Газета «Новости медицины и фармации» 19(342) 2010

Дана група захворювань характеризується порушенням проліферації та диференціації метанефрогенної бластеми і віток сечовивідного паростка. При цьому в одних випадках спостерігається тільки дефіцит паренхіми без гістологічних змін нефронів. Це так звана проста гіпоплазія нирок. В інших варіантах порушується співвідношення ембріофетальних структур, а також будова, диференціація та дозрівання нефронів. Така аномалія має назву дисплазії ниркової тканини. Для неї властиве порушення структури паренхіми нирок на клітинному і субклітинному рівнях з морфологічними ознаками нестабільності цитомембран й ослабленням та дискоординацією імунних реакцій. Останнє сприяє розвитку імунопатологічних процесів і їх хронізації. Окрім того, диспластичній тканині властива знижена чутливість до дії медикаментів або негативна реакція на них.

Морфологічно при дисплазіях відмічають поєднання мезенхімальних вогнищ і примітивних нефронів, дозрівання яких припинилося. Мезенхіма утворює дизонтогенетичні деривати: гіаліновий хрящ, гладком’язі та сполучнотканинні волокна.

Як правило, аномальний розвиток спостерігається одночасно на кількох рівнях органних структур. Дана патологія може бути одно- і двобічною.
Дисплазії, при яких наступає розширення капсул Баумена, канальців і збірних трубочок, мають назву кістозних.

Проста гіпоплазія ниркової тканини спостерігається рідко. Переважно вона поєднується з різними видами дисплазій і в такому випадку мова йде про гіпопластичну дисплазію.

Етіологія даних аномалій, як і інших уроджених вад, спадкова, тератогенна та змішана.

Клінічна картина їх дуже бідна або зовсім відсутня, що особливо характерно для однобічних дисплазій.

Важливу увагу слід надавати відставанню у фізичному розвитку і появі хронічних запальних процесів клубочкового або тубулоінтерстиційного апарату з латентним перебігом. Прогресивно понижуються ниркові функції.

Ці захворювання можна виявити при УЗО, а також на підставі патологічних змін загального аналізу сечі й порушених показників функцій нирок, що особливо демонстративні на висоті інтеркурентних захворювань, а також при систематичному контролі за ними в разі сумлінного диспансерного спостереження.

Діагноз може підтвердити морфобіо­псійне дослідження. На жаль, диспластична патологія через її прихований перебіг виявляється переважно в термінальній стадії ХНН, хоч завдяки новій діагностичній техніці її можна запідозрити антенатально або одразу після народження.

Уроджені аномалії нирок, зокрема агенезія, кістозна дисплазія, а також цілий ряд аномалій сечовивідного тракту частіше зустрічаються при хворобі Дауна.

Проста гіпоплазія нирок

Проста (нормонефронічна) гіпоплазія (мала, карликова нирка) — це зменшена у розмірах нирка до 2/3 або 1/3 її нормальної величини зі збереженням гістологічної будови і всіх функцій. Називають таку нирку ще мініатюрою норми. З’являється вона в результаті порушеного розвитку метанефрогенної бластеми або при недостатньому її кровопостачанні. Ця аномалія буває одно- і рідше двобічною.

При однобічній гіпоплазії контралатеральна нирка вікарно гіпертрофована із компенсаторною пієлоектазією.

На розрізі карликової нирки чітко визначаються кортикальний і мозковий шари. Розміри і кількість чашечок зменшені. Миска гіпоплазована. Вона має трикутну або ампулярну форму. Сечовід переважно не змінений. Ниркова артерія недорозвинена. Іноді можлива аномальна будова мисок і сечоводу та вроджені перешкоди в мисково-уретральному сегменті. Тоді розвивається гідронефротична трансформація.

Проста гіпоплазія може поєднуватися з іншими аномаліями сечостатевої системи (дистопією або подвоєнням контралатеральної нирки, епістрофією сечового міхура, гіпоспадією, крипторхізмом), а також уродженими вадами опорно-рухового апарату, шлунково-кишкового каналу, серцево-судинної, нервової та інших систем.

