Газета «Новости медицины и фармации» 20 (346) 2010

Эта ссылка помогает осознать, что врачебная деятельность имеет определенные особенности, история которых достаточно давняя, из чего следует, что для жизни и деятельности в сфере здравоохранения как врачам, так и пациентам надо идти на определенные компромиссы.
Именно поиск и формирование общественного согласия в формуле «все довольны» составляют содержательную часть того сложного процесса, который называют реформами здравоохранения.

Исходя из этого, следует найти определение для этих «всех», а также, соответственно, понять, что такое «довольны». Кроме того, возникает еще один вопрос: «Почему этот конфликт общества и медицинской корпорации стал актуальным и его острота нарастает в контексте новейшей истории нашего отечества?»

Наверное, будет логичным при этом учесть и последние сообщения о направлениях развития национальной системы здравоохранения от высоких властных структур. Объем этих сигналов нарастает, что вызывает определенные ожидания у «всех заинтересованных сторон».
Итак, проследим, кто же входит в число «всех»?

В современных социальных системах здравоохранения в этот круг включают государство, население и медицинских работников. Иногда эти определения могут звучать иначе: власть, пациенты и врачи, но сути дела это не меняет.

Что же происходит в начале ХХІ века в Украине?

Государство

Уже почти 20 лет строится государство, которое можно назвать капиталистическим. Экономика стала иметь определенные признаки рыночной природы. В отдельных сферах народного хозяйства сформированы более или менее, но вполне регулируемые рыночные отношения. А вот в здравоохранении — пока нет!

Подавляющее число провайдеров медицинской помощи — это бюджетные учреждения, или государственные, или коммунальные. Они обеспечивают, точнее, на их базе оказывают до 98 % объемов медицинской помощи. Всех! И только около 2 % предоставляют (или производят) медицинские структуры (по терминологии менеджмента — организации) на базе частной формы собственности.

В отличие от систем здравоохранения развитых стран (Европа и другие), а также бывших стран социалистического лагеря национальная система здравоохранения Украины не прошла структуризации.

Что это? И когда это было?

Это разделение, административное и функциональное, системы здраво­охранения на организационные уровни. При этом сформированы экономические стимулы благодаря экономической и финансовой модели системы первичному уровню — базовому — заниматься сохранением здоровья населения, а вторичному — лечить. Это, кстати, о тех самых законах…

Именно задача сохранить здоровье является основной для врача базового уровня, врача, который оказывает ту самую первичную медико-санитарную помощь.

Вторая его задача — связать своего пациента, или клиента (выбирайте сами), со специалистами, которых называют «узкими». Именно тем, что основная задача у врача базового (первичного) уровня — профилактика, он и отличается от того самого земского врача — мастера на все руки и специалиста по всем болезням (в хорошем смысле этого слова). Задача земского врача (да и нашего участкового) — лечить, на профилактику у этих врачей не было и нет ни сил, ни времени, ни возможности. Да и большинство врачей в эпоху земства были врачами общей практики. До специалистов — специализированной помощи — больные добирались очень редко — в 5–7 % случаев. Так было в России, так было и в Европе.

А вот когда специалистов стало очень много — в 50-е гг. ХХ столетия, в Европе и США объемы помощи, которые оказывают врачи общей практики, стали сокращаться, а объемы специализированных вмешательств — нарастать. И когда они превысили 70 %, то все стали недовольны! Ну как у нас сейчас! Почему?

В первую очередь — пациенты. Они хотят получить помощь у «специалиста», а на нее нет денег или у фонда страхования, или у бюджета. Следует отметить, что в этих странах большинство больниц и врачебных практик (по терминологии менеджмента — провайдеров медицинской помощи) имели и имеют статус автономных предприятий, т.е. самостоятельных хозрасчетных предприятий, созданных на базе различных форм собственности (как у нас теперь — частной, коммунальной или государственной). Поэтому когда возмещения расходов лечебному учреждению за услуги специалистов не последовало из-за того, что у страхового фонда или у бюджета кончились деньги, в сфере здравоохранения возникло состояние финансового кризиса и следующим больным стали отказывать в помощи. Или другой случай: больной просто посетил от 2 до 5 специалистов, деньги потрачены, а «ноги по-прежнему не ходят» — не правда ли, знакомая ситуация? Вы согласитесь, что это тоже «как у нас»!

