Газета «Новости медицины и фармации» 19(342) 2010

Научно-практическую конференцию открыл Вячеслав Каминский, член-корреспондент Национальной академии наук Украины, доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Украины по акушерству и гинекологии, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии Национальной медицинской академии последипломного образования (НМАПО) им. П.Л. Шупика, который в приветственном слове отметил важность проведения этого мероприятия в первую очередь для практических врачей. Как сказал В. Каминский, вопросы контрацепции по-прежнему остаются актуальными для Украины, ведь в нашей стране ежегодно выполняется около 200 тыс. абортов. Первоочередная задача акушеров-гинекологов — способствовать уменьшению количества абортов и незапланированной беременности. Он также поблагодарил компанию «Рихтер Гедеон» за неизменное внимание к актуальным вопросам акушерства и гинекологии и возможность обмена мнениями с коллегами из России и Беларуси.

Продолжила конференцию заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и медицины плода НМАПО им. П.Л. Шупика, заслуженный врач Украины, доктор медицинских наук, профессор С.И. Жук докладом «Планируемая беременность — залог рождения здорового ребенка». Физиологическое вынашивание беременности и рождение здорового ребенка зависят прежде всего от репродуктивного здоровья женщины, которое обес­печивается нормальной менструальной и детородной функцией, гармоничными психосексуальными отношениями в семье, отсутствием функционально-морфологических отклонений. Поэтому беременность должна быть не только желанной, но и планируемой. Это требует пересмотра существующих протоколов и введения в них прегравидарной подготовки для женщин с проблемами репродуктивной и экстрагенитальной сферы. Сегодня одной из наиболее частых причин возникновения осложнений во время беременности или ее ненаступления являются дисгормональные нарушения и инфекции, в том числе и передающиеся половым путем. С целью устранения гормональных нарушений до наступления беременности женщине назначают корригирующую гормональную терапию. Особое значение придается проведению прегравидарной подготовки гормональными препаратами у женщин с гипергомоцистеинемией, которым сегодня для купирования преждевременных родов в первом-втором триместрах беременности в мире рекомендуют назначение высоких доз прогестерона.

Женщинам, которые не планируют беременность в ближайшее время, с целью предотвращения наступления нежелательной беременности назначают комбинированную оральную контрацепцию (КОК). Именно КОК обес­печивают высокую контрацептивную защиту, возможность индивидуального выбора, оказывают профилактический и определенный, в зависимости от вида препарата, лечебный эффект, они достаточно хорошо изучены, оценены как безопасные и на сегодняшний день доступны для украинских женщин.

Среди профилактических эффектов КОК сегодня рассматриваются: предотвращение наступления нежелательной беременности, профилактика абортов и контрацепция после абортов, снижение частоты внематочной беременности и воспалительных заболеваний органов малого таза. Кроме того, в многоцентровых исследованиях показана взаимосвязь снижения частоты рака яичников и эндометрия в 2–3 раза и продолжительности применения КОК. По данным международных многоцентровых исследований, их применение в течение года до родов позволяет снизить показатель материнской смертности, частоту поздних гестозов и осложнений в родах: слабости и дискоординации родовой деятельности и, как следствие, кровотечений в родах и послеродовом периоде, а также предотвращает развитие синдрома внутриутробной задержки развития плода, является профилактикой железодефицитной анемии, заболеваний сердечно-сосудистой системы, в первую очередь артериальной гипертензии, в зрелом возрасте у детей, рожденных матерями, которые использовали КОК с контрацептивной целью в течение не менее года до наступления беременности. Применение гормональных контрацептивов в течение 3 лет увеличивает продолжительность жизни за счет уменьшения риска развития рака молочной железы, яичников, снижает материнскую смертность на 30 %, детскую смертность на 40 %.

С целью устранения дисгормональных нарушений применяется препарат Линдинет 20, использование которого не влияет на массу тела женщины, и в целом он хорошо переносится, что объясняется минимальным содержанием гормонов. В состав Линдинета 20 входит гестоден — производное 19-нортестостерона — высокоселективный прогестин нового поколения, не обладающий глюкокортикоидной активностью, и поэтому не оказывающий влияния на уровень глюкозы и обмен триглицеридов. К преимуществам гестодена следует также отнести мягкое антиминералокортикоидное действие, которое проявляется отсутствием влияния на натрий-калиевый обмен и, как следствие, не влияет на массу тела женщины.

