Газета «Новости медицины и фармации» 19(342) 2010

Суставы позвоночника — объект внимания врачей многих специальностей: ортопедов, нейрохирургов, курортологов и др., что обусловлено многообразием клинических проявлений, представляющих общий интерес.

По сравнению с другими сочленениями человеческого тела дугоотростчатые суставы позвоночника имеют ряд особенностей. Это, во-первых, чрезвычайно богатая иннервация и, во-вторых, близость расположения к спинальным элементам позвоночного канала. Богатая иннервация, включающая обильные вегетосоматические связи, обеспечивает богатую клиническую симптоматику, местные и отраженные боли, в основе которых лежат дегенеративные изменения синовиальных суставов.

С учетом патогенетических процессов, лежащих в основе спондилоартроза, немаловажную роль в лечении этого заболевания могут играть препараты с хондропротекторными свойствами. В связи с этим на базе ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко АМН Украины» (г. Харьков) проведено постклиническое исследование, целью которого была оценка эффективности и переносимости применения препарата Артрон® Триактив Форте (производство «Юнифарм, Инк.», США), содержащего комбинацию хондроитин сульфата натрия, глюкозамина гидрохлорида и метилсульфонилметана в качестве базисного лекарственного средства в комплексном лечении спондилоартроза у больных различных возрастных групп (В.А. Радченко, К.А. Попсуйшапка, 2008) [1].

В этом исследовании приняло участие 60 больных со спондилоартрозом шейного и поясничного отделов позвоночника, которые находились на стационарном лечении в ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко АМН Украины».

Материал исследования был представлен историями болезни, данными лабораторных и дополнительных методов обследования. На всех пациентов, согласно номерам историй болезни, авторами исследования была создана анкета наблюдений, которая позволила проанализировать объем информации начиная с жалоб больного и заканчивая степенью восстановления трудоспособности после лечения, а также проследить динамику симптоматики с учетом современных подходов в диагностике и лечении.

По половой принадлежности больные распределились следующим образом — 22 мужчин и 38 женщин, возрастом от 35 до 75 лет. Длительность симптоматики — от 1 до 3 лет.

Для проведения параллельных групповых сравнений все пациенты (60 человек) были разделены на две возрастные группы: А — от 35 до 49 лет и Б — от 50 до 75 лет (независимо от половой принадлежности).

Первую возрастную группу (гр. А) — (пациенты взрослой возрастной группы) составили 30 больных со спондилоартрозом шейного и поясничного отделов позвоночника. Вторую возрастную группу (гр. Б) (пациенты пожилого возраста) также составили 30 больных со спондилоартрозом шейного и поясничного отделов позвоночника.

В первой возрастной группе (гр. А) явления спондилоартроза сочетались с протрузиями и грыжами межпозвоночных дисков. Во второй возрастной группе (гр. Б) явления спондилоартроза сочетались с гиперпластическим стенозом позвоночного канала и с дегенеративным спондилолистезом. Для пациентов второй возрастной группы (гр. Б) наиболее был характерен длительный анамнез болезни 3–5 лет, заболевание носило прогрессирующее стационарное течение. В возрастной группе от 35 до 49 лет (гр. А) заболевание являлось непродолжительным — до 1 года, и, как правило, имело место его острое начало.

Все пациенты обеих возрастных групп (60 человек) получали 1000 мг/сутки глюкозамина гидрохлорида, 800 мг/сутки хондроитин сульфата и 600 мг/сутки метилсульфонилметана — по 1 таблетке Артрон® Триактив Форте два раза в день после еды в течение 2 месяцев. Также все пациенты обеих групп (60 человек) получали комплекс консервативного лечения — сухое вытяжение позвоночника, массаж мышц, постизометрическую релаксацию, лечебную физкультуру, физиолечение. Курс физиофункционального лечения был проведен в одинаковом объеме для каждого пациента.

