Международный неврологический журнал 7 (37) 2010

У роботі конгресу брали участь 2200 делегатів з 77 країн світу (у тому числі з України), які представляли як дорослу, так і дитячу епілептологію. Головний підсумок конгресу — нові уявлення про етіологію та патогенез епілепсії та епілептичних синдромів. Та все ж акцент був зроблений на освітній програмі для неврологів, які займаються проблемою епілепсії.

27.06.2010 р., перед початком конгресу, відбулося засідання представників усіх 42 європейських національних осередків Міжнародної протиепілептичної ліги (European Chapter Convention), організоване Комісією з європейських справ — КЄС (Commission on European Affairs — СЕА). Від України в засіданні взяли участь Л.Б. Мар’єнко та В.І. Харитонов, члени Європейської академії епілепсії (EUREPA). Основними темами цього заходу було обговорення шляхів подальшого вдосконалення надання допомоги хворим на епілепсію в Європі, промоція наукових досліджень в галузі епілептології, а також плани навчання лікарів, які працюють з хворими на епілепсію.

Основні положення стратегічного плану КЄС доповів її голова Meir Bialer (Ізраїль). Він наголосив, що пріоритетними завданнями комісії буде уточнення стандартів діагностики та лікування епілепсії в Європі, покращення навчання лікарів та працівників інших професій, які надають допомогу хворим на епілепсію, стимулювання фундаментальних і клінічних досліджень у галузі епілептології, вивчення поточних проблем у наданні допомоги хворим на епілепсію в різних країнах для визначення подальших дій організації. Доповідач закликав до тісної співпраці з іншими потужними європейськими організаціями, такими як EFNS (Європейська федерація неврологічних товариств), EPNS (Європейське педіатричне неврологічне товариство) для гармонізації зусиль у створеннні стандартів медичної допомоги хворим. Із цією метою КЄС рекомендує всім європейським осередкам співпрацювати з урядовими структурами своїх країн (у першу чергу з міністерствами охорони здоров’я).

При обговоренні навчальних планів комісії представники України проінформували своїх колег про велике зацікавлення українських лікарів-неврологів у проведенні навчальних семінарів і тренінгів під егідою Міжнародної протиепілептичної ліги. При сприянні компанії Janssen-Cilag в Україні з 2003 р. Українською протиепілептичною лігою організовано понад 20 таких семінарів у різних регіонах країни. Ці заходи проводила сертифікований тренер Європейської академії епілепсії, доцент кафедри неврології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, керівник Львівського обласного протиепілептичного центру Л.Б. Мар’єнко. Лекції читали провідні українські фахівці в галузі епілептології — Т.А. Літовченко, А.Є. Дубенко, С.К. Євтушенко, В.І. Харитонов, К.Р. Костюк, Г.Л. Марєк та інші. Участь у цих заходах вітчизняних неврологів дозволила привернути увагу до проблеми епілепсії в первинній ланці надання допомоги хворим, покращити своєчасну діагностику захворювання із скеруванням пацієнтів у профільні центри, змінити статистичні дані щодо поширеності цієї патології в Україні. Члени КЄС високо оцінили активність українських епілептологів і пообіцяли сприяти цій діяльності і в подальшому.

Багато доповідей на конгресі було присвячено лікуванню епілепсії в різних вікових і гендерних групах.

Так, T. Covanis у своїй доповіді «На шляху до вибору протиепілептичних препаратів для дітей згідно з епілептичним синдромом» відзначив, що в усьому світі від епілепсії страждає 50 млн осіб, в Європі — 6 млн. 85 % усіх хворих на епілепсію мешкають у країнах, що розвиваються, і 80 % пацієнтів не отримують належного лікування. Правильний діагноз є обов’язковим для терапевтичних, прогностичних і генетичних цілей. Він грунтується на майстерно зібраному анамнезі, методологічно правильно проведеній ЕЕГ і, що дуже важливо, на досвіді лікаря. Неправильно встановлений діагноз зустрічається у 18–30 % випадків, що призводить до неадекватної терапії, довготривалих негативних наслідків такого лікування і стигматизації хворих. Якщо діагноз (синдром) встановлено правильно, то можна уникнути неправильного призначення ліків, небажаних побічних дій препарату(ів), використання необов’язкових додаткових вартісних обстежень.