Клінічні ознаки при однобічній гіпоплазії переважно відсутні і якщо її діагностують, то це відбувається випадково. Правда, зрідка спостерігаються болі в поперековій ділянці і розвиток артеріальної гіпертензії. У разі двобічного ураження виявляють знижену функціональну здатність нирок: діти вже у ранньому віці відстають у фізичному розвитку, з’являються артеріальна гіпертензія та інші ознаки хронічної ниркової недостатності.

Діагноз установлюють на основі внутрішньовенної урографії, УЗО і радіонуклідного сканування. При цьому на відміну від вторинно зморщеної нирки функціональні показники не порушені. Спостерігаються тільки зменшені розміри органу. Ниркова ангіографія реєструє рівномірне зменшення всіх ниркових судин.

Ускладнення. У гіпоплазованій нирці нерідко розвиваються пієлонефрит, калькульоз, артеріальна гіпертензія.

Лікування неускладненої однобічної аномалії не проводиться. При нашаруванні калькульозу, пієлонефриту чи появі артеріальної гіпертензії здійснюється відповідна терапія. У разі її неефективності рекомендовано усунути хворий орган. Гіпоплазія нирки іноді поєднується з аномаліями сечовивідного тракту, зокрема з везикоуретральним рефлюксом, що може потребувати хірургічного лікування.

Двобічна гіпоплазія спочатку лікується консервативно. Якщо при цьому неможливо забезпечити метаболічну рівновагу і нормальний розвиток дитини, найважливішою є трансплантація нирки. Віддалені результати її при даній патології переважно добрі.

Апластична (рудиментарна нирка) — варіант тяжкої форми простої гіпоплазії. Розміри такої нирки дуже малі. Побудована вона з фіброліпоматозної тканини та невеличкої кількості функціонально здатних нефронів. Аплазія нирок може асоціюватися з аномалією геніталій, викликаною агенезією або гіпоплазією цілого урогенітального гребінця (ridge) або ж мезонефроса.

Клініка. У 50 % пацієнтів з одинокою ниркою спостерігається мікроальбумінурія та/або артеріальна гіпертензія. Аплазія та гіпоплазія нирок частіше спостерігається у дітей, народжених малими для гестаційного віку. Тому всі діти з одинокою функціонуючою ниркою, особливо з низькою масою тіла при народженні, повинні спостерігатися в динаміці щодо протеїнурії, артеріального тиску та функції нирок.

Діагностика. При рентгенологічному, ультразвуковому і радіонуклідному обстеженні аномальна нирка не виявляється.
Ускладнення: пієлонефрит, нефролітіаз.

Лікування проводять тільки за наявності рефлюксу в гіпоплазованому сечоводі з розвитком пієлонефриту. Переважно — це неф­ректомія на хворій стороні.

Дисплазії нирок

Безкістозні дисплазії

Олігомеганефронічна гіпоплазія — особлива форма дисплазії, що характеризується порушенням диференціювання ниркової тканини зі зменшеною кількістю нефронів та збільшенням їхніх розмірів і поступовим розвитком інтерстиційного фіброзного процесу. Вважають, що вона пов’язана із тератогенною дією на 14–20-му тижні вагітності, у результаті якої зупиняється процес нефрогенезу на стадії утворення аркад.

Нирки розміщені нижче, ніж у нормі. Розміри і маса їх зменшені. Поверхня зерниста, нерівна. Тканина щільна. Межа між кортикальним і медулярним шаром нечітка. Кількість ниркових пірамід зменшена до 5–6. Сечовивідні шляхи і судинна система без змін. При мікроскопії гломерули гіпертрофовані у 2–2,5 раза, розміщені гроновидно. Кількість їх значно зменшена. Проксимальні звивисті канальці розширені з видозміненим епітелієм. Довжина нефрону збільшена. Відмічається гіпертрофія подоцитів та зміна їхньої протоплазми. Порушена будова юкстагломерулярного апарату. Поступово настає гіалінізація клубочків і розвивається фіброз паренхіми, що призводить до дистрофії й подальшого зменшення нирок.

