Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология (338) 2010 (тематический номер)

Высокая антигипертензивная и антиангинальная эффективность блока­торов медленных кальциевых каналов обеспечила им лидирующие позиции на мировом фармацевтическом рынке. В крупных контролируемых исследованиях VHAS, PREVENT, HOPE, ELSA, EUROPA, NORDIL, INSIGHT, ACTION, CAMELOT, ASCOT убедительно показано, что блокаторы медленных кальциевых каналов длительного действия эффективно предотвращают развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертензией, не уступая по антигипертензивной активности другим классам антигипертензивных средств. Они также получили признание как эффективные антиангинальные средства и являются препаратами выбора в лечении вазо­спастической стенокардии, широко используются в терапии стабильной стенокардии напряжения при недостаточной эффективности или непереносимости β-адреноблокаторов, а также при наличии противопоказаний к их применению.

Более того, блокаторы медленных кальциевых каналов значительно ­укрепили свои позиции как препараты, эффективные для лечения АГ в группах высокого риска, в том числе у больных с сахарным диабетом (СД), сопутствующей патологией со стороны внутренних органов и высоким коронарным риском.

Блокаторы медленных кальциевых каналов отличаются по своей эффективности и безопасности, что обусловлено их фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами. Так, антигипертензивное действие антагонистов кальция дигидропиридинового ряда основывается на механизме неконкурентной блокады медленных кальциевых каналов в кардиомиоцитах и гладкомышечных клетках сосудистой стенки, в результате чего происходит стойкое снижение тонуса крупных артерий и артериол, уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления, системного систолического и диастолического артериального давления (АД). Такой механизм действия способствует увеличению кровотока в органах и тканях.

Блокаторы медленных кальциевых каналов II поколения отличаются улучшенным фармакокинетическим профилем и более высокой вазоселективностью. Начало их действия наступает позже (от 0,5 до 2 часов), биодоступность выше (до 80 %), пик концентрации в крови достигается через 3–12 часов, период полувыведения составляет от 13 до 52 часов. Продолжительное действие препаратов обусловлено как длительным временем до достижения максимальной концентрации препарата в плазме крови, так и длительным периодом полувыведения.
Одним из представителей блокаторов медленных кальциевых каналов дигидропиридинового ряда II поколения является фелодипин. При пероральном приеме фелодипин быстро абсорбируется и максимум его концентрации в плазме крови наблюдается через 1 час. С белками плазмы крови связывается до 99 % препарата. Период полувыведения фелодипина в среднем составляет около 14 часов, что гарантирует поддержание постоянного уровня его концентрации в крови. По этой же причине при его применении гораздо реже возникают побочные эффекты, типичные для короткодействующих блокаторов кальциевых каналов. Антигипертензивный эффект фелодипина развивается через 15–45 минут после приема внутрь и имеет дозозависимый характер, а его концентрация в плазме крови положительно коррелирует со снижением общего периферического сосудистого сопротивления и уровня артериального давления. В начале лечения снижение АД может сопровождаться транзиторным увеличением частоты сокращений сердца, но при длительном применении активации симпатоадреналовой системы не наблюдается. Фелодипин также оказывает легкое диуретическое действие.

Важно, что при терапии фелодипином отмечается достоверная регрессия гипертрофированного миокарда левого желудочка. После нескольких месяцев терапии уменьшается масса миокарда, толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки этого желудочка (по данным эхокардиографии). Фелодипин является метаболически нейтральным препаратом, что позволяет применять его у пациентов с СД 2-го типа. После прекращения лечения фелодипином не наблюдается синдрома отмены.

Таким образом, фелодипин обладает высокой антигипертензивной и антиангинальной активностью, оказывает протективное действие в отношении органов-мишеней, достоверно снижает риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Препарат нейтрален в отношении сопутствующей патологии со стороны внутренних органов, имеющейся у большинства пациентов пожилого возраста с АГ и ИБС, поэтому не имеет абсолютных противопоказаний к применению. В целом фелодипин отвечает требованиям, предъявляемым к антигипертензивным препаратам для лечения АГ в условиях стационара, когда сроки достижения эффективного снижения АД и наблюдения за больным ограничены.

Следует отметить, что фелодипин является блокатором медленных кальциевых каналов с высокой сосудистой селективностью. Поэтому снижение повышенного уровня АД происходит за счет снижения системного периферического сосудистого сопротивления. Благодаря высокой сосудистой селективности в отношении гладкой мускулатуры артериол фелодипин в терапевтических дозах не оказывает прямого эффекта на сердечную сократимость или проводимость. Поскольку препарат не воздействует на гладкую мускулатуру вен или адренергический вазомоторный контроль, на фоне его применения не развивается ортостатическая гипотензия.

Антиангинальный и антиишемический эффекты фелодипина также реализуются за счет улучшения баланса снабжения миокарда кислородом и его потребления. Фелодипин снижает сосудистое сопротивление коронарных артерий и повышает коронарный кровоток и доставку кислорода к миокарду за счет эпикардиальных артерий и артериол. Кроме того, применение фелодипина позволяет эффективно противодействовать спазму коронарных сосудов, а снижение общего сосудистого сопротивления приводит к снижению постнагрузки левого желудочка и уменьшает потребность миокарда в кислороде.

