Газета «Новости медицины и фармации» 20 (346) 2010

В рамках проведения секции «Проблемные вопросы пульмонологии детского возраста» профессор Юрий Владимирович Марушко представил доклад «Особенности применения препаратов растительного происхождения в комплексной терапии кашля у детей». Он отметил, что ежегодно в Украине респираторными инфекциями болеют более чем 10 млн человек, половина из которых — дети. В ходе оценки состояния пациента врач всегда выделяет ведущий симптом и пути воздействия на него в каждом конкретном случае. Одним из наиболее частых и характерных клинических проявлений респираторных инфекций является наличие кашля и мокроты, характер которых определяют тактику их лечения.

Современные схемы лечения респираторных инфекций включают назначение комбинированных растительных препаратов. Это связано с несколькими факторами. Прежде всего достижения современной фармацевтики позволяют выпус­кать многокомпонентные фитопрепараты, содержащие строго соблюдаемые дозировки растительных компонентов. Это гарантирует безопасность применения таких средств, что особенно важно в педиатрической практике. Кроме того, в многочисленных исследованиях показано, что эффективность стандартизованных растительных препаратов не уступает таковой у синтетических. Для фитопрепаратов характерны физиологичность и мягкость действия, а также при этом высокая эффективность.

В последние годы пристальное внимание уделяется изучению механизмов действия фитопрепаратов. Так, в период с 2005 по 2010 год в литературе появилось множество работ, в которых описаны отдельные терапевтические свойства активных ингредиентов в составе растительных средств. Одним из таких фитопрепаратов является Гербион сироп подорожника, содержащий водные экстракты подорожника ланцетовидного и мальвы. В исследованиях 2007 года было показано, что иридоидный гликозид аукубин обладает антибактериальными свойствами, которые эквивалентны антимикробной активности антибиотиков группы пенициллинов. В исследованиях, проведенных в 2009–2010 годах, были продемонстрированы иммуномодулирующие свойства экстракта подорожника, установлен его мощный антиоксидантный эффект. Входящий в состав препарата гликозид платагинин уменьшает выраженность кашля. Слизи образуют защитный слой, уменьшая раздражение на слизистых оболочках верхних дыхательных путей, снижают раздражение кашлевых рецепторов, являются барьером для раздражителей. Мальва богата слизями, она снижает кашлевой ре­флекс на уровне раздражения рецепторов. За счет образования защитной пленки на слизистой оболочке дыхательных путей уменьшаются воспалительные явления, облегчается дыхание, уменьшается изнуряющий непродуктивный кашель. Вышеперечисленные фармакологические свойства растительных компонентов препарата Гербион сироп подорожника позволяют назначать его в составе комплексной терапии респираторных инфекций, сопровождающихся навязчивым непродуктивным кашлем.

При воспалительных заболеваниях дыхательных путей, сопровождающихся нарушениями отхождения мокроты, острых респираторных заболеваниях, сопровождающихся спастическим кашлем, рекомендуется Гербион сироп первоцвета, содержащий водные экстракты корня первоцвета, травы чабреца и ментол. Сапонины, содержащиеся в экстракте первоцвета, обладают отхаркивающим действием, а также сурфактантной активностью. Содержащиеся в экстракте чабреца фенолы оказывают антивирусное, антибактериальное, отхаркивающее и секретолитическое действие, устраняют явления бронхоспазма. В исследованиях, проведенных в 2010 году, продемонстрирована эффективность эфирных масел чабреца в отношении антибиотикорезистентных штаммов бактерий, таких как метициллин-резистентный золотистый стафилококк, и резистентных к действию антимикотиков штаммов Candida. По данным проведенных в Японии исследований, компонент эфирного масла чабреца карвакрол обес­печивает противовоспалительные эффекты.

Сегодня продолжаются исследования свойств растительных компонентов препаратов Гербион сироп первоцвета и Гербион сироп подорожника, что станет фундаментальной основой для дальнейших научных поисков и создания новых безопасных и эффективных лекарственных средств, а также усовершенствования имеющихся на фармацевтическом рынке лекарственных форм.

На секции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии и нутрициологии в детском возрасте» были представлены два доклада: «Пути оптимизации лечения воспалительных заболеваний кишечника у детей» профессора Олега Геннадиевича Шадрина и «Микроэлементное обеспечение и состояние экзокринной панкреатической секреции у детей» профессора Юрия Владимировича Марушко.

