Журнал «» 5(13) 2010

Введение

Состояние сердечно-сосудистой системы в значительной степени определяется нормальным сном с автономной дифференциальной регуляцией во время различных фаз сна [1]. Артериальное давление (АД) и частота сердечных сокращений (ЧСС) снижаются во время фазы сна с небыстрыми движениями глазных яблок (NREM-фаза сна) и особенно во время медленноволновой фазы сна (dipping pattern), тогда как во время фазы сна с быстрыми движениями глазных яблок (REM-фаза сна) АД сильно варьирует и приближается к уровню во время бодрствования. В течение ночи здоровые лица не отличаются значительными изменениями сердечного выброса, а ночное снижение АД является результатом уменьшения общего периферического сосудистого сопротивления. Любые нарушения количества или качества сна, вызванные привычками сна или его расстройствами, могут быть причиной развития артериальной гипертензии (АГ) или увеличения степени ее тяжести. В этой статье мы последовательно рассмотрим различные нарушения или особенности сна, связанные с АГ, и обобщим патофизиологические механизмы, объясняющие эту взаимосвязь.

Обструктивное апноэ сна и АГ

Обструктивное апноэ сна (синдром обструктивного апноэ сна (СОАС)) ассоциируется с изменениями внутригрудного давления во время сна, которые проявляются в виде изменений дыхательных усилий, частых пробуждений ото сна, изменений структуры сна и прерывистой гипоксии. Все эти факторы оказывают влияние на активность симпатической нервной системы и могут в результате вызывать длительную симпатическую активацию, что способствует развитию сердечно-сосудистых заболеваний.

Во время обструктивных событий прогрессивно повышается тонус симпатической нервной системы и остро повышается АД, что коррелирует со степенью снижения насыщения крови кислородом.

Острые респираторные события накладываются на хроническую адаптацию сердечно-сосудистой системы в ответ на длительное воздействие апноэ во сне, что приводит к дневной стойкой гиперактивности симпатической нервной системы [2]. СОАС и АГ связаны по принципу «доза — ответ». Эта связь сохраняется даже после поправки на обычные сопутствующие факторы, такие как возраст, алкоголь, табакокурение и индекс массы тела (ИМТ) [3]. Прерывистая гипоксия в ответ на обструктивные события является основным стимулом, ведущим к активации адренергической и ренин-альдостероновой систем, и, следовательно, к стойкому повышению АД, наблюдающемуся у пациентов с СОАС. Эндотелиальная дисфункция также часто встречается у больных с СОАС и может частично объяснять увеличение АД из-за уменьшения вазодилатации и повышения вазоконстрикции, обусловленных снижением уровня NO.

Аналогичным образом у пациентов с СОАС часто присутствует гиперинсулинемия, особенно у больных с избыточной массой тела, что способствует развитию гипертензии у этой категории больных вследствие снижения периферической вазодилатации, эндотелиальной дисфункции, гипертонуса симпатической нервной системы и повышенной реабсорбции натрия почками [4]. АГ, связанная с СОАС, имеет некоторые особенности: преобладание диастолической АГ и в ночное время, часто маскированная АГ и недостаточное снижение АД ночью (non-dipper-статус). Кроме того, подавляющее большинство таких пациентов имеют резистентную к терапии АГ, и они должны быть всесторонне обследованы.

Три метаанализа, включавших 19 рандомизированных контролируемых исследований, показали, что постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP), терапия первой линии при СОАС умеренной и высокой степени тяжести уменьшают среднесуточное АД примерно на 2 мм рт.ст. (по результатам СМАД). Haentjens с коллегами [5] изучили результаты 12 исследований по оценке CPAP-терапии по сравнению с плацебо (псевдо-CPAP-терапия или таблетки), включавших 512 пациентов. Некоторые из проанализированных исследований исключали пациентов с АГ, а другие включали только пациентов с АГ. Более того, наличие антигипертензивной терапии не было постоянным.

Этот метаанализ показал, что снижение среднего АД в течение 24 часов при СРАР-терапии было низким (1,69 мм рт.ст.), но достоверным (р < 0,001). Это снижение АД было более значительным, если пациенты имели СОАС высокой степени тяжести и хорошую приверженность к СРАР-терапии.

