Международный неврологический журнал 7 (37) 2010

Нарушения формирования личности и расстройства поведения подростков с резидуально-органической патологией головного мозга приобретают в настоящее время особую актуальность в связи с тем, что частота поражений нервной системы среди новорожденных и детей первого года жизни, которые формируют эту категорию больных, имеет тенденцию к росту [1–3]. Влияние органического поражения головного мозга на сроки завершения формирования мозговых структур и основных механизмов регуляции головного мозга приводит как к нарушению формирования личности, так и к другим расстройствам эмоциональной, поведенческой и когнитивной сфер [2–4]. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования [5–7] показали, что физиология эмоционально-мотивационных аппаратов теснейшим образом связана с состоянием лимбико-ретикулярного комплекса, т.е. неспецифических систем мозга. Роль последних доказана также в формировании вегетативного регулирования, что свидетельствует о наличии единой церебральной организации эмоционально-мотивационной и вегетативных систем, обусловливающей их взаимозависимость.

Цель исследования. Улучшение результатов абилитации подростков с мозговой дисфункцией и эмоционально-поведенческими и личностными расстройствами путем повышения качества диагностики имеющихся вегетативных нарушений.

Предметом многофакторного анализа явились материалы клинических наблюдений по обследованию и лечению 259 подростков мужского пола с мозговой дисфункцией и эмоционально-поведенческим расстройством в возрасте от 10 до 16 лет, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в детском психоневрологическом отделении ГЛПУ «Центральная клиническая больница УЗ» за период с 1995 по 2007 гг.

Обследуемые пациенты были распределены в две группы, первую из которых (основная группа) составили 209 подростков, в анамнезе у которых имели место различные пренатальные и/или перинатальные патогенные факторы: иммуноконфликт между матерью и плодом, маточно-плодовая инфекция, хроническая внутриутробная гипоксия плода, недоношенность, асфиксия различной степени тяжести при рождении, внутричерепная родовая травма и др., которые привели к перинатальному гипоксически-ишемическому поражению головного мозга.

Контрольную группу составили 50 подростков того же возраста, находившихся в летнем оздоровительном лагере ГЛПУ «Центральная клиническая больница УЗ», которые не имели эмоционально-поведенческих расстройств, хотя, по данным анамнеза, подвергались действию того или иного из вышеперечисленных факторов, проявлявшихся, однако, в легкой степени.

Вегетативные расстройства, особенно церебрального уровня, которые были обнаружены у обследованных подростков с мозговой дисфункцией, являются психовегетативными. Соответственно этому при эмоционально-поведенческих и личностных расстройствах характер вегетативных нарушений в определенной степени может отражать их тяжесть и глубину. Функциональное состояние вегетативной нервной системы (ВНС) подростков с мозговой дисфункцией является клиническим отражением состояния надсегментарных вегетативных систем, которые организуют адаптивное поведение подростка.

Неврологический статус изучали по общепринятой методике с углубленным вегетологическим обследованием (исследование вегетативного тонуса и вегетативной реактивности). В качестве характеристик вегетативного тонуса использовали специальные опросники и показатели вегетативного индекса (ВИ) Кердо, который рассчитывали по формуле:

ВИ = (1–Д / ЧСС) × 100,

где Д — величина диастолического давления, ЧСС — частота сердечных сокращений в 1 мин.

Вегетативную реактивность изучали с помощью глазосердечного рефлекса Даньини — Ашнера [5].

Психическое состояние обследованных нами подростков определялось характером имеющихся у них нарушений формирования личности. Результаты клинического обследования подростков с мозговой дисфункцией и эмоционально-поведенческими расстройствами позволили выделить имеющиеся у них типы нарушения формирования личности и классифицировать их следующим образом.

Типы нарушения формирования личности возбудимого круга — 138 пациентов (67,0 ± 1,1 %):

— лабильный — 56 (42 ± 3 %);

— агрессивный — 41 (30 ± 3 %);

— сексуально-фиксированный — 21 (14 ± 3 %);

— расторможенный — 15 (10 ± 3 %);

— истероидный — 5 (4 ± 2 %).

Типы нарушения формирования личности тормозного круга — 71 пациент (33,0 ± 1,1 %):

— апатический — 49 (69 ± 6 %);

— шизоидный — 13 (18 ± 5 %);

— параноидный — 9 (13 ± 4 %).

При неврологическом обследовании у всех пациентов основной группы была выявлена та или иная резидуальная органическая микросимптоматика. Ее проявлениями были ослабление или нарушение акта конвергенции; горизонтальный мелкоразмашистый нистагм; недостаточность функции VII и XII пар черепных нервов по центральному типу; повышение сухожильных рефлексов или их анизорефлексия по продольной оси тела; легкая асимметрия брюшных рефлексов; наличие двусторонних патологических стопных знаков (преимущественно экстензорной группы).