Проблему хронических колитов у детей раскрыл профессор Олег Геннадиевич Шадрин. Хронические колиты у детей — это группа заболеваний, которая очень редко диагностируется. Например, в Германии на учете находится 60 тыс. детей и ежегодно регистрируется около 800 новых случаев, тогда как в нашей стране официально таких детей только несколько сотен, а ежегодно диагностируется около десятка. Поэтому треть хронических колитов, диагностируемых у взрослых, развивается в детском возрасте. Однако в официальной статистике эти данные не отображены. Поэтому сего­дня детские гастроэнтерологи уделяют более пристальное внимание данной проблеме. Сегодня в Украине в силу социально-экономических факторов, особенностей питания существует целый ряд факторов, предрасполагающих к развитию хронических колитов (нарушения режима питания, глистные инвазии (лямблиоз), дефицит лактазы, аллергия, избыточное потребление жиров, нерациональная антибиотикотерапия). Что касается детей раннего возраста, то у них имеется некоторая специфика течения хронических колитов. Так, на протяжении 3–6 месяцев жизни развивается большая часть затяжных колитов, которые ассоциированы с условно-патогенной микрофлорой. Такие патологии, как наследственные заболевания кишечника и аллергические состояния, встречаются намного реже, чем постинфекционные колиты. Среди особенностей заболеваний кишечника у детей раннего возраста следует акцентировать внимание на скудности клинической симптоматики. Само заболевание характеризуется длительным, склонным к рецидивированию течением. Его патогенез тесно связан с нарушениями микробиоценоза кишечника, что сопровождается проявлениями мальабсорбции и мальдигестии с преобладанием поражения дистальных отделов кишечника. Вследствие развития дисбактериоза при хронических колитах снижается синтез витаминов, особенно группы В, снижается всасывание витаминов и происходит частичное разрушение витаминов патогенной микрофлорой. Кроме того, нормальная микрофлора кишечника способствует формированию иммунной системы, особенно слизистых оболочек, в том числе желудочно-кишечного тракта и респираторной системы, участвует в переключении иммунной системы с Th-2 на Th-1 путь, создании и поддержании толерантности к пищевым и микробным антигенам и управляет про- и противовоспалительными процессами. Указанные нарушения витаминного баланса часто возникают на фоне того, что дети изначально имеют витаминодефицит. Даже у здоровых детей на фоне интенсивного роста и развития, нарушения питания и алиментарной недостаточности наблюдается витаминная недостаточность. Кроме того, функциональные и органические заболевания, прием лекарственных препаратов также вносят лепту в развитие витаминной недостаточности у детей, особенно раннего возраста.

Дефицит витаминов в организме может провоцировать развитие хронических колитов. Так, недостаточность ретинола вызывает метаплазию эпителиальных клеток слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, тем самым способствуя хронизации воспалительного процесса в кишечнике и нарушениям всасывания витаминов. Клинический интерес представляют работы, в которых показано снижение уровня IgА в клетках собственной пластинки тонкой кишки у витамин-А-дефицитных мышей. Значительна роль и витаминов группы В: хорошо известно их участие в обменных процессах, выработке энергии, синтезе нуклеиновых кислот, кортикостероидов, гемоглобина, передаче нервных импульсов, а также миелинизации нервных оболочек. Витамин В2 оказывает существенное влияние на метаболизм жиров и синтез кортикостероидов, тем самым влияя на противовоспалительную активность слизистой оболочки кишечника. Такими же свойствами обладает и витамин В12. Витамин С оказывает корригирующее влияние на обмен белков и синтез коллагена в организме. Это же наблюдается и при хронических воспалительных заболеваниях кишечника.

Сегодня нельзя выделить один витамин из целого комплекса ферментативных систем, которые регулируют обменные процессы. Так, витамины В12 и В2 способствуют переходу фолиевой кислоты в активную форму, витамин В9 предотвращает окисление витамина С и усиливает действие витамина А, усиление специфического действия наблюдается при сочетанном применении витаминов С, В2, РР.

