Журнал «» 5(13) 2010

Контроль артеріального тиску (АТ) залишається проблемою для сучасної системи охорони здоров’я, незважаючи на існування чисельних рекомендацій з лікування та профілактики артеріальної гіпертензії (АГ) та зусилля багатьох товариств. Приблизно 46   % людей з 65 млн з АГ в США не лікуються, 43 % з тих, хто лікуються, не досягають цільового рівня АТ [12]. В Україні лікується лише 41 % з тих, що мають підвищений АТ, і тільки у 19 % досягається цільовий рівень АТ [1]. За даними Wolf-Maier зі співавторами, не контролюється АТ у 60 % пацієнтів в Англії, у 70 % — у Німеччині, у 72 % — в Італії, у 79 % — у Швеції та у 81 % — в Іспанії [16].

Від чого залежить контроль артеріального тиску у пацієнтів з артеріальною гіпертензією? Від пацієнта (його бажання брати участь у лікуванні, дотримування ним настанов лікаря, генетики, наявність шкідливих звичок), від ліків (наявність побічних реакцій, тривалість дії, ефективність монотерапії у 30–50 %) та від лікаря (зручний режим призначення препаратів, контроль за виконанням своїх призначень, правильність вибору препарату або комбінації). Для допомоги лікарю розроблено багаточисельні рекомендації з лікування АГ, у тому числі й в Україні [2, 4, 5, 11]. В основному вони базуються на рекомендаціях експертів ВООЗ, Американського товариства гіпертензії та Європейського товариства гіпертензії. У цих рекомендаціях вказується, що лікування пацієнта з АГ має бути індивідуальним, тобто з урахуванням індивідуального ризику розвитку серцево-судинних ускладнень.

У попередній статті ми говорили про те, для чого потрібна в Україні стратифікація ризику в пацієнта з АГ та як вона впливає на ведення пацієнта [3]. Адже коли пацієнт з АГ приходить до лікаря, то в нього, поряд із підвищеним АТ, можуть бути додаткові фактори ризику серцево-судинних ускладнень, ураження органів-мішеней, що виникли ще до відвідування пацієнтом лікаря, цукровий діабет або метаболічний синдром, асоційовані захворювання серця, нирок, мозку, судин. Це обумовлює те, що в цих пацієнтів необхідно не тільки знижувати АТ, а й коригувати додаткові фактори ризику. Адже нормалізація АТ в них — це усунення не всіх, а лише одного з чинників несприятливого прогнозу. Таким чином, стратифікувавши ризик пацієнта, ми не просто прогнозуємо, з якою імовірністю виникнуть ускладнення в пацієнта, але оцінюємо, як треба лікувати такого пацієнта. Так, пацієнтам високого та дуже високого ризику необхідно знижувати АТ до більш низького рівня (130/80 мм рт.ст.) [5, 11]. Їх необхідно починати лікувати зразу, як встановили діагноз, і з призначення комбінованої терапії як стартової. Такі пацієнти потребують більш частих візитів до лікаря та більш суворого контролю за виконанням медичних рекомендацій. З іншого боку, пацієнти низького ризику не потребують призначення медикаментозної терапії, але якщо така потреба виникає, то можна починати з монотерапії.

Безумовно, для стратифікації ризику виникнення серцево-судинних ускладнень та вироблення тактики ведення лікар має володіти певними знаннями [7, 10, 13]. Ці знання він отримує, читаючи спеціальну літературу, у тому числі методичні рекомендації, регулярно проходячи курси підвищення кваліфікації, відвідуючи науково-практичні конференції. Проте, як показують дані зарубіжних дослідників, існує значна невідповідність між тим, що сучасні керівництва рекомендують, та тим, що виконується в реальній практиці. Так, за даними шведських дослідників, антигіпертензивна терапія призначається лише 77 % пацієнтів дуже високого ризику та 68,5 % — з високим ризиком [14]. За даними інших учених, 24 % лікарів починають лікувати пацієнтів медикаментозно лише при рівні систолічного АТ, вищому за 160 мм рт.ст. [12]. D. Hyman зі співавторами встановили, що 25 % пацієнтів із підвищеним АТ не мають діагнозу АГ і, відповідно, лікування їм не призначалося, хоча у медичних записах дуже часто реєструвався АТ, вищий за 140/90 мм рт.ст. [9]. D.M. Huse зі співавторами встановили, що в середньому лише 37,3 % лікарів відповідали правильно на питання щодо основних положень керівництв з лікування АГ: 25,7 % лікарів загальної практики, 38,3 % лікарів-терапевтів, 49,5 % кардіологів [8].