В схемах подготовки к беременности женщин с воспалительными и невоспалительными заболеваниями органов малого таза рекомендуется применение Линдинета 30 в течение года, что позволяет уменьшить риск госпитализации по поводу рецидива воспалительных заболеваний органов малого таза на 50 %. С целью контрацепции при привычном невынашивании беременности, связанном с тромбофилиями, применяют КОК, оказывающую минимальное воздействие на систему гемостаза, например Ригевидон, содержащий левоноргестрел.

Для женщин с признаками гиперандрогении легкой и средней степени тяжести наряду с другими методами лечения рекомендуется препарат Новинет, который содержит дезогестрел. Новинет устраняет избыточную продукцию андрогенов яичниками за счет снижения синтеза фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, подавления активности фермента 5-α-редуктазы (обладая центральным и периферическим эффектами).

При всем многообразии препаратов КОК (Новинет, Линдинет 20, Линдинет 30, Регулон) правильное консультирование и индивидуальный подбор препарата для контрацепции являются основой успешного выбора и длительного применения метода контрацепции.

С докладом, посвященным применению комбинированных оральных контрацептивов при подготовке женщин к программе вспомогательных репродуктивных технологий, выступил директор Украинского государственного института репродуктологии НМАПО им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор А.М. Юзько. Проблема демографического кризиса сегодня актуальна для украинского общества. Ежегодно в Украине бесплодие регистрируется у около 50 тыс. женщин и 13 тыс. мужчин. С целью выявления и лечения пациентов с бесплодием применяют традиционные методы, эндоскопические методы и вспомогательные репродуктивные технологии.

Применение КОК в репродуктологии обосновывается необходимостью планирования циклов после проведения предварительного базисного обследования, включающего ультразвуковое исследование, контроль эндометрия. В многоцентровых исследованиях убедительно показано. Это применение КОК синхронизирует работу фолликулов, что позволяет получить большее число яйцеклеток во время стимуляции. КОК уменьшает толщину эндометрия, которая остается неизменной до средины фазы стимуляции яичников.

Полученные данные позволили пересмотреть существующие до недавнего времени протоколы, и сегодня применение «щадящих» технологий с использованием КОК (Регулон) позволяет получить не 20, а 5–10 яйцеклеток, что дает возможность сохранить потенциал яичника, репродуктивное здоровье женщины и сохранить такую же способность к оплодотворению, как и при получении 20 яйцеклеток. Кроме того, использование таких методов предотвращает формирование кист яичников.

КОК (Регулон) также применяются в программах донации ооцитов и эмбрионов, а также в программах суррогатного материнства.

Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Львовского государственного медицинского университета им. Д. Га­лицкого, член-корреспондент АН Украины, доктор медицинских наук, профессор Л.Б. Маркин, выступая с докладом «Эмболия околоплодными водами, современные подходы к терапии», отметил, что в структуре материнской смертности данная патология занимает третье место. Эмболия околоплодными водами — это состояние, характеризующееся проникновением амниотической жидкости в кровяное русло матери, на фоне чего развивается анафилактический шок с тромбогеморрагическим синдромом. Чаще это состояние развивается в родах, однако может возникать и во время беременности, и в первые 15–20 минут послеродового периода. Согласно существующим представлениям, эмболия околоплодными водами является фатальным непредотвратимым осложнением, обусловливая 80–100 % материнской смертности. При своевременном выявлении и правильном проведении реанимационных мероприятий возможно снижение показателя материнской смертности до 50–60 %.

О нарушениях овариально-менструального цикла, тактике лечения гиперплазии эндометрия рассказала профессор факультета послевузовского профессионального образования І Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, доктор медицинских наук Т.В. Ов­сянникова. В структуре гинекологических заболеваний гиперпластические процессы составляют 5–15 %, чаще они развиваются на фоне дисгормональных нарушений. В последние годы большое внимание уделяется так называемому гиперпластическому синдрому, выявляемому преимущественно в позднем репродуктивном и пременопаузальном периодах, который объединяет гиперплазию эндометрия, эндометриоз, миому матки.

