Журнал «» 5(13) 2010

С 28 августа по 1 сентября в Стокгольме (Швеция) прошел конгресс Европейского кардиологического общества, в котором приняли участие около 30 000 врачей со всего мира. Насыщенная программа конгресса включала доклады ученых-кардиологов из многих стран мира, посвященные результатам исследований в области экспериментальной и клинической кардиологии, в ходе которых изучалась и сравнивалась эффективность лекарственных средств при различных сердечно-сосудистых заболеваниях.

Текущий год не принес революционных данных, однако результаты некоторых исследований представляют несомненный интерес с точки зрения усовершенствования уже существующих методов ведения кардиологических пациентов различных категорий. Данные исследований, проведенных в области использования стволовых клеток, новых антикоагулянтов, кардиопротекторов, антигипертензивных средств и многих других групп препаратов, безусловно, являются важным дополнением к уже существующим знаниям в области ведения наиболее сложных групп кардиологических больных.

В работе конгресса приняли участие члены Ассоциации кардиологов Украины, организовавшие выставочный стенд, на котором были представлены научные работы украинских ученых-кардиологов. Как отметил координатор работы стенда старший научный сотрудник отдела реанимации и интенсивной терапии Национального научного центра (ННЦ) «Институт кардиологии им. Н.Д. Стра­жеско» АМН Украины, кандидат медицинских наук Сергей Николаевич Кожухов, эта работа была прежде всего направлена на ознакомление участников конгресса с достижениями и структурой Ассоциации кардиологов Украины, сфера деятельности которой охватывает не только мероприятия по адаптации и имплементации европейских рекомендаций в отечественную клиническую практику, но и участие в международных фундаментальных и клинических исследованиях, сотрудничество с членами европейского кардиологического общества, привлечение международных экспертов для участия в украинских научных форумах, организацию и осуществление образовательных мероприятий. В этом году на стенде была представлена экспозиция «100 лет со дня прижизненной диагностики инфаркта миокарда».

Свежей информацией, полученной на научных сессиях конгресса, мы попросили поделиться руководителя отдела симптоматических артериальных гипертензий ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины доктора медицинских наук, профессора Юрия Николаевича Сиренко:

— Какие сессии конгресса представляли для Вас наибольший интерес, и какие результаты, озвученные в ходе докладов, на Ваш взгляд, представляют интерес для врачей-кардиологов?

— Прежде всего, это были научные сессии по артериальной гипертензии (АГ), которые отразили текущие направления исследовательских работ и проблемные клинические аспекты, такие как:

— жесткость артериальной стенки и ее влияние на прогноз;

— амбулаторное измерение артериального давления (АД) и прогноз;

— АГ и сахарный диабет;

— ведение пациентов с АГ низкого и высокого ­риска.

Представленные доклады базировались на результатах оригинальных исследований и их суб­анализов. Некоторые данные представляют несомненный интерес с точки зрения использования их для более точной оценки прогноза больных АГ в клинической практике. Так, японские исследователи (Y. Koeda et al.) изучали прогностическое значение показателей периферического сопротивления артерий: периферического пульсового давления (ППД), индекса аугментации (ИА) и скорости пульсовой волны (СПВ). В течение 4,8 года регистрировали сердечно-сосудистые события и случаи смерти в случайной выборке из 1057 мужчин и женщин (японская популяция) в возрасте 40–79 лет, у которых исходно измеряли вышеперечисленные показатели. В результате было показано, что риск смерти и развития сердечно-сосудистых осложнений действительно повышается прямо пропорционально значениям ППД, ИА и СПВ, однако статистически достоверное повышение риска было получено только для показателя СПВ.

Авторы из Италии (G. Bilo et al.) представили результаты исследования, в котором у пациентов с АГ изучалось влияние на прогноз вариабельности артериального давления. В анализ включались данные 10 499 пациентов среднего возраста (54 ± 14 лет), у которых для подтверждения диагноза АГ выполнялся 24-часовой амбулаторный мониторинг АД (популяция исследования Dublin Outcome Study). В ходе дальнейшего наблюдения длительностью 5,8 года в когорте регистрировали случаи смерти от сердечно-сосудистой патологии. Для исключения влияния на результат ночного снижения АД вариабельность рассчитывали по средневзвешенным суточным значениям систолического и диастолического АД. По результатам анализа суточные колебания ДАД с амплитудой ≥ 10 мм рт.ст. достоверно ассоциировались с повышенным риском сердечно-сосудистой смерти в течение периода наблюдения. Прогностическое значение вариабельности САД не достигало уровня статистической достоверности.