Останнім часом в Україні спостерігається значне збільшення числа науково-практичних конференцій. Це багато в чому пов’язане з промоційними заходами фармацевтичних виробників, яких в Україні немало. За рахунок цих компаній вдається більш широко доносити новітню інформацію щодо діагностики та лікування АГ до практичних лікарів. Однак навала цих конференцій викликає в лікарів деяке роздратування, що пов’язане з необхідністю дуже часто витрачати час, в тому числі й робочий, на відвідування подібних конференцій. Дані щодо ефективності таких заходів у підвищенні освіти лікарів в Україні відсутні. Тому метою даного дослідження було оцінити, чи може звичайна рутинна лекція, яка була прочитана фахівцями з артеріальної гіпертензії за підтримки фармацевтичної компанії, підвищити рівень знань лікарів в одній конкретній галузі, а саме у визначенні ступеня ризику виникнення серцево-судинних ускладнень у пацієнтів з АГ.

Матеріали і методи

У дослідження були залучені лікарі Сумської області, які займаються веденням пацієнтів з АГ. Їм фахівцями в галузі АГ, які мали також фахову лекторську підготовку, була прочитана рутинна двогодинна лекція, у якій розглядалися питання, чому важливо визначати ризик серцево-судинних ускладнень, як правильно визначати цей ризик, як визначення ризику може вплинути на тактику ведення та лікування пацієнтів з АГ. Лекція проводилася за підтримки однієї з фармацевтичних компаній.

Незадовго до та зразу після проведення лекції лікарям було запропоновано 5 ситуаційних задач, у яких описувалися анамнез та дані обстеження пацієнтів з АГ та різним ступенем (середній в популяції, низький, помірний, високий, дуже високий) ризику виникнення серцево-судинних ускладнень, який і попросили лікарів визначити. У подальшому оцінювали правильність відповіді та вираховували частку лікарів, які правильно визначили ступінь ризику, залежно від таких характеристик, як стаж роботи, наявність спеціалізації з кардіології тощо. У першому опитуванні прийняли участь 38 лікарів, у другому (після проведення лекції) — 62.

Статистичну обробку отриманих даних проводили після створення бази даних у системі SPSS 13.0 за допомогою програм, інтегрованих у дану систему. Достовірність різниці між групами визначали за критерієм Mann — Whitney.

Результати

Оцінка результатів опитування до проведення лекції. Характеристика лікарів, які взяли участь у першому опитуванні, наведена в табл. 1. Як видно з даних табл. 1, вік опитаних становив у середньому 40,4 ± 1,7 року. Переважно це були жінки — 76,3 %, за спеціальністю — кардіологи (55,3 %). Окрім кардіологів, в опитуванні взяли участь 11 (28,9 %) терапевтів, 4 (10,5 %) сімейних лікарі, 1 (2,6 %) анестезіолог, 1 (2,6 %) ревматолог. Більшість лікарів (52,6 %) мали стаж роботи більше 10 років, 18,4 % — 5–10 років та 28,9 % — менше 5 років. Половина опитаних працювали у стаціонарі, а половина — у поліклініці. 73,7 % лікарів мали першу професійну категорію, 15,7 % — вищу та 10,5 % — другу. Лікарі, які відповіли на запитання, закінчили курси підвищення кваліфікації у середньому 3,28 ± 0,26 року тому.

Розподіл лікарів, які правильно визначили ризик серцево-судинних ускладнень, наведено на рис. 1. Як видно з даних рис. 1, у цілому понад 50 % лікарів правильно визначали той або інший ризик. Проте не було жодного лікаря, який би правильно визначив усі ризики виникнення серцево-судинних ускладнень. У середньому правильно кожний лікар відповідав на 2,76 ± 0,16 питання. Найкраще (81,6 %) опитані діагностували дуже високий ризик серцево-судинних ускладнень, найгірше, у сторону як гіпер-, так і гіподіагностики (21,1 %), — високий ступінь ризику.

