Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (339) 2010 (тематический номер)

Винкамин был впервые выделен из листьев Vinca minor в начале 60-х гг. прошлого века и является «материнским соединением» церебрально активных производных эбурнамина. Вскоре была выяснена структура винкамина, а вслед за этим — разработан метод для его получения в больших количествах. В первых исследованиях обратили внимание на способность винкамина влиять на кровообращение за счет снижения артериального давления. После приема винкамина у пациентов уменьшались жалобы на головную боль и голово­кружение. Так зародилось представление о том, что винкамин способен расширять церебральные сосуды [1, 2].

Ниже, в ходе настоящего обзора, мы кратко остановимся на основных фармакологических эффектах винкамина, возможностях его клинического применения и доступных коммерческих формах.

Нейропротекция

При повреждении головного мозга включаются различные каскады патологических процессов, приводящие к гибели нейронов. Одним из таких процессов является развитие стойкой деполяризации нейронов. Ее опасность заключается в том, что в клетках накапливаются ионы Na+, обусловливая их набухание. Кроме того, вторично активируется поступление в клетки ионов Са2+, что приводит к активации фосфолипазы А2, кальпаина и других ферментов, разрушающих внутриклеточные структуры.

В эксперименте было показано, что винкамин является сильным блокатором потенциалзависимых Na+-каналов. Об этом свидетельствовал целый ряд феноменов, включая блокаду потенциалзависимого натриевого тока в нейронах коры крыс и способность дозозависимо ослаблять судороги, вызванные максимальным электрическим шоком. Следовательно, винкамин, блокируя потенциалзависимые Na+-каналы, препятствует развитию стойкой деполяризации, предотвращая гибель нейронов [2].

Важный вклад в нейропротекцию вносят также антиоксидантные свой­ства винкамина [3].

Нейротрофическое действие

Неотъемлемым компонентом повреждения головного мозга является возникновение метаболических и ишемических нарушений, усиливающих гибель нейронов. В этих условиях нормализация трофики нервной ткани является одной из важнейших задач нейрофармакотерапии. В исследованиях было выяснено, что винкамин способствует утилизации кислорода и глюкозы нервной тканью, усиливая процессы аэробного дыхания. Как следствие, в нейронах усиливается образование АТФ. Кроме того, интенсификация аэробного окисления приводит к снижению коэффициента лактат/пируват. Результатом уменьшения ишемии и нормализации метаболизма является торможение гибели нейронов и стимуляция нейрорегенерации [3].

Нейромедиаторные эффекты

Нормальное функционирование нейронов возможно только при сохранении нейромедиаторных коммуникаций между нейронами. Особую значимость это приобретает при патологии нервной системы. В связи с этим интерес представляет тот факт, что винкамин способен модифицировать функцию различных медиаторов. В частности, данное лекарственное средство усиливает высвобождение нор­адреналина, повышает чувствительность рецепторов к ацетилхолину, подавляет глутаматергические процессы [4].

Например, в одном из исследований оценили влияние внутриперитонеально вводимого винкамина на импульсную активность locus coeruleus (голубое пятно) у крыс. Как известно, эта структура является частью ретикулярной формации и отвечает за общую активацию мозга и реализацию стресса. Большая часть нейронов в locus coeruleus являются норадренергическими. В результате исследования оказалось, что введение винкамина в дозе 1 мг/кг приводит к максимальному среднему увеличению импульсной активности нейронов locus coeruleus примерно на 70 % по сравнению с исходным состоянием. Для сравнения, аналогичный показатель у пирацетама для доз 300 и 1000 мг/кг составил соответственно 30 и 40 % (рис. 1) [5].

Кроме того, было обнаружено, что винкамин повышает чувствительность ацетилхолиновых рецепторов головного мозга к их медиатору ацетилхолину. Данный факт имеет большое клиническое значение, поскольку интенсификация холинергических механизмов в мозге помогает бороться с прогрессированием ряда дементных расстройств [6].

Подавление глутаматергических про- цессов имеет самостоятельное нейро- протективное значение, поскольку предотвращается развитие эксайтотоксичности, вызванной избыточным поступлением ионов Са2+ внутрь клеток.