В докладе S. Yasuno (Япония) прозвучали интересные данные о том, что вклад сахарного диабета в повышение риска сердечно-сосудистых событий у пациентов с АГ столь же значителен, как вклад ИБС. Этот вывод был сделан по результатам субанализа исследования CASE-J, в котором наблюдали 4 703 пациентов с АГ группы высокого риска.

— Обсуждался ли в ходе научных заседаний вопрос о тактике ведения пациентов с АГ, отнесенных к категории низкого риска, и были ли получены ответы на него?

— Этот вопрос на сегодня остается дискуссионным. В отношении назначения антигипертензивных препаратов пациентам с АГ низкого риска высказывались аргументы «за» и «против». В пользу проведения антигипертензивного лечения высказывались следующие аргументы:

— хотя не получено убедительных доказательных данных о пользе медикаментозного лечения у пациентов с АГ низкого риска, большинство наблюдений и эпидемиологических исследований показывают, что рано или поздно этим больным приходится назначать гипотензивные средства в дополнение к коррекции образа ­жизни;

— вероятность проведения проспективных исследований, специально посвященных данному вопросу, крайне низка;

— препараты становятся все более доступными по цене и все более безопасными, поэтому их следует предлагать пациентам низкого риска наряду с коррекцией образа жизни.

В то же время есть и аргументы «против»:

— ни одно из рандомизированных плацебо-контролируемых исследований не показало, что существует необходимость назначения антигипертензивных препаратов пациентам низкого риска с АГ I степени;

— в исследования по «мягкой», или неосложненной, АГ включали пациентов с уровнем АД, превышавшим верхний предел АГ І степени, или пациентов, принимавших препараты, или больных с сахарным диабетом и сердечно-сосудистой патологией, которых никак нельзя отнести к категории низкого риска.

Таким образом, не существует неоспоримых доказательств, что пациенты низкого риска с АГ нуждаются в гипотензивных препаратах.
— Обсуждались ли целевые уровни АД у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском?

— Такой вопрос обсуждался. В частности, это коснулось пациентов с ИБС и факторами риска развития инсульта.

Сегодня подвергаются сомнению результаты рандомизированных исследований, в которых показана польза снижения систолического АД ниже 130 мм рт.ст. для пациентов с ИБС. Метарегрессионный и апостериорный анализы демонстрируют недостаточный эффект профилактики инфаркта миокарда (ИМ) при снижении САД ниже 140 мм рт.ст. При снижении САД до 120 мм рт.ст. и ниже не исключается J-образный характер кривой риска ИМ (концепция J-кривой подразумевает, что слишком активное понижение АД может ассоциироваться с возрастанием сердечно-сосудистого риска). В связи с этим агрессивное снижение АД у гипертензивных пациентов с ИБС является нецелесообразным.

В настоящее время претерпевает изменения и парадигма снижения АД в первичной и вторичной профилактике инсульта: принцип «чем раньше, тем лучше» приходит на смену принципу «чем ниже, тем лучше». Что же касается целевых значений, то наименьшие безопасные уровни АД, к которым следует стремиться, назначая гипотензивную терапию пациентам с инсультом в анамнезе, на сегодня неизвестны и должны быть определены в будущих исследованиях. На сегодняшний день недостаточно доказана польза снижения САД до 130 мм рт.ст. и ниже у данной категории больных.

— Были ли получены новые данные в области изучения генетического полиморфизма ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) в контексте влияния на гипотензивный эффект ингибиторов АПФ?

— На одной из сессий были представлены результаты, полученные у 8907 пациентов со стабильной стенокардией (у 28 % также АГ), принимавших участие в исследовании EUROPA, изучалась связь 52 вариантов гаплотип-определяющего полиморфизма в 12 генах, кодирующих рецепторы РААС и калликреин-брадикининовой системы, с развитием АГ и ответом на терапию ингибитором АПФ периндоприлом в течение 4-недельного вводного периода исследования. Четыре варианта полиморфизма генов АПФ, рецепторов ангиотензиногена и проренина достоверно ассоциировались с АГ. В то же время генетическая вариабельность РААС и калликреин-брадикининовой системы не отражалась на эффективности снижения АД ингибитором АПФ. Таким образом, сегодня рано говорить о получении в этой области результатов, которые могли бы повлиять на клиническую практику.

Підготувала к.м.н. Г.Д. Радченко, відділ симптоматичних артеріальних гіпертензій ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» АМН України