Международный неврологический журнал 7 (37) 2010

Введение

С первых строчек нашей работы хотим обратить внимание на то, что пока ведутся и еще будут проводиться длительное время дискуссии о лечении маленьких пациентов с пре- и перинатальной патологией центральной нервной системы (ЦНС), большой опыт клиницистов подсказывает, что в организм ребенка нужно вводить те медикаментозные вещества, в которых он нуждается. В настоящее время лечение перинатальных поражений нервной системы, в частности головного мозга, у детей раннего возраста является полем жарких дискуссий и крайних точек зрения — от полного отказа в необходимости лечения до избыточной и агрессивной терапии. Несмотря на то что сотрудники отделения детской психоневрологии ИПАГ АМН Украины, имея многолетний опыт работы, являются последователями и сторонниками ранней восстановительной медикаментозной терапии, к назначению многих препаратов они относятся с большой осторожностью у новорожденных и детей первых лет жизни с перинатальной патологией ЦНС.

Проблема восстановительного лечения детей (особенно раннего) с пре- и перинатальными поражениями нервной системы, с которой сталкиваются практические врачи и научные исследователи, не теряет своей актуальности, а с каждым годом приобретает все большую значимость в связи с тем, что частота ранней инвалидности, к сожалению, не уменьшается. Терапия должна включать в себя мероприятия, направленные на основные механизмы патогенеза, приводящие к церебральным нарушениям, и мероприятия, направленные на коррекцию самих церебральных нарушений. Поэтому в лечебный комплекс, обеспечивающий нормализацию обменных процессов в мозге, воздействующий на неспецифическую реактивность организма, активизирующий репаративно-восстановительные процессы, мы включали витаминотерапию. Как известно, витамины — это низкомолекулярные органические соединения с высокой биологической активностью, необходимые для нормальной жизнедеятельности, которые не синтезируются или синтезируются в недостаточном количестве в организме и поступают в него с пищей. Витамины являются коферментами основных окислительно-восстановительных реакций, без которых невозможна сама жизнь. Недостаток витаминов в организме ведет к нарушению обмена веществ и дисрегуляции органов и систем [2, 5, 11].

Тиамин является одним из важнейших водорастворимых витаминов группы В. Биологическое значение этого вещества обусловлено действием его производного тиаминдифосфата (ТДФ). Недостаток тиамина в организме ведет к нарушению энергетического и пластического обеспечения жизненных функций. В организме человека тиамин не синтезируется, поэтому он должен поступать с пищей. Потребность человека в тиамине составляет от 1,5 до 2,4 мг в сутки в зависимости от энергозатрат. Соли тиамина хорошо растворимы в воде и устойчивы к действию окислителей в кислой среде. Участие тиамина в обмене веществ определяется коферментной функцией ТДФ с включением в цикл трикарбоновых кислот и участием в окислительном декарбоксилировании, что способствует многочисленным восстановительным биосинтетическим процессам. При заболеваниях нервной системы содержание тиамина в крови обычно резко снижается и поэтому лечение витамином В1 в высоких дозах просто необходимо [7].

При недостаточности тиамина наиболее значительные патологические изменения развиваются со стороны нервной системы, что проявляется в физических и психических нарушениях, мышечной слабости, периферических полинейропатиях [3]. По данным экспериментальных исследований, патоморфологические изменения в сером веществе головного мозга, локализованные преимущественно вокруг желудочков, при недостаточности тиамина имеют вид очаговых кровоизлияний с пролиферацией клеток эндотелия кровеносных сосудов и клеток нейроглии [9].

Витамин В1 содержится в пищевых продуктах, но в основном в малых количествах. Самый богатый источник тиамина — сухие пивные дрожжи. Другими важными источниками тиамина являются крупяные продукты из цельного зерна, орехи, коричневый рис и некоторые продукты животного происхождения (свинина и говядина).

