Газета «Новости медицины и фармации» 19(342) 2010

Классификация

Согласно критериям ВОЗ, анемия беременных классифицируется по степени тяжести (табл. 1) и этиологии.

По этиологии (ВОЗ, 1992)

1. Анемии, связанные с питанием:

— железодефицитная анемия (D50);

— В12-дефицитная (D51);

— фолиеводефицитная (D52);

— другие, связанные с питанием (D53).

2. Гемолитические анемии (ГА):

— вследствие ферментных нарушений (D55);

— талассемия (D56);

— серповидноклеточные нарушения (D57);

— другие гемолитические анемии (D58);

— приобретенная гемолитическая анемия (D59).

3. Апластическая анемия:

— приобретенная красноклеточная аплазия (эритробластопения) (D60);

— другие апластические анемии (D61);

— острая постгеморрагическая анемия (D62).

4. Анемии:

— при хронических болезнях (D63);

— новообразованиях (D63.0);

— других хронических болезнях (D63.8).

5. Другие анемии (D64).

В 9 случаях из 10 у беременных встречается железодефицитная анемия, однако половина из них имеет сочетанный железо- и фолиеводефицитный генез. Остальные виды анемий встречаются у беременных относительно редко.

Следует отметить, что показатели крови во время беременности не только отличаются от показателей вне беременности, но и в различные ее периоды (табл. 2).

Железодефицитная анемия

Железодефицитная анемия (ЖДА) — заболевание, при котором снижено содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. В результате нарушается образование гемоглобина, возникают гипо­хромная анемия и трофические расстройства в тканях. ЖДА остается серьезной проблемой экстрагенитальной патологии в акушерстве.

ЖДА широко распространена во всем мире (табл. 3). Даже в наиболее экономически развитых странах частота ЖДА среди беременных составляет 16–20 %. Как видно из табл. 3, во Франции частота ЖДА составляет 10–31 %, в Канаде и США — около 20 %. А в развивающихся странах она достигает 80 %. По данным Министерства здравоохранения Украины, ЖДА страдают более 30 % беременных. Эти огромные цифры касаются только манифестной анемии, т.е. клинически явной патологии, а скрытый (латентный) железодефицит к концу беременности развивается в зависимости от полноценности питания у 50–100 % женщин. Очевидно, что столь высокая частота патологии не может быть случайностью. Беременность не просто создает предпосылки, она, вероятно, является прямой причиной этого.

Этиология. Развитие ЖДА может быть связано с внешними и внутренними причинами.

Факторы, способствующие развитию железодефицитной анемии:

1. Снижение поступления железа в организм с пищей: вегетарианская диета; анорексия.

2. Хронические заболевания внутренних органов:

— системные заболевания соединительной ткани, ревматизм, пороки сердца;

— пиелонефрит;

— гнойно-септические состояния;

— туберкулез;

— злокачественные новообразования;

— гепатит;

— заболевания желудочно-кишечного тракта, в т.ч. состояния после резекции желудка, кишечника, хронические панкреатиты, постоянный прием антацидов;

— желудочно-кишечные кровотечения (при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрое, дивертикулезе кишечника, неспецифическом язвенном колите);

— глистная инвазия.

3. Заболевания, проявляющиеся хроническими носовыми кровотечениями: тромбоцитопатии, тромбоцитопеническая пурпура.

4. Гинекологические заболевания: гиперполименорея, эндометриоз, миома матки.

5. Отягощенный акушерский анамнез:

— многорожавшие женщины;

— самопроизвольные выкидыши в анамнезе, кровотечения в предыдущих родах способствуют истощению депо железа в организме;

— интервал между родами < 2 лет.

6. Осложненное течение настоящей беременности: многоплодная беременность; ранний токсикоз; юный возраст беременной (младше 17 лет); первородящие старше 30 лет; > четырех родов в прошлом; артериальная гипотония; обострение хронических инфекционных заболеваний во время беременности; гестоз; предлежание плаценты; преждевременная отслойка плаценты.