Лечебная тактика при гиперплазии эндометрия заключается в следующем: на первом этапе проводят диагностическое выскабливание с дальнейшим цитологическим исследованием полученного материала. Дальнейшая тактика зависит от возраста пациентки, планирует ли она беременность, наличия сочетанной патологии, а также ранее проводимой терапии. Если женщина позднего репродуктивного возраста не планирует беременность, ей проводят или аблацию эндометрия, или гистерэктомию. Если пациентка планирует беременность, ей показана медикаментозная терапия. Из препаратов, которые могут быть рекомендованы данной пациентке, следует отметить прогестагены в непрерывных схемах, эстроген-гестагенные препараты, антигонадотропные и антипрогестероновые средства, антагонисты гонадотропного релизинг-гормона. Требованиям, предъявляемым к лечению гиперпластических процессов у пациенток репродуктивного возраста, полностью удовлетворяют эстроген-гестагенные препараты, которые оказывают выраженное трансформирующее действие на эндометрий, антигонадотропный эффект, обеспечивают подавление овуляции, характеризуются высоким сродством прогестинового компонента к прогестероновым рецепторам и высокой биодоступностью. Среди препаратов этой группы следует выделить Регулон, содержащий прогестаген нового поколения дезогестрел в низкой дозе. Именно такая, минимальная доза дезогестрела по сравнению с остальными прогестагенами необходима для подавления пролиферативной активности эндометрия. Дезогестрел в составе Регулона обладает высоким антиовуляторным, антипролиферативным действием (его активность в отличие от других прогестинов диеногеста и дроспиренона проявляется в минимальных дозах), что обеспечивает не только лечебные, но и профилактические эффекты (подавление избыточной пролиферации эндометрия и профилактика рака эндометрия).

Возможности применения КОК при доброкачественных заболеваниях молочных желез обсуждались в докладе профессора кафедры акушерства и гинекологии Витебского государственного медицинского университета, доктора медицинских наук Н.П. Жуковой. В большинстве стран мира заболевания молочной железы занимают четвертое место после рака желудка, легких и кожи. У гинекологических больных частота встречаемости мастопатий варьирует от 16 до 60 %.

К эффектам влияния КОК на молочную железу следует отнести уменьшение клинических проявлений мастопатии и предменструального синдрома. В отношении влияния КОК на относительный риск развития рака молочной железы (РМЖ) в современных европейских исследованиях убедительно показано, что относительный риск развития РМЖ прогрессивно уменьшается до 1,16 % в первые 4 года приема, до 1,07 % в последующие 4 года приема, до 1 % и менее через 10 лет и более, до 0,5 % через 25 лет приема КОК.

У 6,5% женщин на фоне применения КОК возникает масталгия, что связывают с высоким содержанием эстрогенного компонента в препарате. В то же время применение микродозированных препаратов снижает частоту масталгий. Чаще используют микродозированные КОК, содержащие прогестины третьего поколения — дезогестрел и гестоден (Линдинет 20). В сравнительном исследовании способности различных прогестинов изменять активность α- и β-эстрогенных рецепторов в культуре клеток было обнаружено, что нортестостерон и дезогестрел стимулируют α-эстрогенные рецепторы, тогда как норгестрел, левоноргестрел стимулируют β-эстрогенные рецепторы. Единственным прогестином, не влияющим на эстрогеновые рецепторы, признан гестоден. Гестоден (в составе препарата Линдинет 20) обладает высокой селективностью в отношении рецепторов эндометрия, 100% биологической активностью в сочетании с выраженным гестагенным эффектом, антиминералокортикоидной и антиандрогенной активностью, высокой аффинностью к тканям-мишеням и высокой биодоступностью, а также минимально трансформируется в печени. Гестоден (Линдинет 20) в сочетании с минимальной дозой эстрогенного компонента будет не только обеспечивать надежный контрацептивный эффект, но и оказывать лечебное воздействие при таких состояниях, как дисменорея, генитальный эндометриоз, бесплодие на фоне неполноценной лютеиновой фазы, гиперплазия эндометрия, диффузная мастопатия.

Одним из современных микродозированных монофазных препаратов является Линдинет 20, который содержит минимальное количество гестодена — 0,075 мг — и 0,02 мг этинилэстрадиола. Исследования, проведенные у женщин с дименореей, принимающих Линдинет 20, показали, что препарат эффективно устраняет симптомы первичной и вторичной дисменореи, подавляя овуляцию, и снижает уровень простагландинов. Отмечено положительное влияние на такие проявления предменструального синдрома, как отечность, масталгия, вегетососудистые реакции, а также установлено, что препарат способствует снижению аппетита, что влечет за собой уменьшение массы тела.
Антиандрогенное воздействие препарата Линдинет 20 обусловлено повышением связывающей активности со стероидосвязывающим глобулином, что вызывает снижение концентрации свободного тестостерона и уменьшение клинических признаков гиперандрогении. Это позволяет рекомендовать данный препарат женщинам с повышенным уровнем андрогенов, гирсутизмом, в частности при регуляции менструального цикла и лечении бесплодия у женщин с синдромом поликистоза яичников.