Bazzano с коллегами [6] изучили результаты 16 плацебо-контролируемых исследований, сравнивающих влияние СРАР на АД на протяжении по крайней мере двух недель. У 818 пациентов с СОАС снижение АД при активной СРАР-терапии в сравнении с плацебо составляло 2,46 мм рт.ст. (95% ДИ: 4,31–0,62) для систолического АД (САД) и 1,83 мм рт.ст. (95% ДИ: 3,05–0,61) — для диастолического (ДАД). Снижение САД и ДАД было одинаковым в дневное и ночное время. Исследования различались по показателям АД пациентов (САД, ДАД или среднее АД), виду терапии контроля (в 8 использовали псевдо-СРАР-терапию, в 4 — таблетки, в 4 — только традиционную терапию), по методам исследования (суточное мониторирование или офисное измерение АД). К тому же значительное снижение АД ассоциировалось с более высоким исходным уровнем АД, с ИМТ и степенью тяжести СОАС.

Устройства для фиксации нижней челюсти — единственная альтернатива СРАР-терапии. Даже при ограниченности существующих данных использование этих устройств способствует значительному снижению среднесуточного ДАД по сравнению с неактивными оральными устройствами. Уровень снижения АД был сопоставим с результатами, полученными при применении СРАР-терапии [7].

Длительность сна и АГ

Продолжительность сна сократилась в общей популяции за последние 30 лет [8]. В США Национальная организация сна сообщила об увеличении с 12 до 16 % лиц, спящих менее 6 часов в рабочие дни, с 1998 по 2005 год, что отражает добровольное ограничение сна. С другой стороны, распространенность жалоб на бессонницу составляла 23 % в исследовании The Atherosclerosis Risk in Communities Study (ARIC), проспективном наблюдении когорты населения с участием 13 563 человек в возрасте от 45 до 69 лет [9]. Два основных когортных исследования, Sleep Heart Health Study (SHHS) [10] и National Health and Nutrition Examination Survey (NHNES) [11], продемонстрировали наличие связи между короткой продолжительностью сна и распространенностью АГ. Gottlieb с коллегами [10] в исследовании SHHS показали, что короткая и долгая продолжительность сна были связаны с более высокой распространенностью АГ по сравнению с таковыми у лиц, которые спали 7–8 часов в сутки, после поправки на возможные дополнительные факторы, такие как возраст, пол, раса, ожирение, индекс апноэ/гипопноэ или образ жизни. Краткая продолжительность сна была связана с высокой распространенностью АГ в Korean National Health and Nutrition survey 2001 года [12]. Участники NHNES, которые по собственной оценке спали менее 5 часов за ночь, продемонстрировали более высокую частоту развития АГ на протяжении 8–10 лет наблюдения [11]. Эта связь сохранялась даже при поправке на дополнительные факторы, хотя и несколько уменьшалась при учете некоторых факторов, в частности веса. Связь между продолжительностью сна и АГ зависела от возраста и пола. Подростки с более короткой продолжительностью сна, по данным актиграфии, показали более высокую распространенность прегипертензии [13]. С другой стороны, связь между ограничением сна и частотой встречаемости АГ была обнаружена у лиц в возрасте 60–86 лет в исследовании NHNES [11]. АГ не ассоциировалась с продолжительностью сна, которую сообщали сами опрошенные или которая ­определялась с помощью актиграфии, при перекрестном исследовании 5058 человек в возрасте 58–98 лет в Rotterdam Study [14]. Наконец, принимая во внимание короткую продолжительность сна, АГ была более распространена у женщин в Whitehall II Study [15]. Короткая продолжительность сна и бессонница, обычно связанные между собой, являются разными патологическими состояниями. Бессонница влечет за собой неудовлетворенность качеством сна, что может быть связано или не связано с истинным сокращением продолжительности сна. Лица, имеющие короткую продолжительность сна, не обязательно страдают от бессонницы, так как они могут добровольно ограничивать время сна. Бессонница имеет связь с психиатрическими и психосоматическими расстройствами, а некоторые пациенты с бессонницей заблуждаются относительно своего качества сна. Связана ли бессонница с сердечно-сосудистыми заболеваниями, остается спорным вопросом. Недавно Vgontzas с соавторами [16] показали в популяционном исследовании, что только бессонница, обусловленная продолжительностью сна менее 5 часов (доказано при проведении полисомнографии), связана с пятикратным повышением риска развития АГ, после поправки на другие расстройства сна. Соответственно, у лиц среднего возраста из исследования NHNES депрессия была связана с повышенным риском развития АГ, однако сила ассоциации уменьшилась на 33 % после учета продолжительности сна и бессонницы, предполагая, что эти факторы могут опосредовать связь между депрессией и АГ [17].

Патофизиологические механизмы, лежащие в основе ассоциации короткой продолжительности сна и АГ

Исследования лишения сна у нормотензивных пациентов показали, что АД может увеличиваться после ночи ограничения сна [18, 19]. Это может быть обусловлено главным образом активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и повышением тонуса симпатической нервной системы [19, 20]. Лишение сна также было связано с системным воспалением [21], оксидантным стрессом и эндотелиальной дисфункцией — всеми факторами риска развития АГ.