У 21 пациента исследуемых групп в анамнезе имела место язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Клиническое обследование пациентов обеих групп проводилось по общепринятым методикам [3]. Детализация жалоб включала в себя выяснение локализации, интенсивности, характера и условия возникновения болевого синдрома, а также факторов, сопровождающих боль или существующих самостоятельно. Особое внимание уделялось данным анамнеза: провоцирующему фактору, началу и течению заболевания, длительности симптоматики. В ортопедическом статусе авторы исследования визуально и пальпаторно оценивали тонус мышц шеи, симметричность изменений, сохранность лордоза, объем движений в трех плоскостях (сагиттальная, фронтальная, горизонтальная) по 0-проходящему методу. При пальпации также определяли наличие деформаций позвоночного столба, наличие мышечно-тонических синдромов и определение зоны болезненности по линии остистых отростков и в паравертебральных точках. Особое внимание уделялось наличию патогномоничных (аксиальных) синдромов, таких как фасет-синдром, дискалгический синдром, разгибательный тест, компрессионный тест и т.д. Для проведения дальнейшего анализа клинических симптомов на примере их сравнительной оценки в двух группах больных исследователями были выделены диагностические признаки (Х) и градации признаков (Xj) (табл. 1).

Всем пациентам исследуемых групп проводилось определение биохимических показателей обмена главных макромолекул соединительной ткани в сыворотке крови до и после курса применения хондропротекторов.

В сыворотке крови определяли количество сиаловых кислот, гликопротеинов и хондроитинсульфатов [2, 4].

Статистическая обработка полученных результатов проводилась по методу Стьюдента — Фишера.

Всем пациентам обеих групп было выполнено рентгенологическое обследование. Все спондилограммы производились по стандартной методике и подвергались рентгенометрическому анализу. Для проведения сравнительного анализа полученных данных авторами исследования были выделены определенные рентгенологические признаки (Y) и их градации (Yj), которые, на их взгляд, достаточно точно отражали характер и степень структурных изменений позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) (табл. 2).

Данные результатов клинического и рентгенологического обследования всех пациентов двух групп (60 человек) были подвержены процедуре последовательного статистического анализа по А. Вальду в модификации А.А. Генкина и Е.В. Гублера.

Ведущим в формировании клинических проявлений при спондилоартрозе, который во многом определяет течение и развитие заболевания, является болевой синдром.

Из всего многообразия систем оценки интенсивности болевого синдрома исследователи остановились на визуальной аналоговой шкале. Эта шкала, по их мнению, наиболее объективно отражала субъективные жалобы больных и достаточно проста в использовании. Для удобства изложения полученных данных авторы исследования параллельно характеризовали интенсивность болевого синдрома и боль по ВАШ более широко, а затем объединили эти два практически одинаковых по своей информативности признака. Так, боль периодическая средней или незначительной интенсивности по шкале ВАШ была представлена до 4 баллов; боль средней интенсивности, незначительно меняющаяся в течение суток, — 5–6 баллов; боль острая, высокой интенсивности, усиливающаяся при движении в позвоночнике, — 7–10 баллов.
У большинства пациентов со спондилоартрозом — 42 больных (70 %) боль была средней интенсивности, незначительно меняющейся в течение суток, — 5–6 баллов. У 5 пациентов (8 %) исследуемых групп имела место боль периодическая средней или незначительной интенсивности по шкале ВАШ до 4 баллов. У 13 больных (22 %) — боль острая, высокой интенсивности, усиливающаяся при движении в позвоночнике, — 7–9 баллов. Ведущее значение в возникновении боли высокой интенсивности имело субкомпенсированное раздражение (за счет артрозного перифокального воспаления) спинномозгового нерва.

В первой возрастной группе (гр. А) у 16 (53 %) пациентов после проведения курса консервативного лечения препаратом Артрон® Триактив Форте в течение 2 недель интенсивность болевого синдрома уменьшилась до 1–2 баллов по ВАШ. Дальнейший прием препарата Артрон® Триактив Форте до 2 месяцев позволил поддерживать интенсивность боли на том же уровне или несколько ее уменьшить. У остальных 14 пациентов (47 %) после проведения курса консервативного лечения в течение 2 недель интенсивность болевого синдрома уменьшилась или сохранялась на уровне средней интенсивности по ВАШ до 5–6 баллов. Дальнейший прием препарата Артрон® Триактив Форте до 2 месяцев позволил уменьшить интенсивность боли до 3–4 баллов.