В реализации антигипертензивного эффекта фелодипина имеет значение и мягкий натрийуретический/диуретический эффект, что не приводит к появлению периферических отеков при его длительном применении.

Все вышесказанное объясняет эффективность фелодипина при АГ всех степеней. Препарат может использоваться как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими антигипертензивными препаратами, например β-адреноблокаторами, диуретиками или ингибиторами АПФ, для достижения более выраженного терапевтического эффекта. Фелодипин снижает как систолическое, так и диастолическое давление и может назначаться при изолированной систолической артериальной гипертензии.

Фелодипин улучшает переносимость физической нагрузки и уменьшает частоту возникновения приступов у больных со стабильной стенокардией напряжения. Происходит уменьшение симптоматической и «немой» ишемии миокарда у больных с вазоспастической стенокардией. Фелодипин может использоваться в качестве монотерапии или в комбинации с β-адреноблокаторами у больных со стабильной стенокардией.

Фелодипин эффективен и хорошо переносится взрослыми пациентами вне зависимости от возраста, а также при сопутствующих патологиях, например при застойной сердечной недостаточности, бронхиальной астме и обструктивных заболеваниях легких, при почечной недостаточности, сахарном диабете, подагре, гиперлипидемии, болезни Рейно, а также у больных, перенесших трансплантацию почки.
В ранее проведенных исследованиях показано, что благодаря вазодилатирующим свойствам блокатор кальциевых каналов фелодипин может оказывать выраженный нефропротекторный эффект, который осуществляется за счет устранения вазоконстрикции почечных сосудов, повышения почечного кровотока, увеличения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и подавления пролиферации мезангиальных клеток, вызванной факторами роста и цитокинами, уменьшением образования свободных радикалов, а также собственно уменьшением выраженности протеинурии (антипротеинурический эффект). Следует отметить, что на фоне применения фелодипина не развивается гиперкалиемия. Положительное влияние фелодипина на вторую капиллярную сеть является основанием для его назначения при хронической болезни почек и хронической почечной недостаточности (ХПН) с целью ренопротекции. Несмотря на то что фелодипин на 70 % выводится почками, нет необходимости в значительной коррекции его дозы при ХПН с СКФ больше 60 мл/мин и у пожилых.

Доказательная база применения фелодипина при АГ в настоящее время, безусловно, является одной из наиболее мощных. Прежде всего необходимо отметить одно из основополагающих исследований в современной кардиологии HOT (Hypertension Optimal Treatment study) с участием 18 790 пациентов, в котором фелодипин использовался в качестве основного препарата. В этом исследовании изучали влияние степени снижения АД на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, а также на смертность пациентов с АГ. Результаты исследования НОТ убедительно продемонстрировали, что эффективность лечения АГ может быть достигнута при использовании фелодипина в качестве основного антигипертензивного препарата. Так, в конце исследования 78 % больных продолжали принимать фелодипин в качестве основной терапии, причем только у 41 % пациентов его использовали в сочетании с ингибитором АПФ и у 28 % — с β-адреноблокатором метопрололом. Следовательно, в течение около 4 лет почти у половины пациентов эффективной была антигипертензивная монотерапия, что, несомненно, является весьма хорошим показателем. Хорошая антигипертензивная эффективность и переносимость фелодипина не зависели от возраста и сопутствующей патологии, а частота возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений во время лечения, включающего фелодипин, была существенно ниже, чем в более ранних исследованиях с применением диуретика или β-адреноблокатора, благодаря эффективному контролю АД в исследовании НОТ.

Исследование HOT продемонстрировало высокую эффективность комбинации фелодипина с метопрололом, иАПФ и ацетилсалициловой кислотой. Также была еще раз подтверждена целесообразность использования фелодипина при АГ у лиц пожилого возраста, которая ранее была показана в исследовании STOP-Hypertension 2 (Swedish Trial in Old Patients with Hypertension 2).

Таким образом, фелодипин существенно расширяет возможности моно- и комбинированной антигипертензивной терапии с другими препаратами у больных, имеющих не только исключительно АГ, но и такие сопутствующие заболевания, как СД, ИБС, подагра, бронхообструктивный синдром, ХОБЛ. Кроме этого, имеются данные о высокой эффективности применения препарата в профилактике нефропатии при проведении контрастных исследований.

Доказано, что фелодипин может быть использован как антиангинальный препарат наиболее успешно у больных с сердечно-сосудистой недостаточностью и сопутствующей артериальной гипертензией при отсутствии у них склонности к тахикардии. Препарат обладает высокой антигипертензивной активностью и позволяет добиться целевого АД у 88 % пациентов. Включение фелодипина в комплексное лечение тяжелой АГ позволяет уменьшить количество антигипертензивных препаратов в терапевтической комбинации, что снижает лекарственную нагрузку на пациента и делает терапию экономичной. Терапия артериальной гипертензии с включением фелодипина требует коррекции гораздо реже, чем традиционное лечение. Фелодипин отлично переносится и улучшает качество жизни пациентов с артериальной гипертензией.

Подготовила Галина Бут