Олігомеганефронічна гіпоплазія — як правило, двобічний процес. Однак описані випадки олігомеганефронічної гіпоплазії з одного боку і аплазія нирки з контралатерального боку. В одному випадку спостерігався сімейний синдром численних уроджених аномалій, й у сибса пацієнта з олігомеганефронічною гіпоплазією мала місце однобічна проста гіпоплазія нирки.

Клінічно можна виділити два варіанти хвороби. Перший починається одразу після народження. Він спостерігається у 40 % випадків. Частіше хворіють хлопчики. Діти народжуються з малою масою нерідко від матерів віком понад 35 років. З двотижневого віку з’являються блювання. Розвивається дегідратація, стійка анорексія. Періодично підвищується температура тіла. Маса дітей не наростає, настає гіпотрофія. Збільшується протеїнурія. До кінця року блювання стає рідшим, але з’являються полідипсія та поліурія. Призупиняється ріст, настають деформації скелету. Підвищується артеріальний тиск, зменшується кліренс креатиніну, наростають азотемія і анемія. Незважаючи на це стан може на декілька років стабілізуватися. Проте будь-які шкідливі провокаційні фактори призводять до розвитку ацидозу й уремії.

При другому клінічному варіанті симптоми хвороби з’являються пізніше. Оскільки ступінь гіпоплазії неоднаковий у різних пацієнтів, то час появи перших симптомів та їх вираженість теж відрізняються. Наростають ознаки ХНН з розвитком синдрому втрати солі, анемії, ацидозу тощо. Можливі лейкоцитурія, гематурія.

Діагноз установлюють на основі внутрішньовенної урографії, при якій виявляють низьке розміщення і зменшення величини нирок, погане контрастування чашково-мискового апарату. Подібні зміни спостерігаються при УЗО. Аномалія підтверджується морфо­біопсійним дослідженням.

Ускладнення. На фоні олігонефронічної гіпоплазії часто розвиваються інші нефропатії.

Лікування симптоматичне, програмний гемодіаліз і трансплантація нирки.

Гіпопластична дисплазія (проста тотальна дисплазія) — двобічна аномалія, що характеризується зменшеною масою (до 2/3–1/3 порівняно з нормою) нирок і примітивною будовою нефронів. Зовнішньо видно залишки часточкової будови нирки. Зрідка спостерігаються гіпоплазовані або дещо розширені сечоводи. При розрізі поділ нирки на шари стушований. Із зовнішнього краю кори розміщена смуга примітивних нефронів. Клубочки переважно зменшені, їхні судинні петлі атрофовані, капсула потовщена.

У глибших шарах вони групуються гроноподібно. Канальці та збірні трубочки також мають примітивну будову.
Обговорюється можливий вплив медикаментів, що приймаються матір’ю під час вагітності, зокрема інгібіторів ангіо­тензинперетворюючого ферменту або блокаторів рецепторів ангіотензину типу 1, на розвиток гіпопластичної нирки, обструктивної нефропатії і ряду інших аномалій.

Клініка. Перебіг безсимптомний. Запідозрити дану ваду можна завдяки наявності в пацієнта множинних малих зовнішніх і соматичних стигм дизембріогенезу. Гіпопластична дисплазія може бути частиною синдрому численних вроджених аномалій BRESHECK, до якого входять розумова відсталість, ектодермальна дисплазія, скелетні деформації, хвороба Гіршпрунга, аномалії очей і вух, розщеплення піднебіння, крипторхізм.

Вона також спостерігається при ренально-колобомному синдромі, який являє собою автономно-домінантне захворювання, що характеризується вадами розвитку нирок і колобомою оптичного диска. Аномалії нирок та очей мають місце в усіх пацієнтів, але тип та тяжкість їх можуть значно відрізнятися. Найбільш поширені прояви з боку нирок. Це — їхня гіпоплазія і везикоуретральний ре­флюкс, що можуть призвести до ниркової недостатності. Менше ніж у 20 % пацієнтів спостерігаються такі вади, як аномалія Арнольда — Кіарі, судомний синдром, люксація суглобів. Ідентифіковано нову мутацію аксона 2 PAX2 гена, що викликає цей синдром та асоціюється з мультикістозною дисплазією нирок. Мутація PAX2 гена може відігравати роль також у розвитку ранньої обструкції сечоводів.

