Газета «Новости медицины и фармации» 21 (349) 2010

Диагностика — дело совсем не легкое, требующее от врача большой подготовки, широких познаний, клинического опыта, интуиции, наконец, времени.
А. Пэунеску-Подяну

Деятельность врача у постели больного всегда сводилась к двум задачам: определению болезни и ее лечению. Знать болезнь, дать ее определение — значит поставить диагноз, что является необходимым условием для правильного лечения.

«Диагноз» по-гречески — исследовать, точно взвесить, различить, точно распознать, решиться, составить мнение. Диагноз необходим при каждом отдельном заболевании не только в качестве «главной» линии в отношении лечения, но и для суждения о прогнозе [18, 19, 24].
Медицинская общественность из числа видных клиницистов конца прошлого века (И.А. Кассирский, В.Х. Василенко, А.Ф. Билибин, Е.И. Чазов и др.) говорили о падении престижности клинической диагностики. В современной врачебной практике сбор анамнеза, физическое обследование больного зачастую выполняются по «сокращенной» схеме и с существенным искажением требований пропедевтики. Достаточно вспомнить, что В.П. Образцов и Н.Д. Стражеско более 100 лет тому назад впервые в мире диагностировали инфаркт миокарда только на основании данных анамнеза и объективного обследования.

Патриарх украинского пропедевтического направления в медицине, талантливый клиницист М.М. Губергриц, мастерски владевший методом объективного обследования, многократно возвращался к осмотру пациента перед тем как вынести окончательный вердикт в отношении диагноза.

Одним из важных моментов и этапов в постановке диагноза является собирание анамнеза — воспоминаний больного, то есть получение субъективных данных у самого больного. Собирая анамнез, врач, как правило, преследует следующие цели: анамнез должен выявить субъективную картину болезни, т.е. ощущения больного и те расстройства, которые он сам наблюдает у себя. Анамнез помогает выяснить все существующие связи между болезнью и ее причинами, а также познакомиться с условиями быта, профессией опрашиваемого и другими данными, необходимыми для дальнейшей верификации диагноза.

Еще в XVI веке один из величайших клиницистов Бальиви говорил, что «кто хорошо расспрашивает, тот хорошо диагностирует», а известный клиницист конца XVIII века Нотнагаль считал, что хорошо собранный анамнез — половина диагноза [10].

Известный швейцарский терапевт Р. Хеглин даже считал, что «чем опытнее врач, тем больше выносит он из анамнеза» [24].

Профессор М.С. Маслов вообще считал, что для диагностики заболевания достаточно «добыть нужные данные из анамнеза и объективного обследования, извлечь из этих данных решающие симптомы, проанализировать их и рационально использовать для целей диагноза и прогноза». В этой формулировке, на наш взгляд, прослеживается значительная часть многогранной диагностики.

Пренебрежение анамнезом и данными объективного обследования при первичном осмотре в последние годы отмечают многие авторы. По их данным, это находит отражение в виде упущений при оформлении историй болезней и амбулаторных карт пациентов [1, 16, 18, 21], что создает ложное впечатление об отсутствии этих важных разделов в диагностике. Почему-то отмечается склонность доверять результатам сложных лабораторных и инструментальных методов обследования в диагностике [3, 4, 10, 26].

Огромный, многовековой опыт клинической медицины показывает, что с ростом общей культуры населения, научно-технической революцией в медицине значение анамнеза в диагностике не только не уменьшается, но и, наоборот, увеличивается [1, 10, 13, 18]. Однако субъективные данные, изложенные больным в ходе беседы с врачом, должны осмысливаться критически. Это связано с тем, что под влиянием предыдущего лечения (а в последнее время — и самолечения) могут изменяться наиболее характерные клинические проявления того или иного заболевания [3, 8, 22, 25, 26].