Нормализация дисциркуляторных нарушений

Практически все заболевания головного мозга сопровождаются дисциркуляторными нарушениями. Поскольку следствием этого является усугубление ишемии и метаболических нарушений, существенно увеличивается вероятность гибели нейронов и развития неблагоприятных клинических исходов. Изучение влияния винкамина на мозговое кровообращение преподнесло множество приятных сюрпризов. Было выяснено, что препарат расширяет артериолы и прекапилляры в артериальном русле головного мозга, увеличивая доставку кислорода и питательных веществ к этому органу. Далее, винкамин повышает эластичность мембран форменных элементов крови, что улучшает их прохождение по капиллярам. Как следствие, улучшается перфузия ишемизированной ткани. Винкамин, кроме того, нормализует венозный отток крови от головного мозга. Значимость этого эффекта получила надлежащую оценку лишь недавно, когда стало ясно, что при многих заболеваниях головного мозга страдает не только приток крови, но и ее отток.

При назначении ряда сосудорасширяющих средств для борьбы с ишемией мозга очень часто возникает так называемый синдром обкрадывания. Его суть сводится к тому, что лекарственные средства оказывают выраженное влияние на интактные сосуды, расширяя их, и не влияют на сосуды, вовлеченные в патологический процесс. Результатом этого становится улучшение кровоснабжения здоровых участков мозга и ухудшение питания кровью пораженных участков. Как следствие, гибель нейронов увеличивается и ухудшается состояние больного. Винкамин, напротив, относится к препаратам, которые мало влияют на интактные сосуды, а в основном он проявляет свое действие в пораженных сосудах. Соответственно, для него не характерно развитие синдрома обкрадывания.

Интересные данные были получены в исследовании S. Hagstadius и соавт. [7]. В ходе работы оценили влияние винкамина на региональный церебральный кровоток у 10 пациентов. О выраженности кровотока в различных участках мозга судили по перемещению 133Xe, вводимого пациентам ингаляционно. В результате исследования было обнаружено, что винкамин не только достоверно увеличивает общий церебральный кровоток, но и устраняет первоначальную асимметрию в кровообращении правого и левого полушарий (рис. 2).

Клиническое применение

Клиническая эффективность винкамина при различных заболеваниях мозга проявляется в основном тремя основными составляющими [8]:

— улучшение когнитивной сферы (внимания, восприятия новой информации, памяти, мышления и т.д.);

— нормализация мозгового кровообращения;

— повышение физической и психической работоспособности.

Ниже мы процитируем несколько работ, в которых рассматривается применение винкамина для лечения тех или иных заболеваний головного мозга.

Деменция

Исследование P.K. Fischhof и соавт. [9] было направлено на то, чтобы оценить терапевтическую эффективность винкамина при лечении первичной дегенеративной (болезнь Альцгеймера) и сосудистой деменции. В исследование было включено 152 пациента в возрасте 50–85 лет. Распределение пациентов в группу с болезнью Альцгеймера или мультиинфарктной деменцией зависело от результатов компьютерной томографии, ЭЭГ-данных и набранных баллов по ишемической шкале Хачинского. Эффективность лечения оценивали по пункту 2 общей шкалы клинического впечатления (CGI), гериатрической шкале клинической оценки компании Sandoz (SCAG), подшкале «нуждающие-ся в помощи» шкалы Beurteilungsskala für geriatrische Patienten (BGP) и краткому тесту когнитивного функционирования (SKT). В результате исследования оказалось, что значения по тестируемым шкалам были выше в группе с винкамином по сравнению с плацебо-группой. Авторы пришли к выводу, что винкамин превосходит по эффективности плацебо при легкой и умеренной деменции дегенеративного и сосудистого происхождения.

Дисциркуляторная энцефалопатия

В 2005 году были опубликованы результаты исследования эффективности винкамина при дисциркуляторной энцефалопатии I–II стадии (работа выполнена на базе клиники Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины (г. Харьков)). На фоне лечения винкамином в течение 6 недель отмечено увеличение объема памяти (оценивалось по результатам методики заучивания 10 слов) при дисциркуляторной энцефалопатии I стадии на 11,5 %, II стадии — на 19,7 % по сравнению с исходным уровнем. По данным таблицы Шульте концентрация внимания улучшилась в первом случае на 10,34 %, во втором случае — на 13 %. У больных отмечалось также улучшение умственной работоспособности, оцененной по методике Крепелина: у больных с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии на 18,5 %, ІІ стадии — на 12,3 % [3].