В отделении детской гастроэнтерологии ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины» на протяжении нескольких лет используются схемы базисной терапии хронических и затяжных колитов. Наряду с дието- и противовоспалительной терапией, селективной деконтаминацией и энтеросорбцией, коррекцией возникших нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта применяется витаминотерапия. Сегодня на фармацевтическом рынке Украины представлены разнообразные витаминные комплексы. Единственными на сегодняшний день поливитаминными комплексами, рекомендованными Ассоциацией педиатров, являются витаминно-минеральные препараты Пиковит. Проведены исследования препарата Пиковит сироп, в состав которого входят 9 витаминов: А, D, С, В1, В2, В6, В12, РР и пантотеновая кислота. Такой сбалансированный состав и соотношение витаминов позволяют рекомендовать его детям. В составе базисной терапии хронических затяжных колитов (постинфекционных колитов и функциональных заболеваний кишечника) у детей в возрасте от 1 до 3 лет препарат Пиковит сироп использовали в лечебной дозе по 1 чайной ложке 2 раза в сутки на протяжении одного месяца. В качестве критериев эффективности использовали динамику исчезновения интоксикационного, диспептического, дискинетического, абдоминального синдромов и нормализацию состава микрофлоры кишечника. У детей с затяжными колитами наблюдается снижение количества бифидо- и лактобактерий с увеличением количества условно-патогенной микрофлоры. Наиболее выраженное влияние в комплексном лечении колита отмечено на 2-й неделе лечения — исчезновение интоксикационного синдрома. Аналогичная динамика наблюдалась и при оценке диспептического синдрома, менее выраженное влияние терапия оказывала на динамику абдоминального и дискинетического синдромов. Включение в схему лечения колита поливитаминного комплекса оказывало влияние на нормализацию кишечной микрофлоры. Хотя не отмечено существенного изменения состава бифидо- и лактобактерий, показано существенное снижение количества условно-патогенных микроорганизмов и их ассоциаций. Следует отметить, что в ходе лечения ни один ребенок не отказался от применения Пиковита, что свидетельствует о высоком комплайенсе терапии данным препаратом. Отсутствие случаев развития аллергических реакций на компоненты препарата свидетельствует о безопасности поливитаминного комплекса.

Таким образом, включение в комплексную терапию у детей раннего возраста с органическими и функциональными заболеваниями кишечника поливитаминного комплекса Пиковит способствует повышению эффективности проводимого лечения и тенденции к нормализации микробиоценоза кишечника.

В настоящее время на стадии апробации находятся усовершенствованные поливитаминные комплексы Пиковит: Пиковит Пребиотик сироп, содержащий олиго­фруктозу, и Пиковит Омега 3 сироп, содержащий омега-3-ПНЖК. В последних работах, выполненных на базе ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины», показано, что дефицит омега-3-полиненасыщенных жирных кислот обусловливает прогредиентное течение и хронизацию многих воспалительных заболеваний кишечника, в том числе у детей раннего возраста. Для решения этих проблем необходимо дополнительное назначение комплексных препаратов омега-3-ПНЖК.

Таким образом, вариации в содержании витаминов и минералов, содержащих омега-3, дополнительное введение биологически активных компонентов в поливитаминные комплексы линейки Пиковит дают врачам и родителям возможность выбора наиболее оптимальных препаратов, в наибольшей степени соответствующих состоянию здоровья и питания ребенка.

Микроэлементное обеспечение и состояние экзокринной панкреатической секреции у детей были рассмотрены в докладе профессора Ю.В. Марушко. Как известно, нарушения микроэлементного баланса во внешней среде вызывают нарушения соотношения микроэлементов в организме человека с развитием патологических процессов. Наиболее негативное воздействие такое нарушение соотношения микроэлементов оказывает на детский организм в силу его анатомо-физиологических и возрастных особенностей.

На базе кафедры педиатрии № 3 НМУ им. акад. А.А. Богомольца было проведено исследование, в котором приняли участие 440 практически здоровых детей из двух районов г. Киева — Шевченковского (158 школьников) и Святошинского (282 школьника). Отдельно проводили анализ микроэлементного статуса у 115 детей с патологией желудочно-кишечного тракта. В ходе исследования проводили общеклинические, лабораторные и инструментальные обследования. Кроме оценки состояния здоровья, исследовали микроэлементный статус каждого ребенка путем определения содержания 28 химических элементов в волосах детей рентгенфлуориметрическим методом. Как известно, микроэлементный состав объективно отражает степень накопления и состояние метаболизма химических элементов в организме человека (А.В. Скальный, 2004).