Вышеперечисленные причины, как правило, нарушают существующее в организме равновесие между поступлением и выведением железа. Естественным источником железа служит пища. Женщина потребляет ежесуточно с пищей в среднем 2000–2500 ккал, которые содержат 12–15 мг железа, из них может всосаться не более 2 мг — это предел всасывания данного минерала. Одновременно женщина теряет ежедневно с мочой, калом, потом, слущивающимся эпителием кожи, выпадающими волосами до 1 мг железа.

В этом женщины не отличаются от мужчин. Однако женщины теряют значительное количество крови во время менструаций, беременности, в родах и при лактации. Поэтому нередко потребность в железе превышает возможности всасывания железа из пищи. Это и служит причиной железодефицитных анемий.

А во время беременности потребность в железе возрастает (рис. 1), достигая во II–III триместрах 5,6–6 мг/сут. В силу неизвестных причин абсорбция железа в тонком кишечнике в I триместре беременности снижается, во II и III — увеличивается. Однако это повышение абсорбции не достигает необходимых ежедневно 5,6–6 мг, поэтому создается естественный дефицит железа в организме беременной.

На протяжении всей беременности женщина нуждается в дополнительных 1000 мг железа, из которых 300 мг поступают к плоду, 200 мг — к плаценте, 300 мг необходимы для увеличения абсолютного числа циркулирующих эритроцитов, около 150 мг теряются во время родов (2–2,5 мл крови содержат 1 мг железа) (рис. 2). С учетом ежедневных естественных потерь абсолютный дефицит железа в организме беременной накапливается и сразу после родов составляет минимум 350–500 мг, т.е. 50–85 % нормального депо железа. Поэтому даже у женщины, вступившей в беременность с полноценными запасами железа в организме, к концу этого физиологического периода неизбежно формируется железодефицит.

Сокращение запасов железа в организме сказывается не только на количестве гемоглобина. Роль железа в обмене веществ значительно шире. Железо принимает участие в росте тела и нервов, синтезе коллагена, метаболизме порфирина, терминальном окислении и окислительном фосфорилировании в клетках, работе иммунокомпетентной системы. Основная часть железа (75 %) находится в гемоглобине, меньше — в миоглобине, небольшое, но функционально важное количество — в тканевых ферментах, плазме, остальное — в депо (печень, селезенка и др.). Всего в организме человека имеется 4 г железа.

Биологическая значимость железа определяется его участием в тканевом дыхании. В связи с этим для железодефицитной анемии беременных характерна тканевая гипоксия и вызываемая ею патология. Гемоглобин обеспечивает связывание, транспорт и передачу кислорода. При дефиците железа у беременных возникает прогрессирующая гемическая гипоксия с последующим развитием вторичных метаболических расстройств. Поскольку при беременности потребление кислорода увеличивается на 15–33 %, это усугубляет развитие гипоксии. У беременных с тяжелой степенью железодефицитной анемии развивается не только тканевая и гемическая гипоксия, но и циркуляторная, обусловленная развитием дистрофических изменений в миокарде, нарушением его сократительной способности, развитием гипокинетического типа кровообращения.

Состояние гемической гипоксии, повышение концентрации лактата в тканях и органах приводит к усилению выработки почками эритропоэтина и, соответственно, стимуляции эритропоэза при легких формах ЖДА. При ЖДА 2–3-й степени тяжести указанный механизм компенсации сменяется развитием реакции дезадаптации в силу тяжести гипоксии и снижения выработки почками эритропоэтина. При этом анемия приобретает гипореактивный характер.

В отечественной и зарубежной литературе, в том числе последних лет, можно найти множество публикаций о негативном влиянии анемии на течение беременности, родов, послеродового периода, состояние плода и новорожденного, развитие ребенка первого года жизни (табл. 4). Дефицит железа неблагоприятно отражается на функциях многих систем организма будущей мамы — нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, иммунной и других. Женщины часто обращают внимание на быструю утомляемость, одышку при физической нагрузке, сердцебиение.

Клиническая картина ЖДА складывается из симптомов, связанных с малокровием (анемический синдром) (табл. 5), и симптомов, вызванных дефицитом железосодержащих ферментов (сидеропенический синдром) (табл. 6).

Первая группа симптомов обусловлена неполным кислородным обеспечением тканей: слабость, головокружения, головная боль, сердцебиение, одышка, обмороки, снижение работоспособности, бессонница. Эти симптомы не специфичны для ЖДА, они наблюдаются и при малокровии другой этиологии.