Врачи

Врачи тоже стали недовольными. Специалистов много, а денег-то на всех не хватает. Их просто мало для такого объ­ема запрашиваемой помощи. А специалисту и учиться надо больше, а работа тоже сложная, аппаратура нужна и т.д. Словом, стало плохо!

Так вот, для того чтобы разрешить это противоречие, и провели в 50–60-х годах ХХ столетия структурные реформы с выделением вот этой самой первичной медико-санитарной помощи.

Врачи общей практики, которые стали работать в учреждениях первичного уровня (амбулатории, центры первичной помощи, врачебные практики и т.п.), стали зарабатывать деньги за то, что они помогают людям сохранить свое здоровье, — за профилактику. Почему им это выгодно? Потому что доступ к врачу неограниченный! И для того, чтобы меньше работать, врач старается, чтобы пациент меньше болел. Это очень грубая схема, но она примитивно отражает мотивацию врача заниматься профилактикой. Кроме того, существует так называемый принцип свободного выбора этого самого врача первичного уровня, который делает пациента реально свободным от административного выбора и дает ему в руки инструмент мотивации хорошего отношения врача. Его называют еще врачом общей практики, или семейным врачом. Мотивация врачей первичного уровня подкреплена обозначенными объемами финансирования. Это от 30 до 50 % общих расходов на здравоохранение. В развитых странах, где на первичном уровне оказывают более 90 % помощи, расходуют 50 % общественных ресурсов (тех самых, которые формирует государство через систему национального законодательства). А в развивающихся государствах, где первичная помощь занимает около 80 %, на нее тратят треть общих финансовых расходов отрасли.

То есть в структуре финансирования из расчета на душу населения от 30 до 50 % этого расчетного показателя будет израсходовано в виде подушной платы за контракт с семейным врачом. Например, в 2011 г. в Украине этот показатель мог бы составить 250 грн в год на 1 человека. А таких людей на участке, точнее на контракте, от 1200 до 3500. Вот и посчитайте, на что хватит этих денег. Во всяком случае, оплату труда при таком подходе можно увеличить в 2–3 раза. Это у них!

А у нас?

У нас финансовое обеспечение первичной помощи составляет до 15 % в сельских административных районах (через бюджеты сел и поселков) и до 5 % в городской местности (через участковую службу поликлиник «для взрослых и детей»). Это от 40 до 120 грн в год на 1 человека по данным 2009 г.!

Что из этого следует?

Следует то, что профилактикой, диспансеризацией и т.п. вещами у нас просто некому заниматься, да и незачем. Никто никому за это не платит! А живем же при капитализме!

А врачи-специалисты (сейчас у нас все такие) зарабатывают «от больного». Чем больше больных и чем они тяжелее, тем, в принципе, нам интереснее. Вот и сложилась ситуация, когда из обратившегося больного в «относительно удовлетворительном состоянии» делают больного средней тяжести, а далее — тяжелого и в итоге результат — на сколько денег хватит.

Однако врачи недовольны своим государством не без причины.

Объективно жить на одну врачебную зарплату нельзя. Нет, просто жить можно. Но быть при этом врачом нельзя. Нельзя купить книги. Нельзя позволить себе много нужных для работы вещей. И главное — надо заниматься еще чем-то, чтобы просто прожить. Об этом наглядно свидетельствует опыт жизни наших коллег в селе. Там просто все видно как на ладони. Или доктора кормит громада, или доктор живет «с огорода». Тогда громаде — в лучшем случае — доброе и внимательное слово. Что уж говорить о численности детей в семьях медиков и о возможности их медицинского образования (а это не что иное как воспроизводство в непрерывном цикле производства медицинских общественных услуг).

В итоге врачи недовольны не только государством, которое им платит мало, но и населением, которое и платит мало, и, олицетворяя то самое государство (электоральные настроения, выборы и т.п.), еще и жалуется!

Кроме того, граждане не хотят самостоятельно заниматься профилактикой и третируют медицинских работников (о таких случаях хамства тоже написано немало).