Витамин В1, попадая в кишечник в виде свободного тиамина, подвергается воздействию фермента тиаминазы, который частично разрушает тиамин, однако большая часть его всасывается в кровь, фосфорилируется с образованием ТДФ и насыщает ткани органов.

Механизм действия витамина В1 в нервной системе основан главным образом на потенцировании действия ацетилхолина, гамма-аминомасляной кислоты и серотонина. Нарушение их активности приводит к нарушению функции ЦНС [3].

Поскольку тиамин играет важную роль в нормальном функционировании нервной системы, наше внимание привлек препарат Нейровитан.
Нейровитан — уникальный, оптимально сбалансированный комплексный препарат, состоящий из витаминов группы В для перорального применения, эффективность которого обусловлена синергическим действием витаминов. К преимуществам препарата относится уникальность действия октотиамина, который содержится в Нейровитане и представляет собой вещество, обладающее свойствами тиамина и липоевой (тиоктовой) кислоты. Октотиамин обладает пролонгированным действием, более высокой кислотоустойчивостью, всасываемостью и эффективностью по сравнению с тиамина гидрохлоридом. Благодаря рациональному сочетанию составляющих Нейровитан витаминов, взаимно дополняющих друг друга, проявляется наиболее выраженный терапевтический эффект. Витамины, входящие в состав Нейровитана, находятся в микрогранулах. Это препятствует нежелательному взаимодействию витаминов группы В между собой (как известно, витамин В12 разрушает витамин В1 и витамин В6 потенцирует аллергические свойства витамина В1).

Учитывая положительные отзывы об эффективности применения препарата Нейровитан [4, 8, 10], мы в течение последних лет применяем его у детей первых лет жизни, но оценить эффективность препарата, используя только клинические шкалы, сочли невозможным по нескольким причинам: 1) полностью отсутствует информация о субъективном состоянии в силу того, что ребенок не может выразить свои ощущения словесно, а врач не может прочесть их мысленно; 2) отсутствует «чистота метода» оценки эффективности действия препарата ввиду того, что ребенку с перинатальным поражением нервной системы ни один врач не позволит себе назначать только витаминные препараты без включения других патогенетически воздействующих на нервную систему препаратов. Когда мы уже так часто говорим и пишем не о стандартах лечения, а об индивидуализированном подходе к лечению, очень трудно себе представить одностороннюю целенаправленную реакцию организма на введение какого-то одного препарата и сравнивать его действие со среднестатистическим. Для нас представилось целесообразным оценить его действие в комплексном лечении [6]. У детей одного-двух лет жизни в течение одного месяца применяли препарат Нейровитан по 1/4 таблетки перорально один раз в сутки. Одна таблетка Нейровитана содержит высокие дозы витаминов группы В: октотиамина (субстанция витамина В1 и тиоктовой кислоты) — 25 мг, пиридоксина гидрохлорида (витамин В6) — 40 мг, рибофлавина (витамин В2) — 2,5 мг, цианокобаламина (витамин В12) — 0,25 мг.

Преимущества препарата состояли в том, что дети были ограждены от инъекций и не было необходимости в контроле дозы в связи с полным отсутствием побочных эффектов. Следует отметить, что дети с перинатальным нарушением нервной системы, принимавшие Нейровитан, хорошо прибавляли в массе тела и на фоне применения Нейровитана (без седативных средств) становились спокойнее.

Согласно данным Международного центра фармацевтических исследований в ходе долговременного исследования установлено, что витамины группы В (тиамин, пиридоксин и рибофлавин) выводятся из организма с молоком матери. Концентрация витамина В6 в молоке матери составляет 0,15–0,24 мг/л. Витамин В12 поступает в молоко кормящих матерей в концентрациях, которые приблизительно равны концентрациям витамина В12 в крови матери. Содержание тиамина в женском зрелом молоке, согласно ФАО/ВОЗ, 1980, составляет 0,08–0,23 мг/л.