В ходе исследования было показано, что у каждого ребенка есть изменения содержания микроэлементов как в сторону увеличения, так и в сторону снижения. В среднем число микроэлементов, содержание которых нарушено, составляет 7,5. Это касается в первую очередь таких эссенциальных микроэлементов, как железо, цинк, медь, кальций, селен, марганец и др., причем указанные изменения носят разнонаправленный характер. Что касается содержания токсических микроэлементов (никель, кадмий, стронций), то у 40 % детей не отмечалось повышение их содержания, у остальных 60 % наблюдалось умеренное повышение их содержания, из них у 41 % отмечено повышение содержания только одного микроэлемента, у 16 % — двух и у 3 % — трех токсических микроэлементов. У всех 115 обследованных детей с хронической патологией органов пищеварения диагностирован дисбаланс элементного статуса. При патологии пищеварительной системы только у 21 % детей содержание токсических микроэлементов не превышало допустимые показатели, а количество детей с повышенным содержанием одного, двух и трех токсических микроэлементов превышало такие показатели у практически здоровых детей.
Среди 115 детей с патологией пищеварительной системы у 36 детей (30,4 %) отмечались признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы: тяжесть в эпигастрии после приема пищи — у 83 %, диарея — у 32 %, боль в эпигастрии — у 94 %, тошнота — у 68 %, регургитация желудочного содержимого — у 78 %, стеаторея — у 92 %, потеря массы тела — у 28 %.

В качестве метода оценки панкреатической функции использовали определение фермента эластазы-1 в кале. Эластаза-1 продуцируется поджелудочной железой, не метаболизируется в кишечнике, и ее активность в кале объективно отражает экзокринную панкреатическую функцию. В норме активность эластазы-1 составляет свыше 200 мкг/г кала. Снижение ее уровня свидетельствует о панкреатической недостаточности. Вследствие того, что эластаза-1 является органоспецифическим ферментом, ее определение исключает возможность ошибки и может проводиться без отмены ферментативных препаратов. Метод позволяет оценивать адекватность заместительной терапии и подобрать индивидуальную дозу препарата.

С целью заместительной ферментной терапии в состав комплексной терапии патологии желудочно-кишечного тракта на фоне микроэлементозов был назначен Панзинорм 10 000. Дозу препарата Панзинорм 10 000 рассчитывали по формуле: 1 000 ЕД липазы на 1 кг массы тела в день.

Панзинорм 10 000 выпускается в виде твердых капсул с энтеросолюбильными микропеллетами, содержащих по 10 000 ЕД липазы, 7 200 ЕД амилазы и 400 ЕД протеазы. Наличие желатиновой капсулы обеспечивает быстрое ее растворение в желудке, после чего гранулы панкреатина в энтеросолюбильной оболочке равномерно перемешиваются с содержимым желудка и попадают в двенадцатиперстную кишку, где при pH 5,5 энтеросолюбильная оболочка быстро растворяется, высвобождая ферменты, что обеспечивает физиологический процесс пищеварения. У детей младшего возраста возможно применение микропеллет без капсулы.

Таким образом, применение препарата Панзинорм 10 000 позволяет существенно повысить усвоение микроэлементов, улучшая процессы пищеварения. Учитывая тот факт, что сегодня микроэлементный статус детей школьного возраста характеризуется как полимикроэлементоз с дефицитом ряда эссенциальных химических элементов и накоплением токсических элементов, в лечебную стратегию, особенно у детей с патологией желудочно-кишечного тракта, целесообразно включать полиферментные препараты, в частности Панзинорм 10 000.

Интерес участников XII Съезда педиатров вызвали не только актуальные и содержательные доклады спикеров, но и яркий, запоминающийся стенд, на фоне которого имели возможность сфотографироваться на память все желающие. Кроме раздачи информационных материалов, на выставочном стенде компании проводилась интерактивная игра под названием «Панзинорм — эксперт в борьбе с панкреатитом и диспепсией», во время которой участники, набравшие определенное количество баллов, получили в подарок футболки, брендированные препаратами KRKA, а также другие памятные призы в зависимости от количества набранных баллов. Новинкой и изюминкой выставочной программы компании стал «сувенирный аппарат», который также «раздавал» сувениры всем участникам XII Съезда педиатров Украины, посетившим выставочный стенд компании KRKA.

Подготовила Галина Бут