Характерна підвищена частота інтеркурентних захворювань, що пояснюється імунодефіцитним станом. У деяких дітей спостерігається артеріальна гіпотонія або тенденція до неї. Загальний аналіз сечі доцільно робити на висоті інтеркурентної хвороби і тоді можна виявити гематурію й помірну протеїнурію. Іноді спостерігається варіант зі значною втратою білка, описано асоціацію з нефротичним синдромом, чутливим до стероїдів. При цьому набряковий синдром здебільшого відсутній або слабо виражений. У зв’язку з особливістю будови колагену тканини нирок з сечею підвищується екскреція оксилізинглікозидів. Можливі ознаки нестабільності клітинних мембран: фосфолі­підурія, посилене виведення етаноламіну і кристалотвірних аніонів (оксалатів, фосфатів), наростання в сечі полярних ліпідів, а також виявляється ослаблена антикристалотвірна її здатність. У всіх хворих знижені тубулярні функції: спостерігається водно-електролітний дисбаланс, виражена бікарбонатурія і знижена кислотно- й амонієво­твірна функція канальців. У результаті цих порушень розвивається метаболічний ацидоз.

Хвороба має торпідний прогредієнтний перебіг, унаслідок якого ще в дитячому віці з’являється хронічна ниркова недостатність.

Дана аномалія нерідко поєднується з уродженими обструктивними вадами або дисметаболічною нефропатією. У таких випадках характерні рецидиви абдомінального синдрому.

Діагноз. Гіпопластичну дисплазію можна запідозрити в разі хронічного перебігу запальних процесів нирок із переважним порушенням тубулярних функцій. Для її підтвердження необхідне ультразвукове й морфобіоптичне дослідження.

Ускладнення. Гіпопластична дисплазія сприяє нашаруванню гломерулонефриту, безбактерійного або бактерійного інтерстиційного нефриту, що в таких випадках набувають хронічного перебігу. При цьому з’являються відповідні зміни в аналізах сечі і крові.

Для гломерулонефриту характерне порушення тубулярних функцій. У той час як при звичайних гломерулонефритах на перший план виступає знижена діяльність клубочків.

Лікування гіпопластичної дисплазії не опрацьоване. Є спроби використання тканинних гормонів росту, що сприяють подальшій диференціації ниркової паренхіми. Можливе самовільне її дозрівання в постнатальному періоді. Рекомендують застосовувати мембраностабілізатори, антиоксиданти й антиагреганти, оскільки майже в усіх хворих підвищений мембраноліз і порушений гемо­стаз. При супутній анатомічній аномалії обов’язкова її хірургічна корекція. Для лікування гломерулонефриту на фоні гіпопластичної дисплазії використовують імунодепресанти, антикоагулянти й антиагреганти. Нестероїдні протизапальні препарати (зокрема індометацин) і кортикостероїди призводять до погіршення стану й розвитку гострої декомпенсації ниркових функцій. У випадку інфекції сечових шляхів застосовують антибактерійні препарати, що справляють мінімальну токсичну дію на паренхіму нирок. Поява перших ознак хронічної ниркової недостатності вимагає негайного вирішення питання замісної терапії (гемодіалізу чи трансплантації), оскільки при гіпопластичній дисплазії можлива несподівана катастрофічна втрата діяльності нирок, що виникає або на фоні інтеркурентних інфекцій, або без будь-якої причини, тим більше що результати пересадки нирки в таких хворих є успішними.

Проста вогнищева дисплазія. При даній аномалії диспластичні ділянки розміщені між здоровою тканиною нирок. Розміри й вигляд останніх не змінені. Мікроскопічно в кортикальному шарі вид­но скупчення примітивних нефронів, оточених гладком’язими і сполучнотканинними волокнами, іноді вкрапленнями хрящової тканини. Зрідка спостерігаються клубочкові кісти. При цьому кількість нормальних нефронів достатня. Існує гіпотеза про те, що цей стан викликається вираженим дефектом тканинної диференціації.