Заведующий отделом внутренней патологии беременных ИПАГ АМН Украины, доктор медицинский наук, профессор В.И. Медведь уделил внимание проблеме экстрагенитальной патологии бе­- ременных. Это один из самых сложных разделов современного акушерства, поскольку в таких случаях врачу часто приходится делать выбор между интересами матери и плода, отсюда и сложность выбора взаимоприемлемой как для матери, так и для плода тактики лечения. Зачастую экстрагенитальная патология на фоне беременности протекает неблагоприятно, высока вероятность возникновения острых и декомпенсированных неакушерских состояний, течение и исходы которых трудно прогнозировать. При понимании проблемы экстрагенитальной патологии современные возможности врача весьма ограничены. В этой связи наиболее перспективным являются знания врача об особенностях течения разных экстрагенитальных заболеваний на фоне беременности, критических периодах беременности, когда вероятность обострения заболевания наиболее высокая.

К сожалению, при наличии или развитии у беременной экстрагенитальной патологии часто возникает необходимость прерывания беременности или досрочного родоразрешения при отсутствии акушерских условий для этого. В первую очередь это касается острой хирургической патологии органов брюшной полости. Беременность сама по себе может маскировать симптомы экстрагенитального заболевания и его осложнений, например феохромоцитомы.

Перинатальные риски экстрагенитальной патологии связаны с неблагоприятным влиянием экстрагенитальной патологии на плод, медикаментозным воздействием на него. Сегодня выделяют специфические перинатальные патологии, связанные с заболеваниями матери: при наличии у матери сахарного диабета развиваются диабетические эмбриопатии, диабетические кардиопатии плода и новорожденного, макросомия, дистресс-синдром и антенатальная гибель плода. При артериальной гипертензии и гломерулопатии у матери отмечается задержка роста плода, возможна антенатальная гибель плода. Такая патология, как тиреотоксикоз, может ассоциироваться с врожденным гипер- или гипотиреозом, синдром Иценко — Кушинга ассоциируется с врожденными пороками развития и врожденным гипокортицизмом.

При беременности врач ограничен в диагностических и лечебных возможностях — ряд диагностических методов противопоказан при беременности, например многие инвазивные процедуры, сцинтиграфия и другие исследования, связанные с применением радиоактивных изотопов, КТ в связи с высокой лучевой нагрузкой на организм женщины. Если применение многих медикаментозных средств противопоказано в течение всей беременности или в определенные ее периоды, то практически невозможно устранить негативное влияние экстрагенитальной патологии на плод.

При лечении экстрагенитальной патологии у беременных предпочтение отдается тому препарату, который обладает комплексным действием. Ярким примером таких лекарственных средств является гипотензивный препарат Нормодипин (амлодипин) от компании «Рихтер Гедеон». В последних исследованиях с участием беременных установлено, что амлодипин обладает антиоксидантным эффектом и регулирующим влиянием на функцию эндотелия (Б.В. Мычка и соавт., 2010; И.М. Давидович и соавт., 2010).

Одним из принципов перинатальной помощи в Европе является ее демедикализация, а при принятии решения о назначении препарата — тщательная оценка соотношения польза/риск, по возможности — замена препаратов более безопасным альтернативным средством.

Еще одной актуальной проблемой современной медицины во всем мире является рак молочной железы у женщин репродуктивного возраста. Выступая с докладом по этой теме, национальный представитель Европейской коалиции против рака, врач высшей категории, онкогинеколог Г.П. Майструк отметила, что в мире ежегодно раком молочной железы заболевают около 1 млн женщин. По данным Национального канцер-регистра, в Украине раком молочной железы страдают около 16 тыс. женщин, в 25 % случаев патология выявляется в запущенных (III–IV) стадиях. Что касается диагностики этого заболевания, то по-прежнему золотым стандартом в диагностике рака молочной железы является маммография, которая позволяет выявлять опухоли размером 1– 2 мм при регулярном маммографическом обследовании. Не меньшее диагностическое значение имеет и метод самообследования молочной железы. Ведь чем раньше выявляется заболевание, тем больше шансов излечения.

В рамках конференции состоялся мастер-класс, посвященный дифференцированному подходу в назначении гормональной контрацепции. Его провела ассистент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФИПО Донецкого национального медицинского университета, заведующая «Молодежной клиникой», кандидат медицинских наук М.Ю. Сергиенко. Сегодня гормональная контрацепция перешагнула далеко за рамки своего изначального предназначения. Высказывается мнение, что гормональная контрацепция способна изменить не только структуру гинекологической патологии, но и исход заболеваний. Около 150 млн женщин всего мира используют гормональную контрацепцию, из них препараты, содержащие только прогестины, — всего лишь 20 млн. Как известно, контрацептивный эффект и КОК, и препаратов, содержащих только прогестины, осуществляется за счет гестагенного компонента. Тогда как эстрогенный компонент в КОК необходим для стабилизации менструального цикла и потенцирования эффектов прогестагена.