Во второй возрастной группе (гр. Б) у 15 пациентов (50 %) положительный эффект был достигнут через две недели консервативного лечения препаратом Артрон® Триактив Форте — боль по ВАШ уменьшилась до 1–2 баллов. У остальных 13 больных (43 %) положительная динамика была достигнута в течение 2 месяцев. У двух пациентов (7 %) с выраженными явлениями спондилоартроза консервативное лечение в течение 2 месяцев не дало положительного эффекта, что явилось показаниями к оперативному лечению.

Что касается клинического признака «факторы, усиливающие боль», то для большинства больных в обеих группах боль усиливалась при движениях в позвоночнике и при физической нагрузке. После проведенного консервативного лечения препаратом Артрон® Триактив Форте ввиду уменьшения интенсивности болевого синдрома движения в позвоночнике стали интактными или приводили к незначительной репродукции болевого синдрома.

Наиболее информативным признаком, характерным для больных со спондилоартрозом, является феномен спондилоартралгии, и в данных исследуемых группах он наблюдался у большей части больных — 56 человек (93 %). Спондилоартралгия характеризуется стойкой цервикалгией и люмбалгией перемежающего характера, с яркой клинической картиной, с постепенным началом и прогрессирующим течением. Больные со спондилоартралгиями отмечают значительное уменьшение интенсивности болевого синдрома после разминки. В первой возрастной группе (гр. А) у всех 30 пациентов (100 %) после проведения курса консервативного лечения препаратом Артрон® Триактив Форте в течение 2 месяцев ни в одном случае не отмечалось рецидива болевого синдрома в виде спондилоартралгии.

Во второй возрастной группе (гр. Б) у 8 пациентов (27 %) отмечался рецидив болевого синдрома в виде спондилоартралгии.
При дегенеративных поражениях позвоночника боль сопровождается ортопедическими расстройствами в виде ограничения движений, патологической установкой головы и туловища, изменением кривизны лордоза. Резкое ограничение объема движений в позвоночнике особенно ярко проявлялось у 12 больных исследуемых групп, когда за счет грубых миотонических реакций развивался функциональный блок, который характеризовался полным отсутствием движений в пораженном позвоночном сегменте. После проведения курса консервативного лечения у больных как первой (от 35 до 49 лет), так и второй группы (от 50 до 75 лет) отмечалось практически полное восстановление функции позвоночника. Степень восстановления функции также определялась таким проявлением спондилоартроза, как тугоподвижность.

Особое место в течении спондилоартроза занимают так называемые аксиальные синдромы — разгибательный тест, компрессионный тест Джексона (Jackson), тракционный тест. Репродукция болевого синдрома при провокационных нагрузках, таких как компрессия, тракция или разгибание, вызывает прямое или угловое раздражение фиброзного кольца, унковертебральных сочленений или фасеточных суставов. Данные пато­гномоничные синдромы характеризуют тяжесть течения спондилоартроза. Так, при поступлении в клинику среди пациентов со спондилоартрозом обеих исследуемых групп у 51 больного (85 %) определялся положительный разгибательный тест, у 22 пациентов (37 %) — положительный компрессионный тест Джексона (Jackson), у 40 больных (67 %) — позитивный тракционный тест и у всех пациентов (100 %) со спондилоартрозом — симптом «разминки». После проведенного консервативного лечения в исследуемых группах у большинства пациентов отмечался регресс основных симптомов спондилоартроза: у 8 больных (13 %) — положительный разгибательный тест, у 5 (8 %) — компрессионный тест Джексона (Jackson) и у 17 (28 %) — положительный симптом «разминки».