Розподіл правильних відповідей залежно від серцево-судинного ризику, що визначався, та спеціалізації лікарів наведено в табл. 2. Як видно з табл. 2, кардіологи достовірно краще за інших спеціалістів визначали низький ризик серцево-судинних ускладнень, але при цьому високий ризик правильно визначили лише 14,3 % кардіологів. Інші спеціалісти більше як у 90 % випадків правильно визначали дуже високий ризик, що було недостовірно (через малу кількість опитаних), але значно більше, ніж у кардіо­логів. Це означає, що в пацієнта з низьким ризиком є ймовірність уберегтися від гіпердіагностики та непотрібного медикаментозного лікування, якщо його буде вести кардіолог, а у пацієнта з дуже високим ризиком — недооцінка ризику буде більшою саме у кардіолога.

Розподіл правильних відповідей залежно від серцево-судинного ризику, що визначався, та стажу лікарів наведено в табл. 3. Як видно з даних табл. 3, лікарі із стажем роботи більше 10 років частіше (недостовірно через малу кількість опитаних) правильно визначали високий, дуже високий, низький та помірний ризики виникнення серцево-судинних ускладнень, ніж лікарі зі стажем роботи менше 10 років — лише 11 % з них правильно визначили високий ризик серцево-судинних ускладнень.

Оцінка результатів опитування після проведення лекції. Характеристика лікарів, які взяли участь у повторному опитуванні, наведена в табл. 1. Як видно з даних табл. 1, групи опитаних достовірно не відрізнялися між собою за віком, гендерним розподілом, стажем роботи, наявністю фахової категорії, місцем роботи. Проте в повторному опитуванні взяла участь достовірно менша частка кардіологів. Середній час від закінчення останніх курсів підвищення кваліфікації був достовірно меншим при повторному опитуванні.

Після проведення лекції в середньому частка лікарів, які правильно визначили серцево-судинний ризик, достовірно не змінилася — 55,8 % до проведення лекції та 47,4 % — після неї. У середньому лікарі правильно відповідали на 2,37 ± 0,16 запитання. Що також достовірно не відрізнялося від даних першого опитування. Як видно з даних рис. 1, після прослуховування лекції достовірно зменшилася частка правильних відповідей щодо визначення дуже високого та середнього в популяції ризиків. Недостовірно, але значно збільшилася частка тих лікарів, які правильно визначили високий ризик.

Розподіл правильних відповідей залежно від серцево-судинного ризику, що визначався, спеціалізації лікарів та стажу роботи за фахом після проведення лекції наведено в табл. 2 та 3. Як видно з даних табл. 2, після проведення лекції спостерігалося достовірне збільшення частки лікарів-кардіологів, які правильно визначили високий ризик серцево-судинних ускладнень, проте серед них зменшилася частка тих, хто правильно діагностував помірний ризик. Серед лікарів інших спеціальностей достовірно збільшилася доля тих, хто правильно визначив низький ризик, та недостовірно, але значно частка тих, хто правильно визначав високий ризик. Серед цієї ж групи фахівців достовірно зменшилася частка тих, хто правильно визначав дуже високий ризик виникнення серцево-судинних ускладнень. Слід зазначити, що після прослуховування лекції і серед кардіологів, і серед інших спеціалістів достовірно збільшилася доля правильного встановлення саме того ризику, який при первинному опитуванні вони визначали найгірше. У той же час лікарі інших спеціальностей стали значно гірше визначати дуже високий ризик, а кардіологи — середній у популяції.

Після проведення лекцій фахівці зі стажем роботи більше 10 років (табл. 3) достовірно гірше стали визначати дуже високий ризик, а фахівці зі стажем роботи менше 10 років почали краще встановлювати високий ризик і гірше середній в популяції. Тобто лекції сприяли покращенню визначення того ризику, який до проведення лекцій визначався найгірше. Проте спостерігалося погіршення визначення того ризику, який визначався правильно у достатньо високому відсотку. При цьому фахівці зі стажем роботи більше 10 років стали достовірно недооцінювати дуже високий ризик, а фахівці зі стажем роботи менше 10 років стали частіше гіпердіагностувати ризик у пацієнтів із середнім у популяції ризиком.
Таким чином, прослуховування лекцій зі стратифікації пацієнтів з АГ у тому вигляді, як вони були проведені, не сприяло суттєвому покращенню знань лікарів щодо стратифікації ризику серцево-судинних ускладнень у пацієнтів з АГ.