Частота выявляемости обнаруженных нами неврологических симптомов варьировала в широких пределах. Так, постоянный горизонтальный мелкоразмашистый нистагм (с элементами тоничности и монокулярности), значительное снижение или отсутствие корнеальных рефлексов обнаружены у 38,0 ± 1,1 % обследованных. У 43,0 ± 1,1 % пациентов выявлены изменения мышечного тонуса по типу диффузно-мышечной гипотонии или легкой асимметрии мышечного тонуса. У 47,0 ± 1,1 % имели место легкие вестибулоатактические явления с нарушением статики и координации: интенционный тремор и мимопопадание при выполнении координаторных проб, легкое пошатывание в позе Ромберга, тремор век и пальцев вытянутых рук. У ряда больных обнаруживались нерезко выраженные изменения чувствительности по типу дистальной сенсорной недостаточности либо по гемитипу.

Описанная резидуальная органическая неврологическая микросимптоматика проявлялась в различных сочетаниях и с разной степенью выраженности. Анализ и обобщение полученных материалов клинической динамики позволили нам на их основе выделить у наших пациентов ряд неврологических синдромов и дать их клиническую характеристику:

— цефалгический синдром (у 129 пациентов, или 62,0 ± 1,1 %);

— гидроцефальный синдром, имеющий несколько вариантов: умеренная наружная или наружно-внутренняя гидроцефалия, внутренняя умеренная гидроцефалия симметричная или асимметричная (у 143, или 68,0 ± 1,1 %);

— синдром вегетативной дистонии с перманентным или пароксизмальным течением (у 112, или 53,0 ± 1,1 %);

— синдром пирамидной недостаточности, одно- или двусторонний (у 136, или 65,0 ± 1,1 %);

— вестибулоатактический синдром (у 98, или 47,0 ± 1,1 %);

— астенический синдром (у 84, или 40,0 ± 0,9 %);

— синдром сенсорной недостаточности:

а) по полиневритическому типу в дистальных отделах конечностей (у 19, или 8,0 ± 0,8 %);

б) по гемитипу (у 24 пациентов, или 12,0 ± 0,7 %).

Элементы диэнцефально-вегетативного симптомокомплекса, как единичные, так и в различных сочетаниях и с разной степенью выраженности, были выявлены нами практически у всех обследованных. Значительная бледность кожных покровов была отмечена у 122 (58,0 ± 1,1 %) пациентов, гипергидроз ладоней и стоп — у 88 (39,0 ± 1,1 %), тахикардия (выше 90 ударов в 1 мин) — у 86 (41,0 ± 1,1%) и брадикардия — у 36 (17,0 ± 0,8 %) больных. При этом нами не были установлены достоверные различия в частоте и выраженности того или иного симптома в зависимости от типа акцентуации характера или нарушения формирования личности.

При вегетологическом обследовании нами изучено функциональное состояние вегетативной нервной системы подростков с мозговой дисфункцией и разными типами формирования личности. Результаты исследования показателей функции ВНС представлены в табл. 1.
Данные табл. 1 свидетельствуют о том, что почти у 2/3 подростков с нарушением формирования личности возбудимого круга существенно (p < 0,05) преобладали симпатикотонические реакции. При этом высокий уровень симпатикотонии сохранялся в течение всего периода наблюдений. Клинически у этих больных отмечались бледность и сухость кожных покровов, сосудистый рисунок не был выражен; эти подростки были склонны к различным экзематозным высыпаниям.

Парасимпатикотония наблюдалась у подростков этой группы значительно реже — у 29 ± 4 %. Парасимпатикотония была выявлена у подростков с нарушениями формирования личности тормозного круга достоверно чаще, чем при нарушениях возбудимого круга (р3 < 0,05), парасимпатикотонические проявления отмечались у 63 ± 6 %, нормотония наблюдалась реже всего (6 ± 3 %).

У пациентов с ваготоническим исходным тонусом наблюдались акроцианоз кистей и стоп, общий гипергидроз или гипергидроз ладоней и стоп, склонность к появлению угревой сыпи (преимущественно в период пубертата) и периорбитальных отеков, а также высокая частота аллергических реакций.

Изучение вегетативной реактивности также позволило выявить ряд характерных особенностей в каждой из выделенных групп пациентов. Так, извращенная вегетативная реактивность достоверно (p < 0,05) чаще обнаруживалась у подростков с нарушением формирования личности возбудимого круга (56 ± 4 %), а недостаточная (p < 0,05) — тормозного круга (66 ± 6%).