Изменения биохимических показателей обмена главных макромолекул соединительной ткани в сыворотке крови позволяют объективно оценить состояние гиалинового хряща, синовиальной капсулы и остроту воспалительной реакции. Так, у всех больных в возрасте старше 50 лет с наличием спондилоартроза шейного и поясничного отделов позвоночника до применения хондропротекторов наблюдалось существенное повышение содержания в сыворотке крови хондроитинсульфатов (P < 0,001) (табл. 3).

Наличие данных изменений свидетельствовало о нарушении метаболизма гликозаминогликанов у обследованных пациентов. Следовательно, возможны разные варианты нарушения синтеза и накопления гликозамино-гликаносульфатов как в сторону распада хрящевой ткани с высвобождением макромолекулярных компонентов матрикса гиалинового хряща, так и в сторону снижения выведения гликозамино-гликаносульфатов в результате уменьшения массы хрящевой ткани в дугоотростчатых суставах.

Таким образом, результаты сравнительного анализа биохимического обследования 30 пациентов возрастом старше 50 лет со спондилоартрозом, а также 30 пациентов более молодого возраста с аналогичным дегенеративным заболеванием позвоночника свидетельствовали о наличии значительных расхождений в метаболическом статусе.

Результаты проведенного обследования показали необходимость применения хондропротекторных препаратов как в возрасте старше 50 лет, так и у более молодых пациентов с наличием шейного и поясничного спондилоартроза (табл. 4).

Это связано с тем, что разрушение хрящевых структур у лиц старше 50 лет протекает очень интенсивно, а у более молодой группы пациентов подобное состояние без применения адекватной по интенсивности и объему терапии может привести к стойким дегенеративным изменениям в дугоотростчатых суставах.

Данные лучевых методов диагностики позволили исследователям объективно оценить уровень, характер и степень дегенеративных изменений шейного отдела позвоночника. На рентгенограммах в переднезадней и боковой проекциях у всех больных (100 %) в обеих группах определялся субхондральный склероз тел позвонков и дугоотростчатых суставов различной степени выраженности. Данные признаки подтверждали тот факт, что эти пациенты имели дегенеративные изменения позвоночных сегментов, в том числе и спондилоартроз. В то же время степень и характер этих изменений, а также их структурную реализацию отражали другие признаки.

Следующим качественным признаком являлась распространенность (уровень) патологических изменений. У обследуемых пациентов определялось как моносегментарное, так и мультисегментарное поражение позвоночных сегментов. Признак «индекс формы диска» оказался наиболее информативным при аналитической рентгенометрии рентгенограмм в стандартных проекциях, характеризовал степень инклинации тел двух смежных позвонков. У 38 пациентов со спондилоартрозом отмечалось значительное снижение высоты межтелового промежутка (ИФД = 0,16–0,25). После применения комплексного лечения данный признак не изменился.

У 9 пациентов со спондилоартрозом отмечалась локальная кифотическая деформация — 5–7°. После применения комплексного лечения с использованием препарата Артрон® Триактив Форте у 4 больных угол кифотической деформации значительно уменьшился. У 31 пациента по данным рентгенологического обследования наблюдалось выпрямление лордоза, а у 17 больных определялось восстановление кривизны лордоза, что свидетельствовало об уменьшении интенсивности болевого синдрома, купировании миотонических реакций и восстановлении функции позвоночника.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволили его авторам сделать следующие выводы:

1. Курс комплексного консервативного лечения с применением комбинированного препарата Артрон® Триактив Форте, содержащего хондроитин сульфата, глюкозамина гидрохлорид и метилсульфонилметан, является эффективным методом лечения спондилоартроза шейного и поясничного отделов позвоночника.

2. Препарат Артрон® Триактив Форте — препарат выбора в лечении спондилоартроза во взрослой и пожилой возрастных группах.

3. Использование препарата Артрон® Триактив Форте является методом выбора при лечении спондилоартроза позвоночника, особенно у пациентов, в анамнезе которых имели место заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки.

Материал предоставлен представительством компании «Unipharm, Inc» в Украине