Синдром беспокойных ног, периодические движения конечностей и АГ

Синдром беспокойных (СБН) характеризуется дизестезией и движениями ног, происходящими преимущественно ночью в периоды неподвижности [22]. Неприятные ощущения и непреодолимая по­требность двигаться снижали способность заснуть и ухудшали качество сна. СБН в 90 % случаев связан с периодическими движениями конечностей во сне (ПДКС), которые являются повторяющимися сгибательными движениями бедра, колена и лодыжки, периодически заканчивающимися микропробуждениями. Эти микропробуждения связаны с резким увеличением АД и гиперактивностью симпатической нервной системы. ПДКС могут возникать у пациентов без СБН и обнаруживаются у 25 % пациентов при рутинном полисомнографическом исследовании. Оба патологических состояния могут быть связаны с изменениями количества и/или качества сна и считаются причиной развития АГ [23]. Среди 4000 мужчин в возрасте от 18 до 64 лет с СБН чаще отмечали наличие АГ после поправки на возраст, жалобы на апноэ, курение и употребление алкоголя [24]. В исследовании Ohayon и коллег [25], включавшем 18 980 участников из 5 европейских стран, 732 соответствовали критериям для СБН и имели в 2 раза более высокий риск развития АГ (21,8 % против 11,1 % соответственно, с ОР связи между АГ и СБН, равным 1,36, после поправки на факторы, ухудшающие течение заболевания). Winkelman с коллегами [22], изучая 2821 участника в исследовании Wisconsin Sleep Cohort, обнаружили недостоверную тенденцию к связи СБН и АГ. Зависимость оказалась большей только у больных с высокой степенью тяжести СБН. Это имеет смысл, так как СБН и ПДКС приводят к значительному ухудшению качества и продолжительности сна и связаны с АГ. Таким образом, результаты эпидемиологических исследований показывают возможную связь между самооценкой симптомов СБН и дневной АГ и являются более закономерными при рассмотрении СБН высокой степени тяжести с ежедневными симптомами [23].

Нарушения качества сна и расстройства сна связаны с некоторыми механизмами, способствующими развитию АГ. Наличие АГ в комплексе с нарушениями сна может увеличивать степень тяжести АГ и снижать эффективность ее терапии.

Общие механизмы связи между сном, нарушениями сна и АГ

Среди патофизиологических механизмов, связанных с ограничением сна и различными его нарушениями, такими как СОАС, бессонница, и СБН/ПДКС, ночная активность симпатической нервной системы, вероятно, является ключевым механизмом (рис. 1). Эта ночная активация симпатической нервной системы ограничивает снижение АД в ночное время и, в свою очередь, приводит к постоянному увеличению суточного симпатического тонуса. Пациенты с АГ с недостаточным снижением АД в ночное время, как известно, имеют большую степень поражения органов-мишеней и большую сердечно-сосудистую смертность. Системное воспаление, оксидантный стресс и эндотелиальная дисфункция также связаны с количеством сна и его нарушениями и также могут влиять на развитие и прогрессирование АГ. АГ часто сочетается с сахарным диабетом и заболеваниями почек, которые также часто бывают связаны с СОАС и СБН/ПДКС. В этой ситуации как основное заболевание, так и нарушения сна действуют синергически на повышение АД. Таким образом, недавно было показано, что у пациентов с СД 1-го типа короткая продолжительность сна была связана с недостаточным снижением АД в ночное время [26]. Та же пагубная ситуация имеет место у пациентов с резистентной к терапии АГ. СОАС весьма распространен и присутствует у более чем 80 % пациентов с резистентной АГ. У пациентов с СОАС с низкой продолжительностью сна определяются более высокие показатели АД [27]. Итак, как изменения качества сна, так и его нарушения связаны с дополнительными механизмами, которые способствуют развитию АГ. Любая комбинация уже существующей АГ независимо от причины и нарушений сна может повысить степень тяжести АГ и снизить эффективность ее лечения.

Заключение и перспективы

У пациентов с АГ должна быть принята во внимание возможность наличия нарушений сна [1]. Ограничения и нарушения сна синергически связаны с увеличением распространенности и заболеваемости АГ. Необходимы новые исследования для оценки того, насколько увеличение длительности и качества сна и лечение нарушений сна могут предотвращать развитие АГ или уменьшать степень ее тяжести.

Перевод К.В. Михеевой, отдел симптоматических артериальных гипертензий, ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» АМН Украины, г. Киев