Женское грудное молоко — продукт секреторной деятельности молочных желез женщины — является биологически полноценной пищей для новорожденных и грудных детей. Процесс перехода лекарственных веществ в грудное молоко зависит от различных свойств лекарственных средств, состояния здоровья матери, генетических особенностей ее организма. Поступившие в организм кормящей женщины лекарственные средства проникают в молоко через эпителиальные клетки молочной железы преимущественно путем пассивной диффузии. На скорость пассивной диффузии не влияет размер молекул лекарственного вещества, она целиком зависит от его липидорастворимости. Неионизированные вещества, хорошо растворимые в липидах, легко проникают в клетку через фосфолипидный слой мембраны [1].

Процесс пассивной диффузии лежит в основе транспорта веществ через стенку капилляров. Особенностью переноса веществ через базальную мембрану капиллярной стенки является то, что ее скорость для жиро- и водорастворимых веществ во много раз выше скорости проникновения этих веществ через другие мембраны. Интенсивность пассивной диффузии через фосфолипидные мембраны и связанная с ней концентрация лекарства в молоке зависят от времени между введением лекарственного средства и грудным вскармливанием, от продолжительности лечения матери, дозы препарата, его физико-химических свойств.

Препараты переходят в молоко матери только в неионизированном виде, так как ионизированные основания и диссоциированные кислоты не проходят барьер между кровью и молоком. Предполагается, что на поверхности клеточных мембран находится особый вид белков, соединившись с которыми вещество попадает внутрь клетки. Для перехода лекарственных веществ в грудное молоко характерна следующая зависимость: чем выше концентрация вещества в плазме крови матери, тем больше его может перейти в молоко. При этом с молоком матери выделяется только свободная, не связанная с белками крови фракция препарата.

Особенности всасывания препаратов у грудных детей определяются следующими факторами: величина рН содержимого желудка в течение первых месяцев жизни близка к нейтральной и снижается очень медленно, достигая значений, характерных для взрослых, после двухлетнего возраста.

Способность молочной железы секретировать многие лекарства, принимаемые женщиной в период лактации, можно использовать с терапевтической целью. При этом необходимо соблюдать осторожность, избегать полипрагмазии и политерапии, использовать всесторонне изученные и достаточно исследованные лекарственные средства [1].

Материалы и методы исследования

Материалом для определения содержания витамина В1 (тиамина) было зрелое материнское молоко. Исследование проводили рандомизированным методом: были отобраны две группы кормящих грудью женщин с высоким риском развития перинатального поражения нервной системы у их детей — всего 30 женщин (15 женщин после двухнедельного приема Нейровитана и 15 женщин, которые не принимали Нейровитан). Возраст женщин составлял 24–26 лет, социальное положение — служащие, имели относительно удовлетворительные материально-бытовые условия.

Содержание тиамина в сцеженном грудном молоке определяли в лаборатории Института биохимии имени О.В. Палладина НАН Украины согласно нормативной документации: ГОСТ 25999-83; ФС 42-1958-83. Пробы с образцами грудного зрелого молока измеряли на спектрофлуориметре Perkin Elmer при возбуждении 360, эмиссии 430 нм, используя формулу для расчета содержания тиамина в пробе молока.
Статистическую обработку полученных результатов проводили общепринятым методом с использованием критерия Стьюдента.

Результаты исследований и их обсуждение

Несмотря на действие различных этиологических факторов, дети с перинатальными поражениями нервной системы в основе клинических нарушений имеют одни и те же патогенетические механизмы повреждения мозговой ткани. В основе этих изменений лежит нарушение метаболических процессов в нервной системе и репаративно-восстановительных реакций. Направленность медикаментозной терапии сводится к тому, чтобы активизировать эти процессы при помощи препататов метаболического действия. Одним из препаратов, который играет активную роль в окислительном фосфорилировании, является витамин В1 (тиамин). Основные фармакологические свойства препарата обусловлены его специфическим участием в тиаминзависимых метаболических процессах, нарушение которых, как указывалось выше, происходит при недостатке тиамина. Тиамин оказывает влияние на проведение нервных импульсов в нервно-мышечных синапсах, обладает ганглиоблокирующей и противосудорожной активностью. В эксперименте выявлено, что наиболее выраженным побочным действием обладает тиамина бромид и наименее выраженным — октотиамин, активная форма, которая не имеет аллергизирующего свойства, так как обладает более повышенным сродством к тканям.