При исследовании взаимосвязи имеющихся у подростков вегетативных нарушений с типами нарушения формирования личности (табл. 2) было установлено, что изученные показатели при нарушениях как возбудимого, так и тормозного круга достоверно отличались от контрольных. При этом наиболее выражены изменения парасимпатического тонуса у агрессивных и расторможенных пациентов. У всех истероидных подростков обнаружен симпатический характер вегетативного тонуса. Вегетативная нормотония выявлена в единичных случаях у лабильных и апатических пациентов. Подтверждая данные табл. 1 о превалировании парасимпатического тонуса у подростков тормозного круга, цифры, приведенные в табл. 2, свидетельствуют о том, что внутри этого круга данный показатель сравнительно выше у параноидных подростков.

Вегетативная реактивность у подавляющего большинства обследованных также была нарушена. При этом извращенный тип вегетативной реактивности преобладал у пациентов с агрессивным, расторможенным и сексуально-фиксированным типами нарушения формирования личности, а у подростков с лабильным и истероидным типами такая закономерность не прослеживалась.

Следует считать, что весьма часто встречающиеся нарушения показателей исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности косвенно отражают высокую степень дисбаланса лимбико-гипоталамо-стволовых структур у подростков с мозговой дисфункцией и эмоционально-поведенческими и личностными расстройствами. У подавляющего большинства из них имелись достаточно выраженные симптомы поражения вегетативной нервной системы, что убедительно свидетельствует о нарушении функционального состояния гипоталамо-стволовых структур головного мозга. Данные проведенного исследования позволяют обосновать целесообразность использования для диагностики ряда вегетативных расстройств с детализацией их в зависимости от типа нарушения формирования личности, т.е. тяжести и характера клинических проявлений дисбаланса лимбико-гипоталамо-стволовых структур. Выделен следующий ряд сочетанных клинических проявлений, достоверно свидетельствующих о дисфункции вегетативной нервной системы подростков с мозговой дисфункцией.

1. Наличие выраженной симпатикотонии в сочетании с извращенной вегетативной реактивностью характерно для пациентов с нарушением формирования личности возбудимого круга. Исключение составляют подростки с расторможенным и агрессивным типами расстройства личности, у которых нарушения вегетативного тонуса носят характер парасимпатикотонических. Эти две группы пациентов отличаются прогностической тяжестью эмоционально-волевых расстройств с их возможными негативными проявлениями в социальной сфере.

2. Преобладание парасимпатикотонии в сочетании с недостаточностью вегетативной реактивности является характерным симптомокомплексом для подростков с нарушением формирования личности тормозного круга.

3. Значимый удельный вес нарушений вегетативной нервной системы в клинической картине неврологических нарушений у подростков с мозговой дисфункцией и нарушением формирования личности объясняется поражением гипоталамо-стволового отдела головного мозга, где сосредоточены центры вегетативной регуляции организма.

Результаты анализа позволяют утверждать, что «вегетативный портрет» обследованных подростков по определенным параметрам (фон, реактивность) четко соотносится с определенными психологическими особенностями личности. Следует полагать, что в результате поражения структур головного мозга нарушается взаимодействие психовегетативных процессов, что приводит к утрате приспособительного характера реакций организма и негативно влияет на диапазон адаптивных эмоционально-поведенческих возможностей подростка с мозговой дисфункцией. Правомочность этого положения подтверждается результатами исследований W. Thiele [5], который считает, что «вегетативная эйтония и уравновешенное настроение соответствуют друг другу так же, как вегетативная дистония и эмоциональная лабильность».

Формирующаяся у пациентов патологическая взаимозависимость психических и вегетативных процессов существенно снижает возможности адаптации, способствуя формированию психовегетативного синдрома, который является отражением нарушения интегративных механизмов головного мозга в виде синдрома дезинтеграции.

Резюмируя результаты проведенных исследований, следует подчеркнуть, что перинатальное поражение структур головного мозга, независимо от преимущественной топики повреждения, всегда ведет к раннему возникновению дисфункции гипоталамо-лимбико-ретикулярных структур. В свою очередь это влечет за собой эмоционально-поведенческие и личностные расстройства у подростков и тесно связанные с ними нарушения вегетативных функций.

Установленные закономерности нарушений надсегментарной вегетативной регуляции у подростков с эмоционально-поведенческими расстройствами являются опорными пунктами топической диагностики этих состояний, тяжестью их выраженности, что позволяет индивидуализировать программу абилитации для каждого конкретного пациента.