При ідіопатичній генералізованій епілепсії (ІГЕ) лікування рекомендується призначати, базуючись на синдромальному принципі, а саме:

— при синдромах, коли одним із типів нападу є абсанс (дитяча та юнацька абсансні епілепсії, міоклонічно-астатична епілепсія, ювенільна міоклонічна епілепсія, епілепсія з міоклонічними абсансами та ін.), препаратом першого вибору є вальпроат (ВПА). Альтернативою може бути ламотриджин (ЛТЖ) (менш ефективний при міоклоніях), леветирацетам (ЛЕВ) та етосуксимід (ЕСМ) (неефективний при генералізованих судомних нападах). Інші препарати вибору — зонісамід (ЗНС), топірамат (ТПМ), ацетазоламід (АЗМ), бензодіазепіни (БД). Протипоказані — карбамазепін (КБЗ), окскарбазепін (ОКС), габапентин (ГБП), вігабатрин (ВГБ) та тіагабін (ТГБ);

— при доброякісних фокальних дитячих епілепсіях (доброякісній дитячій епілепсії з центро-темпоральними спайками, синдромі Панайотопулоса, сімейній нічній лобній епілепсії) препаратом першої лінії рекомендують обирати ОКС (КБЗ), у подальшому — ВПА, ЛЕВ, ЛТЖ;

— при інфантильних спазмах — вігабатрин 50– 125 мг/кг у день, АКТГ, БД, ВПА, ТПМ, імуноглобулін в/в, піридоксин;

— при синдромі Ландау — Клеффнера (CSWS) — сультіам, ВПА, БД, АКТГ, імуноглобулін в/в, ЛЕВ. Можливе оперативне лікування (множинні субпіальні транссекції);

— при синдромі Драве (тяжка міоклонічна епілепсія немовлят) — ВПА, БД (клобазам), ТПМ, стирипентол. Автор рекомендує уникати застосування КБЗ, ОКС, ЛТЖ;

— при синдромі Леннокса — Гасто препарати першого вибору — ВПА, руфінамід, ЛЕВ. Можливі комбінації: клобазам, ЛТЖ, ТПМ, ЕСМ, фелбамат. Інші можливості — стероїди, імуноглобулін, стимуляція блукаючого нерва, кетогенна дієта, ЗНС.

У висновках своєї доповіді автор вказав на те, що дитячі епілепсії є специфічними для певного віку, і тому існує необхідність синтезу і клінічних досліджень нових препаратів, особливо для лікування епілептичних енцефалопатій раннього дитячого віку.

E. Perucca (Італія) зупинився на особливостях призначення протиепілептичних препаратів (ПЕП) у осіб похилого віку. Він зазначив, що 22–34 % всіх випадків захворюваності на епілепсію відзначаються у віці понад 70 років (близько 1 млн осіб — в Європейському Союзі). До виникнення епілепсії 71 % хворих, яких спостерігав автор, уже вживали більше 6 ліків у зв’язку з коморбідною патологією, а 12 % отримували 12 і більше препаратів (!) Тому взаємодії ПЕП з іншими лікарськими засобами повинні бути мінімальними, оскільки як терапевтичні, так і побічні дії ПЕП у осіб похилого віку виникають при значно менших дозах, ніж у молодших вікових групах.

Значна увага на конгресі була приділена лікуванню і перебігу епілепсії в жінок, у тому числі вагітних, та стану здоров’я дітей, народжених від матерів, хворих на епілепсію.

J. Morrow (Великобританія) підтвердив існуючі положення про вибір ПЕП у жінок: препарат повинен не взаємодіяти з оральними контрацептивами, не впливати на фертильність, не спричиняти шкоди плоду та не зменшувати своєї ефективності під час вагітності. Було ще раз підтверджено найбільший тератогенний ефект при прийомі вальпроатів та наведено дані про мальформації при прийомі ТПМ (згідно з Реєстром вагітностей Великобританії та Ірландії відзначено мальформації у 5,3 %, згідно з Реєстром США — у 4,1 % новонароджених). Доповідач наголосив на тому, що до настання вагітності лише 32 % жінок приймали рекомендовану дозу фолієвої кислоти (5 мг), хоча загалом 88,3 % вагітних вживали препарат уже на момент реєстрації вагітності в лікаря. Було звернуто увагу на те, що рівень у плазмі крові леветирацетаму протягом вагітності зменшується на 40 %, що не повинно проходити повз уваги лікуючого доктора.