Клінічні ознаки відсутні.

Діагностика дуже важка. Вона можлива тільки при морфобіопсійному дослідженні за умови, що матеріал беруть із різних місць кортикального шару нирок.

Ускладнення. При даній аномалії частіше виникають гломерулонефрит або тубулоінтерстиційний нефрит, що набувають хронічного перебігу і закінчуються хронічною нирковою недостатністю.

Лікування симптоматичне. При втраті ниркових функцій замісна терапія.

Сегментарна дисплазія (нирка Аск-Упмарка). Основою даної патології є зупинка нефрогенезу в одній або декількох частках нирок, що клінічно проявляється наростанням артеріальної гіпертензії й розвитком хронічної ниркової недостатності.

Аномалія виникає внаслідок тератогенних впливів на плід. При цьому спостерігається недорозвиток артеріальних віток у деяких ниркових сегментах. Недостатнє кровопостачання призводить до порушеної диференціації й гіпоплазії останніх. Поверхня нирок, що відповідає гіпопластичним сегментам, увігнута, мозкова речовина в цих місцях стоншена. Мікроскопічно виявляють примітивні мезонефрогенні протоки, оточені клітинами гладком’язих волокон і вкрапленнями гіалінового хряща. Клубочки гіалінозно та склеротично змінені. Канальці місцями спадаються, прямі їх відділи поширені з атрофованим епітелієм. В інтерстиції — клітинна інфільтрація й фіброзні розростання.

Патогенетичне значення можуть мати підвищена експресія фактора росту фібробластів та їх рецепторів у примітивних канальцях.
Клініка. Основний симптом — тяжка артеріальна гіпертензія, що виникає вже у переддошкільному і шкільному віці. Турбують головні болі. З’являються судоми. Швидко розвиваються судинні зміни на очному дні. Серед причин тяжкої артеріальної гіпертензії сегментарна дисплазія нирок займає чільне місце. При двобічній патології діти відстають у фізичному розвитку. У деяких випадках спостерігаються переймовидні болі живота. Може пальпуватися пухлиноподібна маса в черевній порожнині. В аналізах сечі домінує протеїнурія на фоні мікрогематурії та помірна лейкоцитурія — «лімфоцитарний гломеруліт».

Сегментарна гіпоплазія може поєднуватися з обструктивними уропатіями, гангліонейробластомою.

Діагностика. При ультразвуковому й рентгенологічному обстеженні видно нерівні контури нирок, стоншення кортикального шару, деформацію чашково-мискової системи. Статична сцинтиграфія виявляє диспластично-фіброзні зміни в місцях кортикального шару, що відповідають ділянкам увігнутої поверхні.

Локалізацію і розміри гіпопластичних частин нирки уточнює ангіографічне дослідження.

Ускладнення — прилучення пієлонефриту. Досить швидко розвивається хронічна ниркова недостатність. При цьому на перший план виступають ознаки тубулоінтерстиційної недостатності: поліурія з полідипсією, порушується амоніє- й ацидогенез. Розвивається анемія.
Лікування — симптоматичне. Розглядається питання хірургічного усунення диспластичних ділянок — парціальна нефректомія.

Кістозні дисплазії нирок

Для даної патології характерна наявність кістозних утворів, що локалізуються в одній або обох нирках.

Це одна з найчастіших аномалій ниркової паренхіми. Кісти розміщуються в корі і в мозковому шарі. Їхня кількість та розміри різні: від мікроскопічних до таких, що сягають у діаметрі кільканадцяти сантиметрів. Кісти бувають круглими, овальними, циліндричними, веретеноподібними. Утворюються вони за рахунок поширення збірних трубочок, канальців, капсули нефрону. Наповнюються серозною, геморагічною рідиною, сечею або іншим умістом. Кістозні дисплазії можуть поєднуватися також з аномаліями чашково-мискової системи, сечовивідних шляхів, вадами різних органів і частин тіла. Тому нерідко вони входять до складу багаточисленних уроджених синдромів при хромосомних хворобах.