Останавливаясь на особенностях сбора анамнеза у больных, Г.А. Захарьин писал: «...большей частью рассказ больного мешает настоящее с прошлым, болезненные явления одной области организма — с болезненными явлениями другой, течение болезни — с влиянием приложенного лечения». Как он считал, «...есть опасность воспринимать вместе с изложением болезни и уже готовое мнение о ней и ее лечении, мнение, сформированное или самим больным, или пользовавшими его врачами». Такое предвзятое мнение служит помехой дальнейшему исследованию и может повредить правильности заключения о болезни и лечении [11]. Кроме того, не исключается возможность обратной суггестии под влиянием контактов с лицами неврачебной профессии, которые в прошлом болели тем или иным заболеванием [15]. Все это может привести к недоучету анамнестических данных, неправильному выделению ведущего симптома, локализации болезни, ее характера и как следствие — к ошибочному диагнозу. Молодые врачи, как правило, плохо знают симптоматику. Они не пытаются «добывать» симптомы с помощью осмотра, перкуссии, аускультации. Часто это неумение сочетается с нежеланием осваивать и совершенствовать эти навыки, тратить на это время и усилия. Чаще они предаются ложной надежде на всемогущество параклинических методов.

Исследования показывают, что в пожилом возрасте заболеваемость в 1,8 раза выше по сравнению с лицами среднего возраста, а в старческом — в 4 раза. Поэтому если пожилой или старый человек предъявляет жалобы, то врачу необходимо выявить ведущие при конкурирующих заболеваниях, чтобы назначать соответствующее лечение. В этом и будут заключаться особенности анамнеза в данных возрастных группах.

Считается, что с ростом культурного уровня населения улучшается языковая система информации с одновременным увеличением понятийного арсенала языка. Это облегчает общение врача и пациента. Одновременно улучшается их взаимоотношение, а следовательно, и достоверность анамнестических данных [8, 20].

В широкой медицинской практике диагностика заболеваний основывается прежде всего на данных целенаправленного анамнеза. Впервые начавший применять методы опроса Г.А. Захарьин [11] отмечал, что образованные пациенты сообщают больше достоверных данных (фактов) о своей болезни, чем пациенты необразованные. Отсюда становится понятным, что сбор анамнеза, например, у больного врача и рабочего будет различаться [26].

Начиная сбор анамнеза у больного с уточнением его жалоб, необходимо помнить, что жалобы общего характера, как правило, мало свидетельствуют о конкретном заболевании; они лишь отражают общее состояние больного. Жалобы могут быть локальными или ведущими, зависящими от основного заболевания; они наиболее полно проявляются на данном этапе опроса и обследования и играют главенствующую роль в диагностике того или иного заболевания. Наконец, есть жалобы, вызываемые сопутствующими заболеваниями, которые могут «смазать» картину основного заболевания.

Для увеличения диагностической значимости анамнеза и субъективных проявлений болезни их выяснение следует детализировать путем «дополнительного расспроса больного», введенного в схему истории болезни корифеем терапевтической школы С.П. Боткиным и дающего возможность проникнуть в психологию больного, расположить его к себе. Всем известно знаменитое выражение В.М. Бехтерева: «Если больному после разговора с врачом не становится легче, то это не врач». Поэтому сбор анамнеза должен носить творческий характер. Следует учесть и то, что мало получить в полном объеме те или иные анамнестические данные, для установления диагноза очень важно их правильно оценить и интерпретировать [5, 8, 13, 22, 26].

Пренебрегая анамнезом, его анализом и непосредственным клиническим обследованием больного, врач разрушает важную часть «фундамента», на котором строится диагностика того или иного заболевания. М.Я. Мудров, уделявший особое внимание данным непосредственного (физикального) обследования больного, писал: «Нужно врачу пробежать все части тела больного, начиная с головы до ног, а именно: первее всего надобно уловить наружный вид больного и положение его тела, а потом исследовать действия душевные, зависящие от мозга. Надо осмотреть и осязать язык, как вывеску желудка; видеть и слышать дыхание груди его и вычислить соразмерность биения сердца и жил с дыханием; надобно уметь осязать живот, его внутренности и сопределенные ему части; обратить внимание на кожу, сухость ее и влажность, теплоту и холод, цвет и сыпи» [10].