Гипертензивная энцефалопатия

Мы обратились к мнению эксперта — к.м.н. М.А. Трещинской (НМАПО им. П.Л. Шупика). В своем интервью, данном несколько ранее нашему журналу, эксперт отметила, что лечение гипертензивной энцефалопатии у пожилых людей имеет свои особенности. Например, у таких пациентов имеется сопутствующая соматическая патология, часто возникает необходимость одновременного приема нескольких препаратов. В связи с этим для повышения приверженности пациентов к лечению предпочтительно назначать препараты комплексного действия, обладающие улучшенным фармакологическим профилем, имеющие низкую частоту побочных эффектов и межлекарственных взаимодействий, а также позволяющие избежать неоправданной полипрагмазии, что снижает риск развития побочных реакций. По мнению эксперта, именно таким препаратом является винкамин. Эксперт отметила, что винкамин, выпускаемый в виде капсул пролонгированного действия, имеет ряд преимуществ, что позволяет принимать его всего 2 раза в день, при сохранении эффективности. Вследствие этого повышаются комплайенс, эффективность и переносимость лечения [6].

Исследования со смешанной патологией

В.И. Дарий и соавт. [10] оценили влияние винкамина на гемодинамические нарушения у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II степени и мозговыми инсультами в раннем восстановительном периоде. Всех пациентов разделили на две группы: первая включала 23 больных, получавших базовую терапию статинами и гипотензивными препаратами; вторая включала 16 больных, принимавших в дополнение к базовой терапии лечение винкамином в дозе 60 мг/сут. В исходных условиях между группами различий по возрасту и клиническим проявлениям не было. Обследование проводили в 1-й и 24–30-й день лечения. В результате было выяснено, что уменьшение субъективных проявлений заболевания наблюдалось в обеих группах пациентов, однако было более выраженным при лечении винкамином. Так, в группе принимавших винкамин у 10 больных головная боль исчезла, у 6 — снизилась ее интенсивность; полный регресс голово­кружения наблюдался у 9 больных, частичный — у 6. В группе без приема винкамина головная боль исчезла у 3 больных (из 12), у 5 стала менее интенсивной. Регресс головокружения был отмечен только у 6 больных. У пациентов, принимавших винкамин, увеличение линейной скорости кровотока составило более 20 % (p < 0,05). У пациентов, не принимавших винкамин, эффект был достоверным только для средней мозговой артерии и позвоночной артерии (причем только в отношении максимальной линейной скорости кровотока) и был менее выражен: увеличение кровотока составило в среднем от 10 до 15 % (p < 0,05). Лечение винкамином привело к повышению объема воспроизведения зрительных, слуховых и словесных стимулов, снизило число повторных предъявлений до полного запоминания материала, повысило умственную работоспособность больных (p < 0,05).

В двойном слепом рандомизированном исследовании было изучено влияние винкамина на субъективные нейропсихиатрические симптомы, развивающиеся при поражении головного мозга у лиц пожилого возраста. В итоге было обнаружено, что на фоне лечения винкамином наблюдается увеличение интереса к жизни, уменьшение апатии, агрессивности, психомоторного застревания, увеличивается способность к концентрации внимания, уменьшается дисмнезия (p < 0,05). На фоне лечения винкамином достоверно снижалась выраженность таких симптомов, как звон в ушах и головокружение [11].

Другие показания для применения винкамина

Винкамин также применяют после перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения, при состояниях после черепно-мозговой травмы, нарушениях слуха и зрения сосудистого генеза (включая диабетическую ангиопатию).

Винкамин имеет значение в лечении климактерического синдрома. С одной стороны, это связано с тем, что данный препарат эффективно борется с когнитивными, психоэмоциональными и астеническими расстройствами, сопровождающими климактерический синдром. С другой стороны, появились данные, в соответствии с которыми заместительная терапия эстрогенами может помочь избавиться от тех же самых симптомов лишь на начальных стадиях менопаузы. На более поздних стадиях эстрогены теряют свою эффективность, в то время как эффекты винкамина сохраняются [8].

Выводы

1. Винкамин является основным алкалоидом Vinca minor и оказывает нейропротективное, нейротрофическое, нейромедиаторное и сосудистое действие.

2. Винкамин может быть использован для лечения целого ряда заболеваний головного мозга и их комбинаций: деменции, дисциркуляторной энцефалопатии, гипертензивной энцефалопатии, после острого нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговой травмы, нарушения слуха и зрения сосудистого генеза (включая диабетическую ангиопатию). Винкамин может быть также применен для лечения климактерического синдрома.