Население

Следствием такого состояния за период «новейшей истории Украины» является накопление социального недовольства со стороны населения «нехорошими» врачами. Они ведь деньги берут? Да, берут. Берут и бюджетные, берут и те, которые вне бюджета… А деньги потрачены, а «ноги по-прежнему не ходят» — не правда ли, та самая знакомая ситуация? Та, которая как у них — в 50-х гг. ХХ столетия.

Однако население недовольно и государством! Оно ж ведь потакает «плохим» врачам и не борется с ними!

Именно поэтому растет вал публикаций и других сообщений в СМИ о «белой халатности».

Борьба за защиту прав пациента стала модной темой, что и отмечает наш уважаемый коллега — профессор О.Е. Бобров.

Однако поставив себя на место того самого пациента, нельзя не согласиться с его мнением о компенсации ущерба и наказании негодяя, который к тому же кому-то и зачем-то клялся. Тем более что поведение наших коллег, к сожалению, дает более чем достаточно примеров для формирования такой позиции. Накопление социального недовольства уже выражается в соответствующих статьях Уголовного кодекса, и совсем недолго осталось до того, как сбудутся справедливые чаяния обывателя и будет провозглашено «на государственном уровне», что «наказание должно быть неотвратимым и жестоким, а сумма компенсации выражаться числом, содержащим никак не менее 5–6 цифр. Покаяние уже никого не устраивает». Маргинализация такого общественного сознания находит свое выражение в форме «пациента-рэкетира».

Не будем цитировать уважаемого (это совершенно искренне) автора и приводить ужасающие цифры жалоб и исков к медицинским работникам в Российской Федерации. Остановимся на его реплике: «К сожалению, опыт соседей нас ничему не научил. Сегодня в Украине практически во всех случаях смерти больного в стационаре звучат угрозы родственников по судебным искам против лечащего врача и больницы. Пока в большей части случаев еще удается разрешить конфликт по соглашению сторон. Как долго это будет удаваться?»

Налицо прогнозируемая ситуация — рост социальной напряженности.

В исследуемой публикации в продолжение угроз для врачебного сообщества автор констатирует интересную мысль: «Ознакомившись (со статьями Уголовного кодекса. — Прим. авт.), нетрудно прийти к выводу, что все права — у больного, а врач при неблагоприятном (точнее, при не устраивающем пациента) исходе лечения всегда может быть привлечен к ответственности. Это очень опасное заблуждение и для врачей, и для больных».

Действительно, заблуждение, по своим последствиям очень опасное не только для конкретного пациента, который решил жаловаться «не по делу», но и для других «потребителей услуг системы здравоохранения».

В итоге жалоб и судов будет много, а помощи конкретной для конкретного человека — очень мало. Врачи будут заниматься сознательно тихим саботажем. Будут все делать по правилам, а там — как оно будет…

Следствием этого будет то, что пациенты свою энергию (не положительную!) выплеснут (они уже это делают, но со временем этого будет несравнимо больше) на власть. А власть ополчится на корпорацию, т.е. на врачей! И займется реформами.

Кстати, власть уже пытается заниматься реформированием и структуризацией. Известная программа развития семейной медицины была начата постановлением КМ Украины в 2000 г. Премьером Ю.В. Тимошенко, а сейчас эти идеи активно поддерживают ее политический оппонент — Президент В.Ф. Янукович и действующее правительство Украины. То есть можно сделать вывод, что реформирование и структуризация здравоохранения — дело необходимое и высшая власть понимает, что делать что-то надо.

Только что же делать?

По большому счету, что делать и как, известно. Так, для Украины вполне приемлем опыт постсоциалистических стран. Особенно стоит обратить внимание на реформы в Румынии и Молдове. Это относительно недавно (после 2000 г.) проведенные реформы в странах, где экономическое положение системы здравоохранения и населения сравнимо с таковыми в Украине.

Результат — более эффективное использование средств, всех — и собранных государством, и личных средств граждан. Реализована европейская модель всеобщего социального государственного обязательного медицинского страхования.

Сняты проблемы социального напряжения в обществе и внутри системы здравоохранения. Приняты и работают долгосрочные правила развития национальных систем общественного здравоохранения.

В том числе сформированы цивилизованные правила формирования мотивации к работе работников системы здравоохранения. И врач, и медицинская сестра (сейчас это младший специалист) знают, за что они работают и как зарабатывать больше.