Етіологія кіст пов’язана з обмінними порушеннями під час внутрішньоутробного розвитку, що виникають унаслідок генетично зумовлених ензимних дефектів або в результаті дії тератогенних факторів між 32–50-ю добою після зачаття.

Клінічно частина кістозних дисплазій маніфестує в дитячому, а частина — в дорослому віці. Тривалий час вони перебігають безсимптомно, й тому їх діагностують при обстеженні пацієнта з інших причин. Зрідка може турбувати больовий синдром. Хвороба найчастіше виявляється тільки після нашарування пієлонефриту або в декомпенсованій стадії хронічної ниркової недостатності.

Діагностика здійснюється за допомогою біохімічних тестів, радіонуклідного обстеження, сонографії, рентгенологічно, ангіографічно або при електромагнітно-резонансній томографії.

Ускладненням кіст може бути їх нагноєння, розвиток пієлонефриту і калькульозу, іноді злоякісна трансформація.

Переважно дана аномалія завершується хронічною нирковою недостатністю, хоч при поодиноких кістах, що не мають тенденції до росту, прогноз сприятливий.

Поодинокі кісти нирок

Проста (солітарна) кіста складається з однієї округлої або овальної порожнини з діаметром від кількох міліметрів до 25 і більше сантиметрів. Розвивається вона із зародкових канальців, що втратили зв’язок із вивідними протоками. При цьому ембріональні залишки сечовідних і мискових клітин переміщені до паренхіми нирок. Причиною її може бути також вроджений дивертикул чашечки, прохід якого облітерувався в ембріональному періоді. Для виникнення солітарної кісти основне значення має порушення пасажу сечі, що повинно поєднуватися з ішемізацією відповідних ділянок ниркової паренхіми і збереженим тонусом сечових шляхів. У результаті продукції сечі, що не має виходу, кіста поступово збільшується. Навколо неї настає атрофія ниркової тканини. Процес цей дуже повільний, тому аномалія проявляється здебільшого у віці після 40 років, хоч її можна діагностувати уже в новонароджених і грудних дітей.

В одному дослідженні, проведеному в Японії, поширеність простих ниркових кіст виявлена на підставі ультразвукового скринінгу на рівні 11,9 % серед дорослих. Частота їх наростала з віком від 5,1 % в четвертій декаді до 36,1 % у восьмій декаді життя. Більшість кіст із часом збільшувалися в розмірах та кількості. Співвідношення поширеності простих кіст серед чоловіків і жінок становило 2 : 1. Середнє збільшення в розмірах та середня швидкість його протягом року становить відповідно 1,6 мм та 3,9 % на рік. Діаметр кісти може збільшитися в 1,6 раза протягом 10 років.

Локалізується солітарна кіста в будь-якій частині нирки. Переважно це однобічний процес, хоч не виключене ураження з двох сторін. Дуже рідко в одній нирці спостерігається кілька простих кіст. Уміст солітарної кісти за своїм складом подібний до інтерстиційної рідини та плазми. Він буває серозним, геморагічним або гнійним.

Клінічно проста кіста нирки у 70 % випадків перебігає безсимптомно. Може бути виявлена випадково при інших обстеженнях нирок. Якщо розміри її збільшуються, то з’являється біль у підребер’ї або в попереку, що посилюється при фізичних навантаженнях. Поступово розвивається артеріальна гіпертензія за рахунок порушення внутрішньониркового кровообігу. Іноді вдається пропальпувати нирку. У загальному аналізі сечі спостерігається гематурія, може бути лейкоцит­урія. Існують суперечливі дані щодо того, чи прості солітарні кісти можуть спричиняти зниження функції нирок у дорослому віці.

Полностью ознакомиться с материалами можно, приобретя книгу «Природжені аномалії сечової системи у дітей. Посібник для лікарів» / За ред. М.М. Кассараби, Д.Д. Іванова, О.О. Добрик