Используя тот факт, что витамины способны проникать в грудное молоко и выводиться при лактации в значительных количествах, а грудное молоко является незаменимым и полноценным продуктом питания для грудных детей, мы решили «насытить» организм и восполнить дефицит витаминов группы В у новорожденных и детей первого года жизни, применяя Нейровитан.

Предпосылкой того, что у детей группы риска перинатального поражения ЦНС было недостаточное содержание тиамина в организме, послужили результаты исследования.

Обследованы две группы женщин с нарушениями репродуктивной функции. Первую группу составили женщины, которые кормили грудью новорожденных в течение первых двух недель и не получали Нейровитан. Вторая группа женщин, начиная сразу после родов, принимала Нейровитан по 1 таблетке 1 раз утром в течение 2 недель.

Через 2 недели у кормящих женщин взяты пробы грудного молока на исследование. Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что содержание тиамина в молоке матерей, которые не получали Нейровитан, в 3–4 раза ниже нормы и составило 0,048 ± 0,004 мг/л. У женщин, получавших ­Нейровитан, содержание тиамина составляло 0,18 ± 0,006 мг/л, что соответствовало средним величинам нормы.

Полученные результаты исследования представлены на рис. 1.

Мы считаем, что гиповитаминоз (по тиамину) у обследованных матерей группы риска можно объяснить тем, что женщины во время беременности ограничивают себя в приеме злаковых продуктов (почти не едят хлеб и крупы) из-за боязни набрать избыточную массу тела, многие мало употребляют мяса (свинины и говядины) из-за наличия патологических изменений в моче (белок), поэтому теоретическая возможность обеспеченности витаминами в виде натуральных продуктов часто становится нереальной. На основании собственного опыта и проведенных исследований смеем полагать, что прием сбалансированного препарата Нейровитан у кормящих матерей может быть единственным путем обеспечения детского организма жизненно необходимыми витаминами группы В, которые нужны для восстановления нормального функционирования нервной системы.

Необходимо отметить, что в ходе исследования у кормящих матерей и их детей не отмечалось аллергических реакций. Согласно данным литературы, это, очевидно, можно объяснить тем, что при пероральном введении витаминов группы В они попадают в организм естественным путем, пройдя через тонкий кишечник, и в кровь попадают в адаптированном фосфорилированном виде, не вызывая аллергической реакции, что часто бывает при парентеральном или внутривенном введении.

В заключение сочтем необходимым акцентировать внимание на том, что процесс лечения детей с подозрением на церебральную патологию в раннем восстановительном периоде необходимо строить сообразно здравому смыслу и логике мышления, используя наставничество своих учителей и аналитические знания литературы, иногда вопреки модным наставлениям текущего времени. Оценка динамики любого лечебного воздействия имеет оттенок субъективизма, но даже сложнейшие специальные методы исследования не заменят клинических наблюдений опытного врача.

Выводы

1. Результаты биохимических исследований свидетельствуют, что содержание витаминов группы В (в частности, тиамина) в зрелом грудном молоке женщин группы высокого риска пре- и перинатального поражения нервной системы у их детей в 3–4 раза ниже нормы.

2. Для «насыщения» тиамином организма детей с пре- и перинатальным поражением нервной системы кормящим женщинам группы риска необходимо применять сбалансированный по витаминам группы В препарат Нейровитан по одной таблетке 1 раз в сутки в течение одного месяца.

3. Пероральный путь введения тиамина через грудное молоко является естественным путем поступления витаминов в организм новорожденных и ограждает их от аллергизирующих и стрессирующих факторов, что может иметь место при парентеральном введении витаминов.