Международный неврологический журнал 7 (37) 2010

Актуальность

Церебральный паралич (ЦП) у детей до настоящего времени занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости нервной системы у детей как в Украине, так и во всем мире. Несмотря на многолетний мировой опыт, множество новых современных частных методик, возможности лечения данной патологии остаются весьма ограниченными. Не вызывает сомнений и тот факт, что ЦП у детей — заболевание, требующее длительного, постоянного, ежедневного лечения на протяжении многих лет, часто — на протяжении всей жизни больного [1]. Оценка эффективности кратковременного курса лечения для таких больных зачастую бывает в известной мере субъективна, а в ряде случаев и затруднительна. Более объективно могут быть представлены результаты лонгитюдного наблюдения за динамикой становления моторных функций больных, регулярно получающих восстановительное лечение [4].

Цель и задачи: в лонгитюдном исследовании оценить эффективность комплексного восстановительного лечения детей, больных ЦП, в динамике на протяжении трех лет.

Материалы и методы

Объектом исследования были 2056 детей, больных ЦП, в возрасте от 1,5 до 7,5 года (по состоянию на январь 2007 г.).

Как видно из данных, представленных на рис. 1, в выборке преобладала двойная гемиплегия (52 %) и спастическая диплегия (33 %). В меньшей степени были представлены гемипаретическая форма (12 %), смешанная и атонически-атактическая (1 и 0,2 %).

Методы лечения

ЛФК проводилась индивидуально и в малокомплектных группах по 2–3 человека, по общепринятым методикам [1]. Для детей старше 5 лет дополнительно проводились занятия ЛФК в бассейне и на LOKO Station (тредмил) производства Германии.

Метод динамической проприоцептивной коррекции (ДПК) более 10 лет широко используется в центре при лечении детей с ЦП, включая применение лечебно-нагрузочных костюмов «Адели» и «Гравитон» [3].

Каждый курс лечения предусматривал проведение ежедневных индивидуальных занятий ЛФК в лечебно-нагрузочном костюме на протяжении 10 дней, длительностью 20–30–60 мин, в зависимости от возраста и физической подготовки больного, в частности на LOKO Station.
Аппаратная физиотерапия:

1. Электростимуляция с использованием аппаратов Phyaction-787, Phyaction guidance E, «Амплипульс-5», в т.ч. интерференцтерапия по программам «мышечная контрактура», «суставная контрактура», ЭС по Щербаковой [2].

2. Криотерапия, комбинированная терапия КЭНС (криоэлектронейростимуляция), с использованием аппарата Kryotur-600 с приставкой Stimutur-600.

Нейротоксинотерапия. Одним из современных методов медикаментозного лечения пациентов со спастическим синдромом и функциональными и слабо фиксированными контрактурами является нейротоксинотерапия с применением препарата диспорт (Ipsen). Инъекция препарата диспорт проводилась в амбулаторных условиях центра за 2–3 дня до начала курса лечения. Ориентировочная доза на превышала 30 ЕД/кг веса, максимально — 1000 ЕД. В период с января 2007 по июнь 2010 года нейротоксинотерапия применялась нами у 216 пациентов [5].

Дополнительно в каждом комплексе лечения индивидуально применялись: вибротерапия, сенсорная терапия, иппотерапия, Монтессори-терапия [2].

Курс лечения длительностью 2 недели включал: 10 занятий ЛФК в зале, 10 занятий ЛФК в бассейне, на LOKO Station или в комнате мягкой модульной мебели, 10 процедур массажа или гидромассажа, 10 процедур одного вида физиотерапии (электростимуляция или криотерапия), 10 процедур иглорефлексотерапии, 10 занятий в сенсорной комнате, занятия с логопедом/дефектологом. Индивидуально — нейротоксинотерапия, ортопедическая коррекция.

Осуществляя подбор комплекса лечебных процедур для каждого ребенка, мы прежде всего руководствуемся принципом «не навреди», т.е. комплекс процедур должен быть сбалансирован адекватно возрасту и состоянию больного. С одной стороны, ребенок не должен быть перегружен, с другой — кратковременный курс лечения должен послужить толчком для развития новых двигательных возможностей.

