Журнал «» 5(13) 2010

Частота сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) по-прежнему растет во всем мире, хотя профилактика и лечение значительно улучшились в течение последних 20 лет. Так как лечение остается сложным, на первое место выходит профилактика, хотя она и требует охвата гораздо большего количества лиц. Чтобы не допускать излишнего лечения, важно выявлять группы лиц с самым высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Для этого были разработаны несколько инструментов по оценке риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

В Европе наиболее широко используемыми системами для выявления сердечно-сосудистого риска являются шкала SCORE [1] для лиц без сердечно-сосудистых заболеваний или диабета (СД) и диаграмма стратификации риска Европейского общества гипертензии (ESH) [2] для пациентов с артериальной гипертензией (АГ). Однако многие из этих систем переоценивают риск развития сердечно-сосудистых событий [3], так как улучшение первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий сократило как заболеваемость инфарктом миокарда, так и смертность [4] во многих западных странах.

Система SCORE в качестве основы для стратегии профилактики

Подобно ESH, Европейское общество кардиологов (ESC) сосредоточивает внимание на профилактике ССЗ, что отражается в их руководстве для клинической практики [5]. У лиц без ССЗ в анамнезе, СД 2-го типа, СД 1-го типа с микроальбуминурией или большим количеством индивидуальных риск-факторов риск развития фатальных атеросклеротических событий рассчитывается с использованием балльной системы в виде графика (рис. 1) или интерактивного инструмента (Heart Score) на веб-сайте ESC (http://www.escardio.org/Policy/prevention/tools/health-toolkit/Pages/HeartScore.aspx).

Шкала Heart Score основана на данных из европейских популяционных исследований. Доступными являются национальные версии программы в некоторых странах. Абсолютный риск смерти от сердечно-сосудистых событий в течение 10 лет < 1 % оценивается как низкий уровень риска, 1–4 % риска — определяется как умеренный; 5–9 % — как повышенный и > 10 % — как высокий. Существует 2 версии шкалы SCORE: для населения с низким (Бельгия, Франция, Италия, Люксембург, Португалия, Испания и Швейцария) или высоким риском развития ССЗ. Кроме того, каждая шкала SCORE основана либо на уровне общего холестерина, либо на соотношении общий холестерин/липопротеиды высокой плотности. Терапевтические целевые значения АД, а также других сердечно-сосудистых факторов риска зависят от стратификации риска по этой шкале, однако нет универсальных пороговых значений для начала медикаментозной терапии. Для пациентов с 10-летним риском смерти от сердечно-сосудистых причин < 5 %, кроме отказа от курения, индекса массы тела < 25 кг/м2 и 30-минутной умеренной ежедневной физической нагрузки, рекомендуются следующие целевые значения: АД < 140/90 мм рт.ст.; общий холестерин < 5 ммоль/л; холестерин липопротеидов низкой плотности (ХЛНП) < 3 ммоль / л; и глюкоза крови натощак < 6 ммоль / л. Эти пороговые значения произвольны для АД, а также холестерина [6, 7], и риск развития ССЗ также присутствовал при более низких значениях. В общем, медикаментозное лечение не рекомендуется пациентам с низким и умеренным сердечно-сосудистым риском, если терапевтические цели не будут достигнуты. Пациенты высокого риска (> 10 %) имеют те же терапевтические цели, что и пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе или диабетом: АД < 130/80 мм рт.ст., общий холестерин < 4,5 (4,0) ммоль/л и ХЛНП < 2,5 (2,0) ммоль/л. В этой группе высокого риска медикаментозное лечение рекомендуется даже при недостижении терапевтических целевых значений. У пациентов с повышенным риском (5–9 %) приемлемым является менее агрессивный подход к терапии.

Влияние возраста на расчет риска

Возраст является наиболее важным фактором риска в SCORE. Лечение может быть недостаточным для пациентов молодого возраста и избыточным — для пожилых лиц. Чтобы избежать недостаточного лечения у молодых лиц, рекомендуется использовать график относительного риска либо рассчитывать абсолютный риск, как для пациента в возрасте 60 лет. Для того чтобы избежать избыточного лечения у больных пожилого возраста, терапию следует проводить с осторожностью, если возраст является основной/единственной причиной увеличения риска сердечно-сосудистых заболеваний. Фактический сердечно-сосудистый риск может быть выше, чем указано в SCORE (рис. 1), если не учтены некоторые сердечно-сосудистые факторы риска, не включенные в SCORE (семейный анамнез раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний, отсутствие физической активности, ожирение и др.).