Обговорення

Коли ми обговорюємо поганий контроль АТ, то завжди треба враховувати роль лікаря, який перш за все має володіти певними знаннями. Рекомендації з діагностики, профілактики та лікування АГ в цій ситуації можуть допомогти лікарю правильно використовувати ці знання. Фактично було б дуже добре, якби лікарі просто дотримувалися цих рекомендацій. Ще краще було б, щоб вони розуміли, навіщо вони це роблять і з чого ці рекомендації витікають. За даними A. Garndi зі співавторами, роз’яснення лікарям положень рекомендацій сприяло покращенню контролю АТ у їх пацієнтів з 33,4 до 52,7 %, тобто на 20 % [6]. Наше дослідження показало, що роз’яснення положень щодо стратифікації ризику пацієнта з АГ під час звичайної лекції, яка читалася фахівцями (відповідно, інформація надавалася компетентно), не призвело до покращення знань лікарів і не допомогло їм правильно визначити серцево-судинний ризик пацієнтів у наданих задачах. А це означає, що необхідно проводити пошуки нових форм освіти лікарів. Можливо, слушною була не просто начитка лекцій, а ситуаційні інтерактивні практичні заняття, коли у процес залучаються самі лікарі.

Безумовно, підвищення знань лікарів — це ще не все. У лікарів має бути мотивація ці знання здобувати і використовувати. До мотивації можна віднести матеріальну зацікавленість лікарів у кінцевому результаті. Існують дані зарубіжного дослідження, у якому було показано, що в Англії додаткова плата лікарям за роботу з пацієнтами призвела до достовірного покращення контролю АТ (www.dh.gov.uk/en/Healthcare/ Primarycare/Primarycarecontracting/QOF/index.htm). У нашій країні, на жаль, про це говорити не можна. Зарплати лікарів та фінансові можливості пацієнтів невеликі. Нам лише залишається сподіватися на свідомість лікарів — людей, які вибрали гуманну професію допомагати людям, людей, які в усі часи відносилися до категорії високоосвічених, готових до самопожертв. Окрім того, не тільки правильні дії лікарів важливі в забезпеченні контролю АТ. Як показало рандомізоване дослідження, освіта самих пацієнтів має не менше, а навіть більше значення, ніж навчання лікарів [15].

Висновки

1. Знання лікарів щодо стратифікації ризику виникнення серцево-судинних ускладнень у пацієнтів з АГ є явно недостатніми; у середньому лише половина лікарів правильно визначали той або інший рівень ризику.

2. При першому опитуванні існувала деяка різниця у правильному визначенні того або іншого ступеня ризику виникнення серцево-судинних ускладнень залежно від спеціалізації та стажу роботи лікарів. Початково кардіологи достовірно краще за інших спеціалістів визначали низький ризик серцево-судинних ускладнень, але гірше високий ризик (правильно визначили лише 14,3 % кардіологів). Інші спеціалісти більше як у 90 % випадків правильно визначали дуже високий ризик, що було недостовірно (через малу кількість опитаних), але значно більше, ніж у кардіологів.

3. Проведення рутинних лекцій щодо роз’яснення лікарям положень із стратифікації ризику пацієнтів з АГ у тому вигляді, як вони проводилися, загалом не сприяло покращенню правильного визначення лікарями ступеня серцево-судинного ризику: після прослуховування лекції достовірно зменшилася частка правильних відповідей щодо визначення дуже високого та середнього в популяції ризиків. Проте недостовірно, але значно збільшилася частка тих лікарів, які правильно визначили високий ризик.

4. Після прослуховування лекції і серед кардіологів, і серед інших спеціалістів достовірно збільшилася частка правильного встановлення саме того ризику, який при первинному опитуванні вони визначали найгірше. У той же час лікарі інших спеціальностей стали значно гірше визначати дуже високий ризик, а кардіологи — середній в популяції. Після проведення лекцій фахівці зі стажем роботи більше 10 років достовірно гірше стали визначати дуже високий ризик, а фахівці зі стажем роботи менше 10 років почали краще встановлювати високий ризик і гірше — середній в популяції.