Достаточно подробно собранный и проанализированный анамнез — важное условие правильной диагностики. Плохо собранный анамнез при недостаточном и невнимательном объективном обследовании больного становится причиной диагностической ошибки. Приводим наблюдение.

Больная К., 38 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на общую слабость, температуру до 37,5 °С, учащенное сердцебиение. В результате осмотра, ограничившегося аускультаций легких, врач диагностировал острый бронхит и назначил соответствующее лечение. Через 2 суток состояние больной резко ухудшилось. Появились удушье, кашель с прожилками крови, повышение температуры до 39 °С, возникли боли в суставах. Вызванный на дом тот же врач, не осмотрев больную, направил ее в стационар с диагнозом «острая пневмония».

В приемном отделении при детальном опросе и осмотре было выяснено, что больная в прошлом страдала ревматизмом. В стационаре был диагностирован ревматический митральный порок сердца (митральный стеноз), осложнившийся застоем в легких (кровохарканье) и недостаточностью кровообращения.

Комментарий. Ошибка врача поликлиники состояла в том, что он не собрал детального анамнеза и, не проведя должного объективного обследования, плохо и неграмотно трактовал полученные данные, что привело к ошибочной диагностике и неправильной тактике лечения.

Украинская отечественная терапевтическая школа всегда придавала анамнезу большое значение в диагностике заболеваний. Международное признание получило классическое описание В.П. Образцовым (совместно с Н.Д. Стражеско) клинической картины тромбоза коронарных артерий (1909 г.) с обоснованием возможности прижизненного распознавания инфаркта миокарда только на основании данных анамнеза и объективного обследования больного. С введением в клинику ЭКГ-исследования взгляды В.П. Образцова получили полное подтверждение.

Недооценка диагностического значения анамнеза привела к тому, что в истории болезни ему нередко отводят всего несколько строк, в которых содержатся общие, малозначимые для диагностики сведения. Недооценка анамнестических данных объясняется некоторыми врачами следствием недостатка временного фактора для беседы с пациентом и его родными, а отчасти — следствием надежды (иногда ложной) на современные лабораторно-инструментальные методы исследования, которые, по мнению большинства молодых врачей, решат диагностические затруднения и избавят его от необходимости тратить время и усилия для сбора анамнеза. Нередко направлением в лабораторию или кабинеты инструментальной диагностики прикрывают (попытка компенсировать) свое неумение получить и добыть симптомы при физикальном обследовании [6].

В то же время проведенная рядом авторов [3] количественная оценка диагностической значимости методов обследования показала, что правильный диагноз только по данным анамнеза был получен у 38 % больных, по данным опроса и объективного обследования — у 48 % и только по данным лабораторно-инструментальных методов исследования — у 18 % больных. Р. Хэглин [24] приводит несколько иное распределение: 50, 30 и 20 % соответственно.

По мнению В. Йонаша [12], в диагностике заболеваний сердца вследствие плохо собранного анамнеза возникает больше ошибок, чем в результате того, что некоторые симптомы не были замечены при осмотре больного.

Возникает вопрос: может ли врач в наш XXI век все продолжающейся НТР установить диагноз, не прибегая к лабораторно-инструментальным исследованиям? Не будет ли такой диагноз анахронизмом? Ответ может быть однозначным: и в наше время имеет право на существование диагноз, целиком опирающийся на данные анамнеза и данные клинического обследования. Например, в диагностике язвенной болезни имеют важное значение анамнестические данные до и после развития симптома «ниши». Практическое знание двух периодов язвенного анамнеза необходимо для ранней диагностики язвенной болезни. Это позволяет распознать язвенную болезнь при отсутствии глубоких дефектов («ниши»), при наличии лишь структурной перестройки слизистой оболочки и даже в функциональной стадии. Еще М.П. Кончаловский отмечал, что «в некоторых случаях развитию язвы предшествует «диспептическая прелюдия» — изжога, кислая отрыжка, кислые срыгивания, иногда связь с едой, а иногда даже носящие сезонный характер» [14].

Именно недооценка анамнестических и данных объективного обследования часто становится причиной диагностических ошибок при ряде заболеваний. Приведем следующее наблюдение.