D. Battino та співавт. представили перший звіт міжнародної програми EURAP (European Registry of Antiepileptic drugs and Pregnancy) щодо ризику великих вроджених мальформацій (ВВМ) при використанні у вагітних монотерапії різними ПЕП. Проаналізовано перебіг і наслідки 5707 вагітностей у різних країнах Європи (Україна не бере участі в проекті). 39 вагітностей закінчилися самовільними абортами, 43 — смертю плода в перинатальному періоді, 88 — завмиранням вагітності. Серед 5537 народжених дітей при лікуванні їх матерів ламотриджином ВВМ виявили у 2,9 %, при лікуванні карбамазепіном — у 5,7 %, вальпроатами — у 9,3 %, фенобарбіталом — у 7,5 %, при інших монотерапіях — у 3,4% новонароджених. З’ясовано, що не тільки той чи інший препарат має вплив на розвиток ВВМ, але й інші чинники: сімейні випадки ВВМ, не пов’язані з лікуванням, спадкова обтяженість щодо епілепсії, неадекватне вживання фолієвої кислоти вагітними, стать новонародженого (у хлопчиків ризик вищий).

Дані Реєстру епілепсії і вагітності Великобританії (UK Epilepsy and Pregnancy Register) були наведені в доповіді F. Kennedy і співавт. Прослідкувавши з 1996 по 2009 р. загалом 6225 вагітностей, автори виявили такі дані щодо розвитку ВВМ. Ризик був значно вищим у жінок, які приймали ПЕП (особливо при політерапії), порівняно з вагітними без протиепілептичного лікування. При прийомі вальпроатів ВВМ розвивались удвічі частіше, ніж при прийомі КБЗ або ЛТЖ. При вживанні ТПМ ВВМ розвинулись у 7,1 % дітей (на монотерапії — у 3,8 %), леветирацетаму (ЛЕВ) — у 2,5 % (причому на монотерапії ВВМ виявлено не було).

Впливу ПЕП на психічний розвиток дітей, народжених від матерів, хворих на епілепсію, були присвячені доповіді D. Kjaer (Данія) та R. Shallcross (Великобританія). Відзначено, що поведінкові розлади були частішими у дітей, матері яких вживали ліки під час вагітності, порівняно з тими, які не були під впливом ПЕП in utero.

Чималі дискусії на конгресі розгорнулись щодо питань класифікації епілепсії та епілептичних синдромів. Не всі епілептологи погоджуються з думкою, що термін «ідіопатичні епілепсії» слід змінити на «генетичні». На думку M. Walker (Великобританія), поняття «ідіопатичний» є більш широким, ніж «генетичний» і може включати в себе і спадковий компонент, і стохастичний (випадковий), і фактори впливу зовнішнього середовища. Висловлювалися думки, що терміни «генетична епілепсія» і «епілепсія невідомої етіології» (як пропонують називати криптогенну епілепсію) можуть мати додатковий стигматизуючий вплив на хворих: у першому випадку індукуючи пошук «винних» у сім’ї в розвитку епілепсії, а в другому — стверджуючи безпорадність лікарів у пошуку причини захворювання.

Дискусійним також залишається визначення терміну «гострий симптоматичний напад» (ГСН). Чи слід вважати його проявом або фактором ризику розвитку епілепсії? Цій проблемі було присвячене окреме засідання в рамках конгресу.

На думку J.W. Sander (Великобританія), з точки зору епідеміологічних досліджень, ГСН — це спровокований, реактивний, ситуаційно-зумовлений напад, тісно пов’язаний за часом з гострим патологічним процесом, що його викликав. Такий напад не обов’язково повторюється в подальшому і тому є противагою повторюваним прогресуючим симптоматичним нападам. З точки зору невролога, ГСН — це ранній прояв стану, пов’язаного із ураженням мозку (інсульт, травма, запалення та ін.), або гострого неструктурного, метаболічного ушкодження (наприклад, інтоксикації). Доповідач вважає, що є недостатньо експериментальних даних на моделі хронічної епілепсії для визначення ролі ГСН як фактора ризику розвитку хвороби, натомість ушкодження мозку (а не ГСН) має незаперечне значення для розвитку епілепсії. Так, E. Beghi (Італія) вважає ГСН фактором ризику неспровокованих нападів і епілепсії. Термін ГСН і неспровокований напад при епілепсії є цілком різними за етіологією, ускладненнями, лікуванням та смертністю і розрізняти їх необхідно з прогностичних і лікувальних міркувань.

