Газета «Новости медицины и фармации» 19(342) 2010

Как известно, обострение ХСН нередко сопровождается застойными явлениями, что часто приводит к госпитализации пациента. Поэтому в клинической практике огромное значение уделяется эффективной терапии отечного синдрома и быстрой ликвидации симптомов декомпенсации.

В июне 2010 г. в Берлине состоялся очередной конгресс Ассоциации сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов, на котором был представлен доклад по материалам нового исследования DUEL — «Диуретическая терапия низкими дозами торасемида и фуросемида у пациентов с декомпенсированной застойной сердечной недостаточностью».

Цель исследования DUEL — сравнение эффективности и безопасности наименьших эффективных пероральных доз двух петлевых диуретиков — торасемида и фуросемида. Главная конечная точка исследования — время, в течение которого наступала компенсация ХСН (оценивалось по снижению веса и уменьшению выраженности симптомов). О безопасности препаратов судили по выраженности побочных эффектов, электролитных нарушений и состоянию функции почек.

В исследование было включено 470 пациентов со II–IV функциональным классом ХСН по классификации NYHA. Все они были госпитализированы с симптомами обострения ХСН, развившимися на фоне приема в домашних условиях петлевых диуретиков (≥ 40 мг фуросемида в день), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента/блокаторов ангиотензиновых рецепторов, бета-адреноблокаторов, гликозидов, антагонистов альдостерона и ряда других препаратов. Все пациенты в соотношении 2 : 1 были рандомизированы в группу терапии торасемидом (n = 316; средняя доза препарата — 21,6 мг/день) или фуросемидом (n = 154; средняя доза препарата — 75,6 мг/день). В соответствии с условиями исследования при возникновении необходимости пациенты каждой из групп могли быть переведены на внутривенное введение петлевого диуретика.

Пациенты обеих групп — получавших торасемид и фуросемид — не различались по исходным клиническим характеристикам, а также по проводившейся ранее терапии ХСН.

Результаты, полученные в ходе исследования DUEL, представлены на рис. 1–4.

Как у пациентов, получавших торасемид, так и у пациентов, получавших фуросемид, исчезновение симптомов и клинических признаков застоя наблюдалось при одном и том же снижении веса –4,4 кг (рис. 1). Однако наблюдалось это в разные дни. У пациентов, получавших торасемид, исчезновение симптомов и клинических признаков застоя отмечалось на 7-е сутки терапии, а у пациентов из группы с фуросемидом — на 11-е. Таким образом, лечение торасемидом приводило к более быстрой компенсации ХСН: исчезновение симптомов и клинических признаков застоя происходило на 4 дня раньше, чем при приеме фуросемида.

Результаты оценки клинического состояния пациентов с ХСН на фоне лечения петлевыми диуретиками представлены на рис. 2. Симптомы ХСН оценивались с помощью международной шкалы SHOCS. Шкала включает в себя оценку массы тела, выраженности одышки, жалоб на перебои в работе сердца, положение в постели, степень набухания шейных вен, наличие хрипов в легких, ритма галопа, увеличения печени, отеков и уровня систолического артериального давления. Меньшая общая сумма баллов по шкале SHOCS соответствует лучшему состоянию пациента. В ходе исследования DUEL прием торасемида приводил к более быстрому снижению общего балла по шкале SHOCS по сравнению с фуросемидом — спустя 3 суток количество баллов составило 3,59 в группе торасемида и 5,07 в группе фуросемида (p = 0,03).

Сходная картина наблюдалась и при оценке выраженности диспноэ.

Важным результатом исследования явились принципиальные различия между препаратами в плане полного исчезновения симптомов декомпенсации, потребности в переходе на внутривенную терапию диуретиками и необходимостью назначения комбинированной диуретической терапии (рис. 3).

Динамику изменения размеров сердца и его функции в ходе исследования DUEL оценивали с помощью рентгенографии грудной клетки и эхокардиографии. По данным эхокардиографии конечный систолический объем в группе пациентов, получавших торасемид, уменьшился на 10,2 мл, а в группе пациентов, получавших фуросемид, — на 6,9 мл (p < 0,001), конечный диастолический объем уменьшился на 8,6 и 5,4 мл соответственно (p < 0,01).

Во время исследования DUEL профиль безопасности торасемида был лучше, чем фуросемида. Так, частота развития побочных эффектов в группе торасемида составила 0,3 %, а в группе фуросемида — 4,2 % (p < 0,01; рис. 4). За время исследования ни у одного пациента из группы торасемида не развилась почечная недостаточность с уровнем креатинина плазмы > 3,0 мг/дл. В группе фуросемида данная патология развилась у 2 пациентов (1,3 %: p < 0,01). Лечение торасемидом приводило к более выраженному статистически достоверному снижению концентрации натрия в плазме крови. При этом при назначении торасемида концентрация калия в плазме крови снижалась в меньшей степени, чем при приеме фуросемида (–0,07 ммоль/л и –0,14 ммоль/л соответственно, p = 0,013).

Во время выписки из стационара пациенты, получавшие лечение торасемидом, обладали большей физической выносливостью по сравнению с пациентами, получавшими фуросемид. Об этом свидетельствуют результаты теста 6-минутной ходьбы. Пациенты из группы торасемида преодолевали в среднем 160 м, в то время как пациенты из группы фуросемида — 133 м (∆ 27 м; p < 0,01). Частота повторной госпитализации в течение 60 дней после выписки пациентов из стационара была также ниже в группе торасемида и составила 1,4 % (4 из 316 пациентов). В группе фуросемида аналогичный показатель составил 3,2 % (5 из 154 пациентов; p < 0,01).

По результатам исследования DUEL были сделаны следующие выводы:

1. Назначение пероральных диуретиков в наименьших эффективных дозах является эффективной и безопасной терапией у большинства пациентов с обострением ХСН.

2. Несмотря на то что при приеме пер­оральных диуретиков компенсация ХСН занимает больше времени и увеличивается длительность пребывания пациентов в стационаре, данный вид терапии является очень безопасным и не вызывает ухудшения функции почек и электролитных нарушений.

3. Торасемид является более эффективным (более быстрая дегидратация, меньше длительность госпитализации, более значимое уменьшение размеров камер сердца и функционального класса ХСН по NYHA) и безопасным препаратом по сравнению с фуросемидом. Это может быть связано с наличием у торасемида дополнительной способности блокировать ренин-ангиотензин-альдостероновую систему.

С учетом новых данных, полученных в исследовании DUEL, сегодня пришло время сказать и в нашей стране о целесообразности замены фуросемида на торасемид у подавляющего большинства пациентов с застойной ХСН.