Больной П., 65 лет, доставлен в терапевтическое отделение «скорой помощью» с диагнозом «ИБС, острый инфаркт миокарда». Обратился к врачу за помощью через 2 часа с момента ухудшения состояния, которое возникло после физического напряжения (переставлял мебель в квартире). В момент обращения к врачу жаловался на давящие и сжимающие боли за грудиной и в области сердца, иррадиирующие в левое плечо, локоть; боли не купировались приемом валидола и нитроглицерина. Отмечал также слабость, холодный пот. На ЭКГ, зарегистрированной врачом скорой помощи, выявлены инфарктоподобные изменения.

В стационаре при осмотре обращали на себя внимание бледность кожных покровов лица, грубый систолический шум во втором подреберье справа, на сонных артериях, под лопаткой слева, систолическое дрожание над грудиной при пальпации, смещение границ сердца влево, некоторое снижение систолического и повышение диастолического давления. В дальнейшем при детальном опросе больного было установлено, что больной в течение многих лет страдает ревматизмом и ревматическим аортальным стенозом, по поводу которого хирурги предлагали ему оперативное вмешательство, от которого он отказался. Диагноз инфаркта миокарда не подтвердился.

По этому поводу профессор Е.И. Чазов пишет, что «порой при установлении диагноза нам не хватает терпеливости врачей старой «земской» школы, тщательности обследования больных и характерного логического мышления с поиском наиболее вероятного диагноза» [26]. Говоря о важности объективного обследования больного для постановки диагноза, Н.Ф. Филатов напоминал ученикам: «Не забудьте снять ребенку чулки, диагноз может быть в чулках». При этом он имел в виду появление на ногах характерной для геморрагического васкулита папулезно-геморрагической сыпи. Этот пример учит полноте клинического обследования [23].

Прогресс в биологии, медицине и технике за последние 10–15 лет привел к применению в клинической медицине новых методов обследования, характеризующих функциональное состояние различных органов и систем организма, которые также играют немаловажную роль в диагностическом процессе наряду с анамнезом и осмотром. Однако если учесть, что наибольшее диагностическое значение у тех или иных параклинических показателей имеет их динамика, некоторые авторы рассматривают результат лабораторного исследования как величину переменную и в значительной степени случайную. Отсюда вытекает потенциальная возможность неправильной трактовки, что определяет необходимость проведения повторных, иногда сложных и опасных исследований, подчас небезразличных для больного [4, 10, 17].

При этом все чаще создается впечатление, что врач начинает выполнять функцию «диспетчера» между аппаратурой и больным и фактически превращается в оператора стандартизованного процесса.

Принято считать, что без предшествующего обстоятельного клинического обследования проведение различных лабораторных тестов нецелесообразно, поскольку трактовка их результатов зачастую бывает трудна, может привести к неверным выводам и, как следствие, к ошибочной диагностике [17]. Существует мнение, что увеличение количества параклинических исследований не только не улучшает диагностику, а наоборот, увеличивает частоту диагностических ошибок. По этому поводу И.В. Давыдовский говорил «о бесконечном количестве примеров того, как врач «ушибается» о тот или иной лабораторный анализ и немедленно бросает найденный им до этого правильный путь». Увеличение принципиально новых приборов и методов диагностики не упрощает, а усложняет диагностическое мышление врача, так как он вынужден осмыслить и связать гораздо большее число симптомов [4, 6, 10, 26].

Практика показывает: какой бы исчерпывающий характер ни носила диагностическая информация, представляемая профессионалами «параклинического» процесса, осуществить полное ее осмысливание и определение значения в постановке диагноза у конкретного пациента может лишь лечащий врач у постели больного или в поликлинике на амбулаторном приеме. Результаты многочисленных параклинических методов без учета сопутствующих или конкурирующих заболеваний нередко кажутся противоречивыми и могут привести врача в тупик, являясь причинами диагностических ошибок. Переоценка данных дополнительных методов обследования в отдельности или в отрыве от данных анамнеза и объективного обследования больных может быть примером неверного суждения о заболевании, необоснованного в связи с этим лечения и, как правило, неблагоприятного исхода.