Симптомы, присущие только ЖДА, характеризуются изменениями кожи, ногтей, волос, мышечной слабостью, не соответствующей степени анемии, извращением вкуса.

Диагностика

Дефицит железа может проявляться в виде латентного дефицита железа (ЛДЖ), при котором больные хорошо себя чувствуют, уровень гемоглобина и эритроцитов остается нормальным, несмотря на изменение показателей ферродинамики: повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС), снижение коэффициента насыщения трансферрина и концентрации ферритина. При прогрессирующем ЛДЖ снижается содержание гемоглобина и развивается ЖДА (табл. 7).

Лабораторные признаки дефицита железа:

— микроцитоз эритроцитов (как правило, в сочетании с анизо- и пойкилоцитозом);

— гипохромия эритроцитов (цветовой показатель < 0,86);

— снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците (< 27 пг);

— снижение средней концентрации гемоглобина в эритроците (< 33 %);

— снижение среднего объема эритроцитов (< 80 мкм3);

— снижение сывороточного железа (< 12,5 мкмоль/л);

— уменьшение концентрации ферритина сыворотки (< 13 мкг/л);

— повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови (> 85 мкмоль/л);

— снижение насыщения трансферрина железом (< 15 %);

— повышение содержания протопорфиринов в эритроцитах (< 90 мкмоль/л).

NB! Железодефицитная анемия беременных не является противопоказанием для беременности и не влияет на тактику ведения беременности и родов.

Ведение больных с ЖДА

Тактика ведения больных ЖДА достаточно полно представлена в приказе МЗ Украины № 782 (рис. 3).

Рекомендации по питанию

Ежедневная потребность в железе небеременной женщины фертильного возраста составляет 2–2,4 мг. Из пищи в случае полноценного питания всасывается 2–2,5 мг железа в сутки, максимум 3 мг в сутки, т.е. ежедневная потребность вполне удовлетворяется при полноценном питании.
Лучше всего усваивается гемовое железо мяса, значительно хуже — железо ферритина и гемосидерина печени, сердца, почек, рыбных продуктов. Незначительное количество железа поступает из яиц, бобовых и фруктов. В то же время наличие в рационе питания фруктов, ягод, зеленых овощей, соков, морсов и меда очень важно, поскольку содержащиеся в этих продуктах аскорбиновая, янтарная, лимонная и яблочная кислоты, аминокислоты и микроэлементы способствуют всасыванию железа.

Питание должно быть полноценным, содержать достаточное количество железа и белка.

Рекомендуется диета, содержащая 120–200 г мяса или 150–250 г рыбы в день, 1 яйцо, до 1 кг молочных продуктов (сыр, творог, кефир и проч.), 80–100 г жиров; около 800 г овощей и фруктов, часть из которых нужно съедать в сыром виде (морковь, репа, капуста, яблоки).

Наряду с этим показаны витамины: С — 100 мг, А — 6600 ME, В1 — 2,5 мг, В2 — 4 мг, РР — 20 мг.

Однако необходимо помнить, что даже богатая железом диета имеет вспомогательное значение и без медикаментов не может восполнить ежедневные физиологические потребности беременной. Тем более что не всегда можно быть уверенным в полноценном питании беременных в нашей стране. Кто-то наверняка питается и неполноценно.

Лечение

Перед началом лечения необходимо постараться устранить причину анемии, если она установлена.

Препараты железа беременным не противопоказаны.

Препараты железа независимо от степени тяжести анемии назначать per os.

Перорально используются разнообразные препараты главным образом двухвалентного железа, поскольку они лучше всасываются.

Среди солей двухвалентного железа лучше всасываются (в порядке уменьшения) сульфат, глюконат, хлорид, фумарат.

Лечебная доза железа должна составлять 2 мг/кг (100–200 мг/сут).

Лучше использовать пролонгированные, комбинированные препараты и slow release формы.

При железодефицитной анемии не следует прибегать к гемотрансфузиям без жизненных показаний. Слишком велика опасность инфицирования вирусным гепатитом и инфекционным мононуклеозом.