R. Guerrini (Італія) вважає, що нерозв’язаних питань щодо терміну ГСН залишається ще багато. Яким повинно бути часове вікно після розвитку інсульту або травми, в рамках якого напад називається гострим симптоматичним: тиждень, 10 днів чи більше? Яким є значення інших чинників, сприятливих для розвитку епілепсії — спадкової схильності, патологічної ЕЕГ, генетичних хвороб, черепно-мозкових травм у минулому, вікового фактора? Але термін ГСН має право на існування і перевагами його застосування може бути диференціація з неспровокованими нападами при епілепсії або з неепілептичними нападами, інтенсифікація пошуку причини виникнення ГСН, запобігання неправильного лікування, в тому числі ПЕП, покращення епідеміологічних досліджень.

Цікавим було повідомлення Y.C. Chuang (Тайвань, КНР) про прискорений розвиток атеросклерозу на фоні довготривалого прийому ПЕП. Такі висновки були зроблені на підставі вимірювання товщини інтими-медії сонних артерій та біохімічних показниках. Особливо небезпечними, на думку автора, є препарати старої генерації (КБЗ, ВПА), що сприяють потовщенню інтими-медії каротидних судин та порушенню обміну холестерину, фолієвої кислоти, гомоцистеїну, сечової кислоти. Щоправда, доповідач не враховував у своїй роботі низку інших чинників, відповідальних за розвиток атеросклерозу: вік, стать, спадковість та ін.

Одна з доповідей була присвячена дефіциту Glut1 — доповідач М. Тсадок (Ізраїль). Дефіцит Glut1 — рідкісне генетичне захворювання (з 1991 року — рік опису синдрому, було описано 100 випадків), що у першу чергу вражає головний мозок. Цей синдром є наслідком мутацій гену SLC2A1, що кодує синтез білка транспортера глюкози першого типу (GLUT1). Цей білок є частиною мембрани клітини, здійснює перенос глюкози з крові в клітини, а так само через гематоенцефалічний бар’єр. Зниження транспортної функції призводить до зниження надходження глюкози в головний мозок і появи симптомів захворювання. Пацієнти з цим захворюванням звичайно мають епілептичні припадки вже в перші місяці життя, так само в цих пацієнтів спостерігають порушення м’язового тонусу у вигляді спастики, атаксію, дизартрію, сонливість. Епілепсія частіше проявляється генералізованими припадками у вигляді міоклоній або міоклонічних абсансів. На ЕЕГ відзначаються мультифокальні епілептиформні зміни з частими білатеральними синхронізаціями, які частішають під час сну. Важливий для даного захворювання і діагностичний критерій, що легко перевіряється на практиці, — дисоціація рівнів глюкози — зниження рівня глюкози в спинномозковій рідині та її нормальний рівень у крові. Лікування даного синдрому починають із кетогенної дієти, так само відзначають добру відповідь на ацетазоламід.

Доповідь про імунні механізми й варіанти Epilepsia Partialis Continua була представлена доктором Р. Кравлянаком із Сербії. Ця форма епілепсії, як відомо, є поліетіо­логічною, що залучає увагу ведучих епілептологів, особливо після відкриття таких автоімунних захворювань, як лімбічний енцефаліт і анти-NMDA-синдром. Дані останніх досліджень указують на те, що анти-GluR3-синдром або анти-NMDA-синдром є причиною даного захворювання. Автором було встановлено, що Epilepsia Partialis Continua є одним із етапів розвитку імунного процесу, що виникає на пізніх етапах розвитку даного процесу, і поганим прогностичним показником перебігу захворювання. При підтвердженні наявності імунологічних механізмів, відповідальних за розвиток процесу, рекомендують призначення стероїдів і імуноглобулінів.

Доктор Л. Лем’є (Великобританія) доповідав про розробку способів виявлення епілептичних зон. На сьогодні золотим стандартом у виявленні епілептичних зон є комбінація ЕЕГ із функціональною МРТ. Цікавий факт, що під час появи спайки на ЕЕГ знижувалася перфузія головного мозку (дані фМРТ). Так само з метою визначення епілептичних зон використовують MP-спектроскопічне дослідження, магнітоенцефалографію й ПЕТ (позитронно-емісійну томографію).