Что же касается показателей здоровья населения и его удовлетворенности работой, то мы, находясь на последнем месте по продолжительности жизни, можем только сожалеть, что это не наши показатели. Не хочу останавливаться на них — этот вопрос хорошо освещается прессой, в том числе и в «Новостях МФ» есть публикации с подробными данными.

Таким образом, следует сделать вывод о том, что целью реформирования системы здравоохранения Украины является приведение ее модели функционирования и финансирования в соответствие с реалиями существующего политического и экономического устройства государства.

Да! Именно это, а не «улучшение состояния здоровья», «удовлетворение возрастающих потребностей» и т.п.

Однако почему этот процесс так затянулся? Почему отрасль так инерционна?

Ответы на эти вопросы, на мой взгляд, лежат в плоскости функционирования всего социума. Нельзя жить в обществе и быть от него свободным! Известная истина. Она же обусловила и ряд особенностей организации оказания медицинской помощи населению в отечественной редакции, которые стоит рассмотреть как в историческом, так и в социальном аспекте.

Сложность для Украины состоит в том, что нужно внедрять в систему здравоохранения рыночную структуру, контрактные отношения, культура которых в отрасли практически отсутствует. Это касается уже некоторых и коснется всех, буквально всех, занятых в этой сфере.

Представьте себе: из не очень удачливого по жизни участкового врача по идее должен получиться удачливый и грамотный предприниматель в медицинской сфере.

Трудно? Но можно!

В Полтавской области в г. Комсомольске такое сделали. И сделал это их мэр А. Попов — тот, который теперь возглавляет Киевскую государственную горадминистрацию. В течение года обычные участковые городские врачи стали семейными врачами общей практики, т.е. вели и ведут всех — и взрослых, и детей. Наличие мотивации решило все вопросы. По этому поводу есть много публикаций и даже была выездная коллегия МЗ Украины…

Таким образом, контрольное слово в реформировании — «власть». Однако опыт того же Комсомольска показывает, что не все в ней.
Как только заработала та семейная медицина, как в Комсомольске возник тот самый внутриотраслевой конфликт. Уменьшение объемов потребности в специализированной помощи — это сокращение потока пациентов к врачам-специалистам. И это реально! Даже если этим специалистам и сохраняют какое-то время заработную плату, то это тоже не вызывает у них прилива позитивных эмоций. В итоге были вынуждены отказаться от части инструментов материальной мотивации и пойти на компромисс. Тем более что эксперимент, даже успешный, как эксперимент длиться долго не может.

Но даже в этом случае частные врачи не захотели вернуться обратно к статусу наемных работников.

Следует отметить: этот эксперимент показал, что и среди узких специалистов появились те, кто ощутил позитив. Это те специалисты, которые зарекомендовали себя хорошими и добросовестными партнерами семейных врачей. Это — к слову о том, что в Комсомольске недовольных врачей стало меньше. А о пациентах, которые тоже стали лучше относиться к врачам и к власти, написано тоже довольно много.

Так вот, эта история об опыте Комсомольска и демонстрирует наши отечественные проблемы. Если заняться реформированием в значительно более широком масштабе, например как эксперимент на уровне отдельной административной области, нужны активная поддержка и активное участие властных структур всех уровней — от местного до высшего государственного. И заметьте: участие должно быть конструктивным и доброжелательным!

Именно власть должна понимать, что реформы в первую очередь нужны ей, а не медицинским работникам.

Нам от этих реформ — только головная боль в малопонятном объеме.

Это изменение всего уклада отрасли, который создавали несколько поколений. Кроме того, это и жесткая внутриотраслевая конкуренция за рабочее место.

Несложные расчеты показывают, что если на обеспечение финансирования первичного уровня надо потратить 1/3 ресурсов, то это от 2 до 6 раз больше, чем сейчас. То есть эти деньги надо взять из сектора специализированной вторичной помощи. Следовательно, там должны быть сокращения…

Это очень важный вопрос, который требует системного подхода для своего разрешения.

Ориентировочные объемы потребности реформированной отрасли в кадрах медицинских работников можно видеть при сравнении таких данных в Украине и в среднем по Европе (это тоже есть в прессе).