Критерием жизненных показаний для гемотрансфузии является не уровень гемоглобина, а общее состояние больной, состояние гемодинамики. Показания для гемотрансфузии могут возникнуть за 1–2 дня до родоразрешения при уровне гемоглобина 40–50 г/л.

Препараты железа для инъекций следует использовать по специальным показаниям:

— нарушения всасывания железа при заболеваниях желудочно-кишечного тракта;

— индивидуальная непереносимость солей железа;

— обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Препараты железа для парентерального введения у 1–2 % больных дают аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока, особенно при внутривенном введении, развитие ДВС-синдрома.

При внутримышечном введении этих препаратов у 0,5–6 % больных возникают инфильтраты в местах инъекции, абсцессы ягодичной области. Парентеральные препараты железа не ускоряют лечение анемии.

При пероральном применении железосодержащих лекарств также нередки побочные реакции, в частности со стороны органов пищеварения, которые наблюдаются у 20 % больных. Обычно это диспептические явления, которые менее выражены, если принимать таблетки во время еды, а не до нее, но в этом случае железо хуже всасывается.

На запасы железа в организме не влияет путь его введения — пероральный или парентеральный. Уровень сывороточного ферритина находится в прямой зависимости от интенсивности менструальных кровопотерь, продолжительности лечения и поддерживающей терапии.
Лечение препаратами железа должно быть длительным.

Не следует огорчаться отсутствием гематологических сдвигов в ближайшие дни и недели лечения. Подъем ретикулоцитов отмечается на 8–12-й день, содержание гемоглобина — к концу 3-й недели. Нормализация показателей красной крови наступает только через 5–8 недель лечения. Однако общее состояние больных улучшается гораздо раньше.

Не прекращать лечения препаратами железа после нормализации содержания гемоглобина и эритроцитов — основное правило. Путем определения ферритина сыворотки и другими методами установлено, что нормализация гемоглобина еще не означает нормализации запасов железа в организме.

Необходимо продолжение лечения для восстановления запасов. Для этой цели рекомендуют не прекращать лечение, а только уменьшить вдвое дозу того препарата, который больная принимала. Такой курс продолжается 3–6 мес. Но и восстановив запасы железа, целесообразно еще 1/2 года принимать небольшие дозы лекарственных средств (феррокаль по 2 таблетки, ферроплекс по 3 таблетки в день) в течение 6–7 дней после окончания менструации, особенно если они длительные или обильные.

В случае продолжающихся больших кровопотерь (не обязательно генитальных) рекомендуется каждый год в течение месяца принимать полную дозу антианемического лечения.

Поскольку лечение анемии длительное, гематологические показатели изменяются нескоро и порой скачкообразно, а не постепенно, нет смысла в частых анализах крови.

Наилучшим образом эффективность лечения контролируется по уровню трансферрина и ферритина в сыворотке крови, а не по количеству гемоглобина и эритроцитов.

На протяжении последнего десятилетия на основании длительных многоцентровых исследований выработана тактика наблюдения и ведения беременных с анемиями.

Профилактика

Все беременные женщины с 8-й недели беременности должны быть под диспансерным наблюдением врача-терапевта и акушера-гинеколога, так как у беременных высока вероятность развития железодефицитной анемии. В настоящее время рекомендовано разделять беременных на 4 группы:

— 0 группа: беременные с нормальным течением беременности. Им принято назначать профилактический прием препаратов железа по 30–40 мг в день (210–280 мг в неделю) с 21–30-й недели беременности;

— І группа: беременные с нормальным течением беременности, нормальными показателями крови, но со склонностью к развитию железодефицитной анемии. Профилактику дефицита железа в этой группе начинают с 12–13-й недели беременности и проводят до 15-й недели, повторяя курсы с 21-й по 25-ю недели беременности. Назначают по 30–40 мг элементарного железа по 2–3 раза в неделю;

— ІІ группа: беременные, у которых анемия возникла в период беременности. Обычно анемический синдром регистрируется после 20-й недели беременности. Назначают лечебную дозу препаратов железа из расчета 100–200 мг в день;

— ІІІ группа: беременные, у которых железодефицитная анемия была диагностирована до беременности. Таким женщинам назначают 200 мг элементарного железа в сутки до родов и на весь период лактации.