Модификация образа жизни

У всех пациентов лечение должно включать рекомендации по изменению образа жизни. Хотя модификация образа жизни влияла на снижение АД, не было показано предотвращения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ и, следовательно, не нужно откладывать медикаментозное лечение у пациентов с высоким риском развития ССЗ. Так как риск развития ССЗ является многофакторным, у таких пациентов не следует ограничиваться только рекомендациями, касающимися влияния на АД, но нужно рекомендовать также отказ от курения. Тем не менее некоторые изменения образа жизни показали эффект по снижению АД: потеря веса [8], повышение физической активности [9], ограничение употребления соли, добавление ежедневно рыбьего жира [10], изменение диетических подходов (DASH-диета) [11] и снижение потребления алкоголя. Этих изменений образа жизни многим пациентам будет достаточно для уменьшения риска развития ССЗ, и они могут оказать огромное влияние на профилактику ССЗ на популяционном уровне.

Диаграмма риска Европейского общества гипертензии

В диаграмме риска Европейского общества гипертензии [2] используются следующие термины: низкий, умеренный, высокий и очень высокий риск. Это приблизительно отражает риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в следующие 10 лет, что аналогично увеличению уровня сердечно-сосудистого риска по Фремингемской модели либо SCORE (табл. 1). Однако дополнительное использование сердечно-сосудистой заболеваемости особенно значимо для пациентов с АГ, имеющих повышенный риск развития нефатального инсульта.

Подобно рекомендациям ESC, ключевыми моментами в диаграмме риска Европейского общества гипертензии являются следующие [12]:
1) все определения АГ являются условные, по­скольку риск развития ССЗ непрерывно уменьшается с понижением АД вплоть до оптимальных значений ниже 120/70 мм рт.ст. (табл. 1);

2) так как АГ — только один из нескольких взаимодействующих факторов сердечно-сосудистого риска, абсолютный сердечно-сосудистый риск зависит от всех факторов риска;

3) терапевтические назначения и цели определяются абсолютным сердечно-сосудистым риском и тем самым зависят от факторов риска развития ССЗ, субклинического поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых заболеваний.

Как показано на шкале SCORE (рис. 1), большая часть пациентов с АГ не будет отличаться высоким абсолютным риском смерти от ССЗ. Тем не менее некоторые из этих пациентов могут иметь высокий риск развития нефатальных сердечно-сосудистых событий, в частности нефатального инсульта. Руководство по лечению АГ ESC соответствует в большей степени руководству ESH, но оно несколько более строго в отношении начала антигипертензивной терапии.

Специальное обсуждение

Чаще других обсуждаются следующие 3 группы пациентов: больные с АГ и низким дополнительным риском, пациенты с высоким нормальным АД и несколькими дополнительными факторами риска либо субклиническим сердечно-сосудистым поражением и пациенты с ССЗ и нормальным АД.

Пациенты с АГ низкого риска (20 % среднего возраста, здоровое население [12])

У пациентов с АГ 1-й ст. без других сердечно-сосудистых факторов риска ESH в первую очередь рекомендует изменение образа жизни, но, если АГ сохраняется после шести месяцев, рекомендуется лекарственное лечение не на основании четких научных данных, а на основании того, что пациенты будут в конечном итоге получать дополнительные факторы риска, а также на предположении, что ранняя профилактика является более рациональной, чем поздняя [13].

Однако ESC не рекомендует начинать антигипертензивную терапию у пациентов с АГ 1-й ст. и SCORE < 1 % в связи с их низким сердечно-сосудистым риском. Так как SCORE часто недооценивает риск развития нефатального инсульта у женщин, риск, связанный с неназначением лечения у женщин среднего возраста с АГ и SCORE < 1 %, должен быть тщательно проанализирован. До принятия этого решения важно оценить все факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, потому что с течением времени 10-летний абсолютный риск смерти от сердечно-сосудистых причин увеличится более чем на 1 %, что будет требовать медикаментозного лечения. Этот риск недостаточного лечения у женщин среднего возраста может объяснить относительно высокое количество сердечно-сосудистой смертности у 40-летних женщин в программе Västerbotten Intervention в Северной Швеции [3].

