Журнал «» 5(13) 2010

Введение

Жесткость артерий — краеугольный камень патофизиологии сердечно-сосудистой системы. Во время систолы левого желудочка повышается давление в крупных артериях, которые, в зависимости от их эластических свойств, могут депонировать значительную часть поступившего объема крови. Во время диастолы левого желудочка эта кровь, вновь-таки благодаря эластическим свойствам артерий, продвигается на периферию. Этот механизм позволяет удовлетворить постоянную потребность тканей в кислороде, несмотря на прерывистый характер сокращения левого желудочка. Этот механизм позволяет уменьшить нагрузку на левый желудочек и способствует диастолической перфузии, имеющей решающее значение для обеспечения кровотока в миокарде. Так как распространение пульсовой волны происходит при определенной скорости, она может быть измерена с помощью современных методик. Скорость пульсовой волны (СПВ) является важнейшим клиническим критерием жесткости артерий. В норме этот показатель составляет около 8 м/c.

Кроме того, пульсовая волна, создающая определенное давление в артериальном русле, может отражаться от периферии (в местах разветвления сосудов или стенозов и вследствие периферического сопротивления) и возвращаться к сердцу. Когда жесткость артерий высокая, возвратная волна может увеличивать давление в аорте. В физиологических условиях отраженная волна возвращается в аорту в диастолу. Это объясняет, почему систолическое и пульсовое давление, измеренное близко к сердцу (центральное артериальное давление), ниже, чем на периферии.
Возраст и артериальное давление (АД) являются двумя основными факторами, определяющими повышение жесткости артерий. Молекулярные детерминанты жесткости артерий связаны с фиброзными компонентами внеклеточного матрикса в основном эластином, коллагеном и фибронектином. Увеличение жесткости артерий характерно для таких состояний, как артериальная гипертензия, дислипидемия и сахарный диабет. Кровеносные сосуды становятся жесткими из-за процессов старения. При этом пульсовые волны передаются быстрее и возвращаются в сердце во время систолы левого желудочка (а не в диастолу), в результате чего происходит увеличение центрального аортального систолического давления. Количественно этот эффект оценивается путем расчета индекса аугментации (AIx). AIx отражает, какой процент составляет прирост давления в аорте (связанный с возвратом отраженной волны) в структуре общего уровня центрального систолического АД. Он коррелирует со степенью ремоделирования крупных артерий и СПВ (классическим показателем жесткости сосудистой стенки). AIx в первую очередь является интегральным показателем общего периферического сопротивления артериального русла.

Жесткость артерий и антигипертензивная терапия

Сегодня доказано положительное влияние ингибиторов АПФ на показатели жесткости артерий. В исследованиях показано, что ингибиторы АПФ в отличие от невазодилатирующих бета-блокаторов (в первую очередь атенолола) способствуют уменьшению силы отраженной пульсовой волны. Кроме того, показано, что уменьшение частоты сердечных сокращений может способствовать поддержанию нарушений, связанных с возвратом в аорту отраженной волны, и, как следствие, к увеличению центрального (аортального) систолического давления.

Доказано также положительное влияние дигидропиридиновых антагонистов кальция на рассматриваемые показатели. В исследовании ASCOT установлено преимущество комбинации, основанной на применении антагониста Са (плюс ингибитор АПФ), в сравнении с комбинацией, основанной на классическом бета-блокаторе (плюс тиазидный диуретик). Справедливости ради следует отметить, что большинство исследований, показавших неблагоприятные эффекты классических бета-блокаторов на показатели центральной гемодинамики, основаны на применении атенолола. В то же время новые β-блокаторы с дополнительным сосудорасширяющим свойством, такие как небиволол или карведилол, могут оказывать благоприятное воздействие на жесткость артерий и показатели центральной гемодинамики. Важно также, что для вазодилатирующих препаратов характерно еще и положительное воздействие на показатели углеводного и липидного обмена (принципиальное отличие от невазодилатирующих кардиоселективных β-блокаторов), а также на эндотелиальную функцию и оксидативный стресс.

Небиволол и жесткость крупных артерий

Усиление оксидативного стресса или уменьшение продукции NO могут быть вовлечены в развитие структурных изменений в крупных артериях, в том числе в изменения механических свойств. Кроме того, в Фремингемском исследовании при оценке маркеров сосудистой жесткости маркер эндотелиальной функции, а именно PAI-1, оказалось, связан с центральным пульсовым давлением, а также с основными характеристиками исходящей и отраженной пульсовой волны. Таким образом, NO-опосредованный эффект небиволола может приводить к нормализации функции эндотелия, а следовательно, к снижению жесткости крупных артерий и системного сосудистого сопротивления.
При сравнении у пациентов с АГ эффектов атенолола и небиволола (Mahmud and Feely, 2008) на показатели артериальной жесткости (оценивалось по каротидно-феморальной СПВ) и свойства отраженной пульсовой волны (оценивались по уровню AIx) получены следующие результаты:

1. Оба β-блокатора способствовали сопоставимому снижению АД на плечевой артерии.

2. При этом пульсовое центральное АД снижалось намного более значимо при приеме небиволола.

3. СПВ была значительно снижена обоими препаратами (снижение АД само по себе влечет уменьшение СПВ вследствие уменьшения давления крови на стенки аорты во время систолы желудочков).

4. При этом только небиволол приводил к достоверному снижению AIx.

5. Атенолол уменьшал частоту сердечных сокращений в большей степени, чем небиволол (14 ± 3 уд/мин против 8 ± 2 уд/мин).

Возможно, ввиду повышения локальных концентраций оксида азота (NO) небиволол в отличие от атенолола имеет положительное влияние на мелкие резистивные артерии, улучшая показатели пульсового давления и уменьшая степень отражения пульсовой волны. Авторы пришли к выводу, что такие дополнительные свойства могут иметь клиническое значение в плане влияния на гемодинамику. В связи с этим еще раз подтверждается современное положение, что β-блокаторы не могут рассматриваться как однородная группа препаратов.

Небиволол сопоставим с ингибитором АПФ эналаприлом с точки зрения гемодинамики, влияния на чувствительность к инсулину и показатели жесткости артерий. По данным T. Kaiser et al. (2006), у группы пациентов с АГ и сопутствующим сахарным диабетом, принимающих небиволол, и у группы пациентов, принимающих эналаприл, не отмечалось каких-либо различий в вышеуказанных показателях.

Результаты исследований демонстрируют, что небиволол, но не атенолол, повышает растяжимость артерий независимо от влияния на уровень артериального давления.