Не зря опытные клиницисты всю опосредованную информацию о больном до сих пор называют «дополнительной». Кроме того, любой опытный врач знает, что если дополнительные данные противоречат клинической картине заболевания, к их оценке следует подходить с большой осторожностью.

Таким образом, если врачебная диагностика за многие века развития медицины накопила огромный опыт в овладении методами опроса и осмотра больного, то новые методы лабораторного и инструментального обследования освоены пока главным образом технически и в малой степени семиологически, но не осмыслены в полной мере [4, 13, 26, 27].

Конечно, нельзя отрицать научно-технические достижения в медицине в плане улучшения диагностики целого ряда заболеваний. Однако огромный поток новой диагностической информации, включая большой опыт применения ЭВМ в медицине, таит потенциальную угрозу дегуманизации медицины, фетишизации технических средств, данных лабораторных и инструментальных методов диагностики [9, 10]. Поэтому вряд ли стоит соглашаться с утверждением некоторых авторов [15], которые считают, что применение математических методов в медицине позволит в готовом обобщенном и закодированном виде передать даже начинающему врачу знания опытных клиницистов. Кроме того, необходимо помнить, что даже самые современные параклинические методы исследования имеют свои диагностические пределы [4]. Кажущаяся значимость лабораторных и инструментальных обследований, изменение клинических симптомов под влиянием лечебных, профилактических мероприятий, изменяющихся условий труда, быта при собранном неполном анамнезе могут быть причиной диагностических ошибок [2, 9, 27].

Приводим следующее наблюдение. Больной 3., 57 лет, преподаватель вуза, много лет страдал алиментарным ожирением, гипертонической болезнью. В течение последних 3 лет отмечал боли за грудиной, которые усиливались при значительной физической нагрузке. Участковый врач неоднократно предлагал больному госпитализацию для обследования и лечения, от которой тот категорически отказывался. Однажды после отдыха за городом и употребления в пищу спиртного, вяленой рыбы и жареного мяса больной почувствовал себя плохо. Появились боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, повысилось артериальное давление. Рвота продолжалась и на вторые сутки после выхода на работу. Обратился за помощью к фельдшеру здравпункта при институте, который заподозрил пищевую токсикоинфекцию; провел промывание желудка и сделал инъекции платифилина и анальгина. После работы дома больной продолжал чувствовать себя плохо. В связи с непрекращающимися болями в эпигастральной области вызвал скорую помощь. Врач скорой помощи, не собрав детально анамнез, госпитализировал больного с диагнозом «пищевая токсикоинфекция» в инфекционную больницу, в которой больной умер через 8 часов при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Патологоанатомический диагноз: «острый инфаркт миокарда передне-боковой и задней стенки левого желудочка, острая сердечно-сосудистая недостаточность, крупноочаговый кардиосклероз, гипертоническая болезнь».

Комментарий. В данном наблюдении острый инфаркт миокарда протекал под маской острого пищевого отравления (абдоминальная форма). Однако диагностика развивающегося инфаркта миокарда в данном наблюдении не представляла бы трудностей при тщательном сборе анамнеза врачом скорой помощи и наличии типичных для инфаркта миокарда загрудинных болей, в анамнезе алиментарного ожирения и гипертонической болезни, возраста больного.

Таким образом, несмотря на все продолжающуюся «технизацию» диагностики в медицине, классическими, не утратившими значения и в настоящее время являются анамнез, осмотр больного. Главное в деятельности интерниста — клинически мыслить и синтезировать диагноз, основываясь на всех данных, не уповая лишь на результаты параклинических методов обследования. Кроме того, далеко не всегда в связи с недостаточным оснащением диагностической техникой, а также тяжелым состоянием больных врач может использовать те или иные методы параклинического обследования, особенно при ведении больных на дому, в сельских больницах и амбулаториях.

Приведенные выше данные показывают, что анамнез и объективное обследование по-прежнему должны занимать одно из ведущих мест в диагностике. Хорошее владение методологией анамнеза и клинического обследования — наилучший способ распознавания болезней.