по сравнению с другими НПВП.

Подготовила Галина Бут