Багато виступів були присвячені суперечці (між європейською й американською школами) з приводу виду й змісту нової класифікації. Так, Р. Кверині (Італія), з огляду на те що в новій класифікації ідіопатичні форми розподіляються на генетичні й невідомі, запропонував зараховувати роландичну форму, синдром Панайотопулоса й Гасто до групи невідомих епілепсій. Оскільки для цих форм ген, відповідальний за появу епілепсії, так і не визначений. Цікавий факт — недавно описаний випадок синдрому Панайотопулоса з доведеною мутацією SCN1A. Крім того, для ідіопатичних форм були вироблені основні критерії їхньої діагностики: вік початку захворювання; відсутність тонічних припадків; відсутність когнітивних порушень. Так само, при тривалому спостереженні за групою ідіопатичних епілепсій автор указав, що через два роки діагноз змінився в 10 % випадків. Наявність припадків після 16 років є критерієм виключення при роландичній епілепсії. При ідіопатичних генералізованих епілепсіях близько 70 % випадків не належать до якого-небудь або певного синдрому й у 1/3 випадків спостерігаються когнітивні порушення. Тривалі спостереження за групою ідіопатичних епілепсій показали, що ця група не є такою невразливою, як раніше про неї думали. Опитування пацієнтів, які досягли повноліття, показало, що 90 % із них безробітні. У новій класифікації також було запропоновано змінити назву симптоматичних форм епілепсії на структурні/метаболічні й невідомого походження.

Доктор В. Кіміскідіс (Греція) доповідав про фокальні риси генералізованих ідіопатичних епілепсій. Так, на прикладі відеоматеріалу було показано, що при цих формах епілепсії припадки можуть мати виражені асиметричні риси, зокрема вони можуть бути геміклонічними, при них можуть спостерігатися поворот голови вбік або симптом четвірки. На сьогодні з урахуванням нових поглядів на епілептогенез усі припадки розподіляють на кортико-таламічні й кортико-лімбічні. Поява асиметричних рис припадку залежить від того, як і наскільки утягується моторна кора в згаданих вище мережах. Так, з появою спайки активується лобова кора, а з появою повільної хвилі активація захоплює весь мозок.
Доктор Фуско (Італія) на додаток до інформації попереднього доповідача розповів про генералізовані риси фокальних ідіопатичних епілепсій. Зокрема він указав на те, що при призначенні карбамазепіну під час роландичної епілепсії іноді з’являються легкий генералізованій міоклонус, прості абсанси, епілептичний статус повільного сну — генералізовані феномени. При синдромі Гасто й Панайотопулоса часто відзначаються фотопароксизмальні реакції (генералізований феномен). Так само при синдромі Панайотопулоса відзначалися прості абсанси. За даними дослідження доповідача, 19 % ідіопатичних парціальних епілепсій мають генералізовані риси.

Інтригуючою була доповідь професора П. Халаша (Угорщина) про те, що прості абсанси й NREM-сон реалізуються в одній мережі й мають подібні механізми. Активація когнітивної функції приводить до збудження таламо-кортикальних мереж. На думку автора, абсанси є наслідком порушення функції NREM-сну, як й інші генералізовані ідіопатичні епілепсії. Так само він відзначив, що локалізаційні форми епілепсії краще діагностуються під час повільних фаз сну, а генералізовані — під час переходу з однієї фази в іншу.

Як завжди, цікавою була доповідь доктора Д. Парра (Іспанія) з приводу фотосенситивності. Зокрема він говорив про те, що при проведенні фотостимуляції повинен бути задіяний увесь спектр, тобто від 0 до 60 Гц. У підлітків більша схильність до прояву фотопароксизмальних реакцій. Найчастіше реакція виникає на альтернацію червоного й синього або блакитного й рожевого кольорів із частотою 15 Гц. У більшості випадків закриття одного ока призводить до припинення фотопароксизмальних реакцій, однак бувають реакції й при одному відкритому оці (рідко). Найбільш провокуючим є перехід від відкритого ока до закритого. У пацієнтів з патернсенситивністю перший припадок у 60 % виникає біля телевізора. Темно-блакитні окуляри значно знижують фотосенситивність. Так само пацієнтам із даним станом краще користуватися TFT- і LCD-телевізорами, в яких частота значно вище стимулюючої.

Доповідь Мартіна Броді (Великобританія) була присвячені рефрактерним епілепсіям. Якщо в пацієнтів було не більше двох припадків, то шанси домогтися контролю припадків становлять 75 %, якщо більше двох припадків — то 50 %. Найбільш часті й достовірні фактори ризику рефрактерности: травматичне ураження головного мозку; позитивний сімейний анамнез, інтоксикації. При доборі лікування рефрактерних форм епілепсії найкращі результати отримують при комбінації двох антиконвульсантів різної дії; комбінація із чотирьох антиконвульсантів не прогнозована і зазвичай є токсичною сумішшю.