Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология (338) 2010 (тематический номер)

В настоящее время возрос интерес к роли функции эндотелия в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний. Дисфункция эндотелия — самый ранний этап в развитии неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений у больных СД, что подтверждается многочисленными исследованиями, в ходе которых прослеживалась связь между дисфункцией эндотелия и развитием поражения сердечно-сосудистой системы [2].

Клинические и экспериментальные исследования установили благоприятное воздействие дигидропиридиновых антагонистов кальция (АК) на функцию эндотелия, их антиатеросклеротические свойства (прежде всего снижение темпов прогрессирования атеросклероза сонных артерий), антиагрегантное действие, способность стимулировать образование оксида азота и других вазодилататоров, тормозить пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток, антиоксидантный эффект. Очевидно, эти дополнительные свойства АК вместе с мощным гипотензивным эффектом объясняют благоприятное влияние этого класса препаратов на клинический прогноз [3].

Используемый с 1992 года в клинической практике амлодипин, как препарат для лечения артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС), расширил свои возможности на основе доказательной базы (исследования TOMHS (1995), PREVENT (2000), CAPE (2000), ALLHAT (2002), CAPARES (2003), CAMELOT (2004)). Получены экспериментальные и клинические данные, свидетель­ствующие о том, что эти препараты улучшают эндотелийзависимую вазодилатацию за счет увеличения уровня оксида азота. Считается, что основным механизмом возрастания содержания оксида азота на фоне применения АК является преду­преждение его разрушения [4].

Безопасность применения амлодипина у больных с СД, подагрой, электролитными нарушениями, обструктивными заболеваниями легких, почечной и сердечной недостаточностью (исследование PRAISE II, 2000), а также хорошая переносимость, достаточно высокая приверженность пациентов к лечению диктуют необходимость проведения дальнейших исследований по установлению других дополнительных свойств препарата.

Цель исследования: оценить эндотелийзависимую вазодилатацию у больных гипертонической болезнью (ГБ), ассоциированной с СД II типа, на фоне базисной терапии с применением амлодипина.

Материалы и методы исследования

В Военно-медицинском клиническом центре Южного региона на базе кардиологического отделения было обследовано 29 пациентов. Из них 17 мужчин с гипертонической болезнью в сочетании с СД II, средний возраст больных — 60,1 ± 1,1 года (І группа). 12 пациентов, сопоставимых по возрасту, полу и тяжести патологии с І группой, составили группу сравнения (ІІ группа).

Всем пациентам проводили стандартные клинико-лабораторные и инструментальные исследования, позволяющие подтвердить диагноз ГБ и СД ІІ. Среди больных І группы в 12 (70,6 %) случаях диагностирована ГБ ІІ степени. У 5 (29,4 %) — ГБ III степени. Длительность ГБ составила от 11 до 15 лет. Во всех случаях СД был средней степени тяжести, а по степени компенсации СД больные І группы были распределены следующим образом: у 14 (82,4 %) больных углеводный обмен компенсирован, у 3 (17,6 %) — находился в стадии субкомпенсации. Среди обследованных ИБС (стабильная стенокардия І, ІІ ФК) диагностирована у 9 (52,9 %) пациентов, сердечная недостаточность (СН) различной степени тяжести (І, ІІА и IIБ ст.) наблюдалась у 6 больных (35,3 %). У 13 (76,5 %) пациентов была избыточная масса тела (ИМТ более 24 кг/м2).

Критерии исключения: вторичная АГ, хроническая почечная недостаточность, инфаркт миокарда в анамнезе, стенокардия высоких градаций.

Помимо проводимой стандартной терапии, включающей ингибиторы АПФ, диуретики, диабетон MR, сиофор, антикоагулянты и статины, пациентам І группы в базовую терапию был включен препарат Амлодил (амлодипин производства компании «Босналек», Босния и Герцеговина) в суточной дозе 5 мг. Длительность периода наблюдения составила 6 недель.

С целью изучения вазорегулирующей функции эндотелия использовали метод, основанный на оценке его способности вызывать дилатацию сосудов в ответ на ускорение кровотока. Исследование проводили на ультразвуковом аппарате Logic 5000 Siemens c манжеточной пробой по методике Целлермайера.

