Газета «Новости медицины и фармации» 10(214) 2007

Дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата являются социально отягощающим фактором, который занимает 2-е место по количеству дней и 3-е — по количеству случаев временной нетрудоспособности. Этими заболеваниями страдает около 78 % населения в возрасте 50–60 лет.

Основные изменения обменных процессов при дегенеративных заболеваниях суставов связаны с нарушением метаболизма хряща. При этом наблюдается недостаточность основного полисахарида хрящевой ткани — хондроитина сульфата, который удерживает в хряще воду и тем самым повышает его амортизирующие свойства. Кроме того, хондроитин является ингибитором ферментов, способствующих разрушению хряща, а исследования, посвященные фармакологическим эффектам хондроитина сульфата, установили наличие противовоспалительной активности. Поэтому в условиях недостаточности хондроитина хрящ утрачивает свои механические свойства: эластичность, прочность, резистентность, что приводит к воспалению и разрушению хрящевого матрикса.

Вполне логичным и патогенетически оправданным является назначение хондропротекторов, содержащих хондроитина сульфат, с целью устранения развившейся недостаточности. Арсенал средств, которые содержат в своем составе хондроитин, довольно велик, и, казалось бы, проблем здесь нет. Однако, согласно различным данным, биодоступность перорально принимаемого хондроитина не превышает 10–13 %. В этой ситуации особый интерес вызывает хондропротекторный препарат Мукосат 2,0 мл (200 мг) производства РУП «Белмедпрепараты» (регистрационный номер UA/1631/01/01 от 2.08.04), в дальнейшем — Мукосат, который представляет собой 10% водный раствор хондроитина сульфата и является единственной инъекционной формой хондроитина сульфата, зарегистрированной в Украине. Хондроитина сульфат тормозит процессы дегенерации и стимулирует регенерацию хрящевой ткани, оказывая хондропротекторное, противовоспалительное и анальгезирующее действие. Включаясь в метаболизм, экзогенный хондроитина сульфат замещает хондроитина сульфат суставного хряща, катаболизированный дегенеративными процессами; подавляет активность энзимов, вызывающих деградацию суставного хряща: ингибирует металлопротеиназы, в частности лейкоцитарную эластазу; снижает активность гиалуронидазы, частично блокирует выброс свободных кислородных радикалов. Хондроитина сульфат также стимулирует выработку хондроцитами протеогликанов, оказывает благоприятное влияние на фосфорно-кальциевый обмен, позволяет восстановить целостность хрящевого матрикса. Противовоспалительный и анальгезирующий эффекты достигаются благодаря снижению выброса в синовиальную жидкость медиаторов воспаления и болевых факторов через синовиоциты и макрофаги синовиальной оболочки, а также вследствие подавления секреции лейкотриена B4 и простагландина E2.

Кроме того, хондроитина сульфат способствует восстановлению продукции синовиальной жидкости, тем самым улучшая трофику и смазку суставных поверхностей. Это, в свою очередь, увеличивает объем движений в суставах, способствует уменьшению интенсивности боли и улучшению качества жизни.

Экспериментальные исследования и клинический опыт показали, что Мукосат практически нетоксичен. Описанные побочные действия встречаются крайне редко. Производителем была предложена схема введения препарата по 2,0 мл в/м через день. Курс лечения — 25–35 инъекций. Данная схема продолжительна и подразумевает медленное начало действия и пролонгированный эффект после прекращения лечения. Однако иногда с целью более раннего наступления эффекта от лечения мы вынуждены вводить различные препараты внутрисуставно. Чаще всего это глюкокортикоиды пролонгированного действия, которые оказывают выраженный противовоспалительный эффект, при этом ни о какой хондропротекции речи быть не может. Долгое время параллельно с глюкокортикоидами интраартикулярно мы вводили алфлутоп по причине отсутствия какой-либо альтернативы. Учитывая, что целесообразнее вводить хондроитина сульфат, мы пришли к выводу о необходимости изучить возможность внутрисуставного введения Мукосата и сравнить результаты лечения с ранее применяемым алфлутопом. Это и явилось целью нашей работы.

В исследовании принимали участие пациенты в возрасте от 30 до 65 лет с остеоартрозом ІІ–ІІІ стадии заболевания.

Основными жалобами пациентов до начала лечения были боли в области пораженных суставов, ограничение объема движений (болевая контрактура) разной степени выраженности, сглаженность, а порой и деформация контуров сустава. Часть пациентов из-за выраженности болевого синдрома вынуждена была ранее принимать нестероидные противовоспалительные препараты периодически или постоянно.

Пациенты были разделены на группы: 1-я и 2-я получали Мукосат, а 3-я и 4-я — алфлутоп. При этом больным 2-й и 4-й групп хондропротекторы начинали вводить интраартикулярно, с последующим переходом на в/м введение до завершения курса терапии (табл. 1).

Оценку состояния пациентов производили при первичном обращении, а также на 5, 10, 15-й дни лечения и через 2 месяца после окончания терапии. За критерии оценки состояния были взяты интенсивность боли и объем движений в пораженных суставах (табл. 2).

Пациентам, которые постоянно или периодически принимали НПВП на фоне лечения Мукосатом, доза НПВП была снижена в 2–2,5 раза, а через 2 месяца после лечения 79 % больных вообще прекратили прием НПВП.

Параллельно с медикаментозной терапией (Мукосат или алфлутоп) пациенты, у которых в анамнезе были отмечены заболевания желудочно-кишечного тракта, прошли курс магнитотерапии на область пораженного сустава (№ 7 ежедневно) и/или курс УЗ-терапии на область пораженного сустава (№ 7 ежедневно).

Внутрисуставное введение Мукосата все больные перенесли хорошо, побочных явлений ни в месте введения, ни со стороны сустава не наблюдалось. Наоборот, после интраартикулярного введения Мукосата больные субъективно отмечали значительное уменьшение крепитации и довольно быстрое увеличение объема движений (на 3-и–5-е сутки). При внутримышечном введении Мукосата у 8 пациентов наблюдались небольшие геморрагии в месте инъекции (гепариноподобный эффект), которые исчезали самостоятельно и не требовали дополнительного вмешательства или отмены препарата.

Со стороны показателей коагулограммы отмечалась тенденция к нормализации (уменьшению) протромбинового индекса на фоне терапии Мукосатом при первоначальном его увеличении у пожилых людей, при этом на фоне лечения алфлутопом, напротив, наблюдалось его повышение, что ограничивало применение препарата у больных с варикозной болезнью.

Выводы

1. Разработана и внедрена в клинику новая схема лечения больных с остеоартрозами, которая включает внутрисуставное введение хондропротектора Мукосат 2,0 мл (200 мг) производства РУП «Белмедпрепараты» (регистрационный номер UA/1631/01/01 от 2.08.04).

2. Новая схема лечения обеспечила более быстрое купирование болевого синдрома и увеличение объема движений в пораженных суставах.

3. Каких-либо побочных реакций при внутрисуставном введении Мукосата не отмечалось, при этом значительно регрессировали признаки крепитации и наблюдалось увеличение объема движений.

4. Выявлено положительное влияние Мукосата на показатели реологических свойств крови.

5. На основании полученных положительных результатов и достаточно хорошей переносимости Мукосата как при внутрисуставном, так и при внутримышечном введении считаем целесообразным более широкое применение данной методики и в других клиниках.