У беременных женщин могут быть все варианты анемий, диагностируемые в популяции. Однако большинство из них встречаются очень редко. Практическое значение, помимо ЖДА, имеют апластическая анемия, мегалобластная анемия и гемолитическая анемия. В том случае, если лечение анемии у беременной препаратами железа не дает результата, целесообразно еще раз уточнить этиологию анемии, провести дифференциальный диагноз с другими ее формами, например с указанными ниже.

Мегалобластные анемии

Мегалобластные анемии — это заболевания, характеризующиеся наличием в костном мозге мегалобластов — больших клеток красного ряда со своеобразной структурой ядра и цитоплазмы. При мегалобластных анемиях нарушается синтез ДНК и РНК вследствие дефицита витамина В12 (цианкоболамина) или фолиевой кислоты. Одновременный их дефицит встречается редко, обычно имеется недостаток в организме либо витамина В12, либо фолиевой кислоты.

Причинами дефицита витамина В12 являются нарушение его всасывания вследствие отсутствия секреции внутреннего фактора, поражение тонкой кишки, конкурентное поглощение большого количества витамина В12 в кишечнике широким лентецом. Внутренний фактор — гликопротеид, секретируемый желудком, который необходим для переноса и всасывания в кишечнике внешнего фактора — цианокобаламина. Имеет значение наследственная предрасположенность.

Витамин В12 содержится в пище животного происхождения: печени, почках, мясе, молоке и практически не разрушается при термической обработке продуктов в отличие от фолиевой кислоты. Запасы его в депо организма велики, их хватает на 3–5 лет, по­- этому у беременных мегалобластная анемия, связанная с дефицитом цианокобаламина, встречается редко, только при глистной инвазии, у больных хроническим энтеритом, перенесших резекцию тонкой кишки или тотальное удаление желудка (при резекции 2/3 его внутренний фактор сохраняется).
Значительно чаще у беременных мегалобластная анемия является следствием дефицита фолатов. Фолиевая кислота содержится преимущественно в растительной пище и усваивается только при употреблении сырых овощей и фруктов, поскольку разрушается при кипячении. Имеется значительное количество фолиевой кислоты также в печени и молоке. Суточная потребность в фолиевой кислоте у небеременных ограничивается 50–100 мкг. У беременных она увеличена до 400 мкг, у лактирующих женщин — до 300 мкг (ВОЗ, 2006). Запасы фолиевой кислоты в организме невелики (5–12 мг), их хватает при таком расходе на 3 мес.

Дефицит фолиевой кислоты может развиться при употреблении только вареных овощей, хроническом энтерите (болезнь Крона), алкоголизме (нарушается всасывание), использовании противосудорожных, снотворных средств, при наследственной гемолитической анемии, талассемии (резко активирован эритропоэз), при частых беременностях, многоплодии, длительном приеме гормональных контрацептивов. Скрытый дефицит фолиевой кислоты имеется у 4–33 % беременных, однако мегалобластная фолиеводефицитная анемия составляет всего 1 % всех анемий беременных.

Общие клинические признаки анемии неспецифичны: слабость, утомляемость, сердцебиение, одышка при движении, бледность кожи и слизистых, субиктеричность склер, у некоторых больных — субфебрилитет. При дефиците витамина В12 у части больных появляются признаки глоссита, малиновый (лаковый) язык, симптомы поражения нервной системы — фуникулярный миелоз (парестезии, полиневриты, расстройства чувствительности и др.). При дефиците фолиевой кислоты глоссита и фуникулярного миелоза не бывает. Но могут быть жжение языка, рвота, диарея, геморрагический диатез на коже и слизистых, у 1/3 больных увеличена селезенка.

В анализах крови выражены признаки гиперхромной анемии: число эритроцитов уменьшено значительнее, чем количество гемоглобина, среднее содержание гемоглобина в эритроците повышено, цветовой показатель больше 1 из-за увеличения среднего эритроцитарного объема (макроцитоз).

Продолжение следует

Полностью ознакомиться с материалами можно, приобретя книгу «Патология внутренних органов и беременность: Учебное пособие для врачей-терапевтов и врачей общей практики». Под ред. проф. Б.А.  Реброва