Нормальной реакцией плечевой артерии принято считать ее дилатацию на фоне реактивной гиперемии более чем на 10 % от исходного диаметра. Меньшее значение дилатации или вазоконстрикции расценивали как патологическую реакцию. Индекс пульсации (PI) рассчитывали по формуле:

PI = (Smax – D)/M,

где M — средняя скорость кровотока в точке локации; Smax — максимальная систолическая скорость кровотока, D — диаметр плечевой артерии.

Снижение в процессе лечения показателя индекса пульсации указывает на повышение эластичности сосудистой стенки и таким образом характеризует резистентность сосуда.

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью статистических программ Statistica.

Результаты и их обсуждение

В табл. 1 представлены результаты использования ультразвука высокого разрешения с эффектом Допплера для измерения внутреннего диаметра плечевой артерии и скорости кровотока в ней в динамике лечения.

Согласно исследованиям, показатели среднего диаметра плечевой артерии до компрессии статистически достоверно не различались и составляли до лечения 0,42 ± 0,03 см, после лечения — 0,45 ± 0,02 см. В ответ на повышение скорости кровотока после компрессии плечевой артерии с 43,83 ± 1,91 см/с до 44,08 ± ± 2,81 см/с. Диаметр плечевой артерии увеличился с 0,42 ± 0,03 см до 0,48 ± 0,03 см (Р < 0,05). У пациентов І группы после 6-недельной базовой терапии в сочетании с препаратом Амлодил диаметр плечевой артерии увеличился с 0,46 ± 0,03 см до 0,58 ± 0,02 см, у больных ІІ груп- пы — с 0,45 ± 0,02 см до 0,52 ± ± 0,04 мм (Р < 0,05). Параллельно в обеих группах достоверно увеличились показатели линейной (с 52,92 ± ± 3,20 см/с до 59,81 ± 3,22 см/с (Р < 0,05) в І группе; с 52,27 ± 1,03 см/с до 58,25  ±  1,83 см/с во ІІ группе (Р  <  0,05)) и объемной (с 43,54 ± ± 5,76 мл/мин до 53,02 ± 5,12 мл/мин в І группе (Р < 0,05); с 42,27 ± ± 6,09 мл/мин до 51,45 ± 6,89 мл/мин во ІІ группе (Р < 0,05)) скоростей кровотока. Улучшение функции сосудистого эндотелия отражает достоверно возросший с 10,47 ± 4,51 % до 21,02 ± 6,18 % в І группе и 20,31 ± ± 9,13 % во ІІ группе (Р < 0,001) показатель ∆d, характеризующий вазодилатацию после 5-минутной компрессии сосуда (проба с реактивной гиперемией). Повышение эластичности сосудистой стенки также характеризует достоверное снижение после лечения с 8,13 ± ± 0,32 до 7,01 ± 0,84 в І группе и до 7,03 ± 0,24 во ІІ группе (Р < 0,05) показателя РІ, отражающего резистентность сосудов. Полученные результаты не противоречат данным других авторов [5].

Выводы

1. Стандартная терапия больных ГБ, ассоциированной с СД ІІ типа, с применением ингибиторов АПФ, диуретиков, диабетона MR, сиофора, антикоагулянтов, статинов приводит к достоверному улучшению состояния эндотелиальной функции, оцениваемой по динамике показателей эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии.

2. Включение в базисную схему терапии препарата Амлодил позволяет более быстро достигнуть целевого уровня АД и снизить дозу других антигипертензивных препаратов, применяемых в комплексе для лечения пациентов с ГБ в сочетании с СД ІІ типа.

3. Повышение скорости кровотока после компрессии плечевой артерии и увеличения ее диаметра наблюдалось во всех клинических группах. Для выяснения специфического влияния дополнительного приема амлодипина необходимо выбрать более длительный период наблюдения.

4. В группе пациентов, принимающих Амлодил на фоне базисной терапии, выявлено достоверное повышение эластичности сосудистой стенки, что позволяет рекомендовать оптимизацию схемы лечения пациентов с ГБ, ассоциированной с СД ІІ типа, путем дополнительного назначения препарата Амлодил в суточной дозе 5 мг.

5. Удобство приема, хорошая преносимость и экономическая доступность препарата Амлодил создают дополнительные преимущества в виде повышения комплайенса у пациентов с ГБ в сочетании с СД.