В отличие от КОК препараты, содержащие только прогестины, лишены побочных эффектов КОК, могут применяться во время лактации, обладают меньшими системными эффектами, не влияют на уровень артериального давления, венозный тонус, процессы тромбообразования, что обусловливает более широкий круг пациенток с соматической патологией, где возможно использование прогестиновых препаратов. Это пациентки с мигренью, ожирением, заболеваниями печени и желчного пузыря, поверхностными тромбофлебитами, а также курящие. Кроме того, используемые в таких препаратах дозы прогестина меньше дозы прогестина, содержащегося в КОК. Однако их широкому назначению препятствуют три фактора: нестабильный менструальный цикл, недостаточно высокая эффективность (индекс Перля) и необходимость приема таблеток в одно и то же время. Так, приблизительно 50 % женщин, которые принимают контрацептивы, содержащие только прогестины, отмечают отсутствие менструации либо ациклические кровянистые выделения (20 % пациенток) как следствие непрерывного приема прогестиновых контрацептивов, и только 0,5 % женщин требуют специальной коррекции в связи с обильными выделениями.

Современные достижения в гинекологии в области контрацепции позволяют предложить женщине новый прогестиновый препарат, содержащий дезогестрел, — Лактинет. Он обладает выраженным центральным и периферическим действием, благодаря чему при таком же широком спектре применения и доступности имеет высокий индекс Перля, а также подчиняется правилу 12-часового пропуска таблетки. Под центральным действием препарата подразумевается доза гормона, которая будет достаточной для эффективного подавления овуляции. Минимальная доза дезогестрела, необходимая для подавления овуляции, составляет 60 мкг/сут. Периферическое действие препарата заключается в блокировании пролиферативных процессов в эндометрии за счет высокого сродства прогестагена к рецепторам прогестерона. Препарат обеспечивает хороший контроль менструального цикла.

Согласно статистическим данным, около 10 % женщин в течение первого года после родов обращаются в женскую консультацию по поводу прерывания беременности, тогда как эта проблема должна решаться с помощью эффективной контрацепции. Несмотря на то что восстановление менструальной функции у кормящих грудью женщин занимает в среднем 2 месяца, а самая ранняя овуляция зарегистрирована на 25-й день после родов, то вопрос эффективной контрацепции становится актуальным уже приблизительно через месяц после родов. Американской федерацией планирования семьи обсуждается возможность назначения препаратов, содержащих только прогестины, на 4–6-й неделе после родов.

По данным исследований, послеродовая контрацепция с использованием Лактинета безопасна для ребенка, кроме того, на фоне применения контрацептива увеличивается количество молока и продлевается период лактации. Указанный способ контрацепции можно продолжать применять и после прекращения кормления грудью. После отмены Лактинета фертильность восстанавливается уже в течение первого цикла, а овуляция зарегистрирована на 17-й день.

Таким образом, использование в препарате Лактинет высокоселективного прогестагена дезогестрела, обладающего высокой антипролиферативной и антигонадотропной активностью, позволяет рекомендовать его женщинам, кормящим грудью, а также курящим женщинам, в том числе в возрасте после 35 лет, и тем женщинам, кому не показан или нежелателен эстрогеновый компонент КОК.

Появление на фармацевтическом рынке Украины прогестинового препарата Лактинет позволяет увеличить количество женщин, которые успешно могут использовать гормональную контрацепцию.

Также М. Сергиенко остановилась на аспектах применения препарата Новинет у пациенток с такой андрогензависимой дермопатией, как угревая болезнь, применения препарата Линдинет 20 у девушек с альгодисменореей, эндометриозом и хронической тазовой болью, препарата Линдинет 30 у женщин после перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза. Докладчик отметила, что применение КОК позволяет уменьшить процент повторных госпитализаций и рецидивов воспалительных заболеваний до 12 %.

Компания «Рихтер Гедеон», которая уже на протяжении 56 лет представляет на рынке Украины актуальные и востребованные препараты, успешно развивает добрые начинания, инициируя проведение этого и многих других научных мероприятий. Отличная организация работы, изысканный стиль, успешный поиск совместных решений животрепещущих проблем — вот традиционный рецепт успеха компании «Рихтер Гедеон».

Подготовила Галина Бут