Пациенты с высоким нормальным АД (15 % среднего возраста, здоровое население [12])

Здоровые лица с высоким нормальным АД имеют лишь слегка повышенный риск развития ССЗ по сравнению со здоровыми лицами с оптимальным АД (< 120/80 мм рт.ст.) [14]. Однако значительная часть сердечно-сосудистых событий происходит в этой довольно большой группе лиц, и, поскольку оценка риска часто осложнена, они заслуживают особого внимания. Лицам с высоким нормальным АД и SCORE < 5 %, без СД и признаков субклинического поражения сердечно-сосудистой системы рекомендуется модификация образа жизни согласно рекомендациям ESC [5] и ESH [2]. Лицам с высоким нормальным АД и СД эти общества рекомендуют модификацию образа жизни и применение антигипертензивной терапии. В промежуточной группе пациентов с высоким нормальным АД и SCORE ≥ 5 % или с высоким нормальным АД и высоким дополнительным риском развития ССЗ, связанным с присутствием любых 3 других факторов риска, метаболическим синдромом, или субклиническим поражением сердечно-сосудистой системы, они рекомендуют модификацию образа жизни и рассмотрение вопроса о лекарственной терапии. Хотя антигипертензивная терапия у пациентов с высоким нормальным АД и СД или у больных с высоким дополнительным риском не показала снижения основных сердечно-сосудистых событий [13], она снижала субклиническое поражение сердечно-сосудистой системы [2] и тем самым, предположительно, снижала сердечно-сосудистый риск [13]. Определение субклинических сердечно-сосудистых поражений дает возможность целевого лечения и наблюдения на индивидуальной основе [15]. Так как блокада РАС ассоциируется с регрессией субклинических сердечно-сосудистых поражений без побочных метаболических эффектов, типичное лечение будет включать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы ангиотензина II (БРА) [16].

Пациенты с ССЗ и нормальным АД

Несмотря на ограниченность доказательств, ESH рекомендует антигипертензивную терапию препаратами, в особенности ИАПФ или БРА, пациентам с ССЗ или почечной недостаточностью независимо от АД [2]. Тем не менее отсутствуют четкие научные данные для более агрессивного лечения пациентов с ССЗ [13], и post-hoc анализ из исследования ONTARGET [17] показал худший прогноз у больных при достижении очень низкого АД, что указывает на порог АД, до которого оно может уменьшаться у пациентов с ССЗ. Более того, ESH изменило свои достаточно агрессивные рекомендации до целевого значения АД ниже 130/80 мм рт.ст. [13], которое также используется в рекомендациях ESC [5]. Препараты первой линии зависят от типа ССЗ. При СД с микроальбуминурией или почечной недостаточности в лечение должны быть включены ИАПФ или БРА.

Практическое значение стратификации риска

Шкала SCORE предназначена для использования у здоровых лиц с нормальным АД, а диаграмма риска Европейского общества гипертензии — у больных с АГ. Тем не менее врачи по-прежнему неохотно используют инструменты для стратификации риска. Различия между двумя шкалами, если они используются в соответствии с рекомендациями ESC, незначительны [18], поэтому более важно, что врачи используют инструменты стратификации риска, с которыми они знакомы, и менее важно, какой именно инструмент они используют. Общая оценка субклинических сердечно-сосудистых поражений у пациентов с нормальным АД при SCORE < 5 % является сложной задачей без тщательного клинического наблюдения [19]. Однако оценка субклинических сердечно-сосудистых поражений у лиц с нормальным АД с 1 % < SCORE < 5 % может иметь некоторое клиническое значение. У лиц с высоким нормальным АД оценка субклинических сердечно-сосудистых поражений может увеличить чувствительность выявления лиц, у которых в дальнейшем разовьются сердечно-сосудистые осложнения [12]. Однако так как около 80 % здоровых лиц с высоким нормальным АД и SCORE ≥ 5 % имеют субклинические сердечно-сосудистые поражения [19], расчет по шкале SCORE может рассматриваться как альтернатива определению субклинических сердечно-сосудистых поражений в этой группе больных.

Выводы

Оценка абсолютного сердечно-сосудистого риска имеет важное значение для выбора первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений. В целом рекомендуется использовать шкалу SCORE у практически здоровых лиц с оптимальным или нормальным АД, и диаграмму риска Европейского общества гипертензии у больных с АГ (табл. 1), и один или, еще лучше, комбинацию из двух инструментов у здоровых лиц с высоким нормальным АД.

Перевод К.В. Михеевой
Отдел симптоматических артериальных гипертензий ННЦ «Институт кардиологии им. академика Н.Д. Стражеско» АМН Украины