Как при этом спланировать социальную защиту высвобождаемых медицинских кадров?

Вот задача, которую тоже надо решать при планировании реформ.

К сожалению, на сегодняшний день расчеты, представляемые общественности, мало обоснованы и не носят убедительный характер.
Одновременно — следующая проблема: изменение статуса медицинских учреждений.

Как наши «бюджетные коллективы» ввести в действующую рыночную культуру с ее существующими дикими взаимоотношениями между кредиторами и должниками, между налоговыми службами и плательщиками налогов? Это потребует очень много сил и энергии от властных структур и от лидеров отрасли.

Вообще культура общественных отношений — это одно из препятствий к развитию отрасли. Крах нравственных ценностей вследствие попытки построить Утопию, а затем — обуявший всех порыв к обогащению, который называют культурно коррупцией, проник во все поры общества и стал чем-то естественным, неотъемлемой частью повседневности.

Ходячая поговорка «Без лоха жизнь плоха» не иллюстрирует народную мудрость, а призывает: обмани и облапошь, ты действуешь хорошо!
А как известно, обмануть легче слабого и наивного.

Но эти же граждане забывают при этом или, наоборот, помнят, что их где-то тоже обманут. Но вот почему-то сохраняют какую-то веру в то, что врачи этого делать не должны. А ведь в контексте отношений «врач — пациент» «лох» — это несчастный больной, наивный и в своей болезни беспомощный (даже очень успешный и уверенный в своей «здоровой» жизни).

И действительно, удивляешься тому, что в больницах это делают не везде и не всегда. Но надо признать, что определение «кое-где у нас порой кто-то…» тоже не про нас. Но все равно удивляешься, когда тот, кто плохо делает свое дело и понимает, что он делает плохо, требует от врача качества, стандартов и т.п.

Или иногда сталкиваешься с наивной мыслью о том, что за деньги лечат хорошо, там, где без денег, — плохо. Ведь практика показывает, что в этом случае за деньги делают еще хуже или не лечат вообще (что лучше — пациент может выбрать сам).

Следует также отметить, что «интегральная эффективность функционирования национального социума» тоже не добавляет оптимизма: демографические данные по-прежнему свидетельствуют о значительных темпах депопуляции: к 2050 г. в Украине 25 млн жителей (это уже со страниц учебников и текущих прогнозов)! Причины этого лежат вне сферы здравоохранения, но демография оказывает свое влияние и формирует ряд специфических дополнительных проблем, которые тоже не улучшают тернистый путь развития отрасли.

Так что нет ничего удивительного в том, что врачам надо по ходу продвижения реформ обзаводиться адвокатами. И ничего страшного в этом нет, если вспомнить опыт наших коллег на рубеже ХІХ–ХХ вв.

Он свидетельствует о том, что врачебные общества способны обеспечить как социальную защиту своих членов, так и эффективность и качество оказания медицинской помощи, принимают активное участие в управлении общественными ресурсами. Все это было… Примером может быть известное Пироговское врачебное общество, да и родной Харьков дает прекрасные примеры из истории Харьковского медицинского общества.
Об этом же мы слышим и от зарубежных коллег, и от наших бывших соотечественников.

Вот только гражданская активность у нас пока не в чести. К сожалению, почти в сто лет разрыв поколений похоронил в тиши библиотечных хранилищ такие примеры. Кроме того, нет почвы для развития таких гражданских институтов: врач — это нанятый подневольный работник. А хозяину — безликому государству — не нужна гражданская активность. Да и хозяину — капиталисту тоже это не очень надо.

А кому надо?

Надо обществу и государству, которое хочет развиваться, а не тихо уходить с карты мира.

Вот почему необходимым составляющим реформы должен быть закон, который регулирует отношения между врачом и обществом, определяет статус и права пациента и врача. Без него благие начинания очень легко могут породить хаос, как нас уже предупредил уважаемый профессор, и об этом же свидетельствует опыт мудрой Европы.

Вот к чему привел вопрос о социальной и правовой защите медицинских работников в условиях реформирования системы здравоохранения, который затронул неравнодушный и сопереживающий коллега!

Ответ на него мы найдем тогда, когда сможем ответить на другой вопрос: «Так как же жить будем, страна?»