Количество курсов лечения для каждого ребенка — до четырех в год, при обязательном условии проведения постоянных самостоятельных занятий ЛФК на дому с помощью родителей. Схема подбора терапии в зависимости от возраста больного представлена в табл. 2.

Как видно из табл. 2, в лечении детей в возрасте до 2 лет основное внимание уделялось Войта-терапии, ЛФК и массажу, а также развитию речи. Дети старше 2 лет получали также физиотерапию, рефлексотерапию, Монтессори-терапию. Коррекция двигательного стереотипа у детей старше 3 лет осуществлялась с помощью метода ДПК. У детей старше 4–5 лет дополнительно применялись занятия на LOKO Station как в лечебно-нагрузочном костюме, так и без него.

При подборе терапии также учитывались результаты нейрофизиологических исследований — ЭЭГ, ЭНМГ (рис. 2).

Оценка динамики лечения. Оценку динамики лечения проводили регулярно по окончании очередного курса на основании оценки тонуса мышц, объема активных и пассивных движений, улучшения опороспособности [3, 5].

В задачи данной работы входила оценка динамики развития крупных моторных функций согласно международной классификации крупных моторных функций при церебральных параличах (Gross Motor Function Classification — GMFCS). Система GMFCS применяется для объективной оценки уровня двигательных нарушений у больных с детским церебральным параличом. Эта классификация была разработана сотрудниками Канадского университета Мак-Мастер и в настоящее время является общепринятым мировым стандартом. По этой классификации все пациенты с детским церебральным параличом разделяются по своим двигательным возможностям на пять уровней. Первому уровню соответствуют дети, которые могут ходить без ограничений, но не справляются с более сложными заданиями. II–IV уровни соответствуют различной степени недоразвития двигательных функций в своей возрастной группе. Пятому уровню соответствуют дети с отсутствием волевого контроля над движениями, отсутствием самостоятельных движений, слабым контролем положения туловища, головы и конечностей. Согласно данной классификации выделяют 4 возрастные группы: I — до 2 лет, II — от 2 до 4 лет, III — от 4 до 6 лет, IV — от 6 до 12 лет.

Результаты

Оценка динамики развития моторных функций через 1 год после начала лечения в центре выявила положительный эффект у большинства больных — 54 %, слабоположительный — у 36 %, отсутствие эффекта — у 10 % больных.

Оценка динамики развития моторных функций через 2 года от начала лечения выявила положительный эффект в большем проценте случаев, нежели год назад, и составила 68,0 %, слабоположительный — у 25,0 %, отсутствие эффекта — у 7 % больных.

Динамика развития моторных функций через 3 года от начала лечения была положительной у 72 % больных, слабо-положительной – у 28 % больных.

Динамика формирования моторных функций детей за весь период наблюдения отражена на рис. 3.

Как видно из данных, представленных на рис. 2, удельный вес больных с I, самым высоким, уровнем двигательных возможностей (по GMFCS) возрос в динамике с 29,8 % в 2007 году до 37,2 % в 2008, до 41,9 % — в 2009 и до 44,0 % — в 2010 году соответственно. Количество детей со II уровнем двигательных возможностей сохранялось практически стабильным, в то время как удельный вес детей с III–IV–V, относительно низкими, уровнями развития моторных функций соответственно реципрокно снижался, что свидетельствует о четкой положительной динамике в становлении двигательных функций этих детей на протяжении периода наблюдения. При этом чем младше ребенок, тем быстрее он осваивает более высокий уровень двигательных возможностей, в то время как при позднем начале реабилитационных мероприятий (после 3–5 лет) отмечается минимальная динамика.

Выводы

Лонгитюдное исследование развития моторных функций детей с ЦП, регулярно получающих комплексное лечение в центре на протяжении 3 лет, показало достаточную эффективность, что отражено в динамике становления моторных функций на протяжении всего периода наблюдения.