Газета «Новости медицины и фармации» Пульмонология (344) 2010 (тематический номер)

Изучение состояния здоровья медицинских работников в нашей стране осуществляется с 1922 года, когда по постановлению правительства при профсоюзе «Медсантруд» было организовано научно-консультативное бюро по изучению профессиональных вредностей медицинского труда. Уже тогда было установлено, что показатели заболеваемости медицинских работников зависят от характера и выраженности профессиональных вредностей. Имеющаяся в то время статистика указывала на относительно высокую смертность врачей во всем мире. Так, в 1919 году в России смертность врачей в 9 раз превышала смертность населения в целом (гибель во время военных действий, смерть от сыпного тифа и других инфекционных заболеваний). В статье «О положении врачей в России и об исследовании врачебного труда» В.М. Бехтерев (1924) писал: «Вопрос об охране здоровья медицинских работников в интересах охраны народного здравия важен подобно тому, как охрана материнства и детства важна в интересах здоровья будущего поколения». Так, в частности, С.М. Богословский (1925) установил, что заболеваемость туберкулезом врачей противотуберкулезных учреждений в 5–10 раз выше заболеваемости их коллег других специальностей. Он же обратил внимание на то, что часто медицинские работники, особенно врачи, занимаются самолечением или получают медицинскую помощь по месту работы, в результате чего статистические данные об их заболеваемости оказываются ниже истинных. Согласно сообщениям А.М. Ефмана и др. (1928), наибольшие показатели заболеваемости медработников обусловлены инфекционными болезнями, в том числе и туберкулезом, что связано с профессиональной опасностью заражения.

К сожалению, по мнению директора ГУ НИИ медицины труда РАМН академика РАМН Н.Ф. Измерова (2005) и директора ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора академика РАМН В.И. Покровского, и в начале XXI века положение с охраной здоровья медицинских работников существенно не изменилось, наметилась тенденция к росту несчастных случаев и профессиональных заболеваний.

Туберкулез — общее инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (МБТ). При профессиональном туберкулезе поражаются легкие, но по мере развития заболевания могут вовлекаться в патологический процесс и другие органы, например верхние дыхательные пути, глаза, кости, кожа.

Заражение туберкулезом медицинских работников возможно как в противотуберкулезных учреждениях (диспансеры, больницы, санатории, в том числе специализированные противотуберкулезные ИТУ), так и в учреждениях общемедицинского профиля (отделения торакальной хирургии, патологоанатомические отделения и судебно-медицинские бюро), то есть там, где возможен контакт с бацилловыделителями или зараженным материалом. Возбудитель туберкулеза (микобактерия туберкулеза, бактерия Коха — БК) может передаваться воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактным путями. При инфицировании микобактериями туберкулеза развивается та или иная степень относительного иммунитета. Вследствие этого можно выделить в эпидемиологическом отношении три группы людей: больные туберкулезом, инфицированные и неинфицированные люди. Неинфицированные и невакцинированные люди чаще заболевают туберкулезом, чем уже инфицированные, но оставшиеся здоровыми. Хотя это положение и неабсолютное, но для медиков, систематически контактирующих с больными, имеет значение для профилактических мероприятий.

По степени риска заражения туберкулезом медицинские работники распределяются следующим образом: на первом месте — персонал бактерио­логических лабораторий (контакт с больными туберкулезом и живой патогенной культурой); затем — работники стационаров противотуберкулезных учреждений (контакт с больными с лекарственной устойчивостью микобактерий, что подтверждает внутрибольничный путь заражения); работники поликлинических подразделений противотуберкулезных диспансеров, работники патологоморфологических отделений (их заболеваемость в 6–8 раз выше средней); персонал терапевтических отделений крупных больниц, работники скорой медицинской помощи и аптек [1–6].

Так, Я.Н. Балабанова (2007) при анализе лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза установила, что распространенность латентной туберкулезной инфекции крайне высока среди медицинских работников (31,3 %), в особенности среди сотрудников противотуберкулезной службы (49,3 %), при этом основным фактором риска инфицирования является работа в противотуберкулезной службе (ОШ — 1,9; 95% ДИ 1,1–3,5; р = 0,031). Б.Е. Бородулин и соавт. (2005) указывают, что заболеваемость туберкулезом медицинских работников в городе Самаре с 1991 по 2004 год увеличилась в 10 раз и в настоящее время в 3 раза превышает заболеваемость среди городского населения [1].

Анализ стажа работы медицинского персонала до момента инфицирования показал, что заражению чаще подвержены медицинские работники с небольшим стажем работы — до 5 лет, а при стаже от 21 до 25 лет зарегистрировано всего 3 случая.

По нашему мнению, благодаря достаточно хорошей системе профилактической работы, имевшейся и сохранившейся в противотуберкулезных учреждениях (ежегодное рентгенологическое обследование, участие в проф­осмотрах специалистов-фтизиатров, противотуберкулезная настороженность), среди случаев профессионального туберкулеза не встречаются (по нашим данным) диссеминированные формы. Определяется в основном очаговый туберкулез, реже — инфильтративный, еще реже — туберкуломы. Своевременное выявление, адекватное лечение и постоянное наблюдение специалистов-коллег, как правило, из того же противотуберкулезного учреждения, предотвращают прогрессирование процесса и переход его в диссеминированные формы.

Очаговый туберкулез легких относится к «малым» формам туберкулеза, протекающим в большинстве случаев доброкачественно. Основными жалобами больных в период обострения являются слабость, недомогание, быстрая утомляемость, понижение аппетита, иногда субфебрильная температура, небольшой непостоянный кашель, как правило, сухой или со скудной мокротой слизистого характера. Довольно часто очаговый туберкулез легких протекает без выраженных симптомов, а иногда и бессимптомно. При аускультации легких иногда отмечается жесткое дыхание с небольшим количеством влажных мелкопузырчатых хрипов, лучше выслушиваемых при покашливании больного. Эти данные бывают более выражены при слиянии очагов, увеличении перифокальной воспалительной реакции и деструкции легочной ткани. При очаговой форме в большинстве случаев гемограмма не изменена или определяется небольшой лейкоцитоз. У значительной части больных процесс протекает в закрытой форме. При адекватной терапии происходит рассасывание свежих очаговых изменений. Старые фиброзные очаги не подвергаются обратному развитию. Основным методом диагностики очагового туберкулеза легких остается рентгенологический: на ограниченных участках легких, чаще в их верхушках, обнаруживаются мелкие округлые или напоминающие трилистник очажки. Для туберкулеза характерны относительная устойчивость теней, чередование обострений процесса и ремиссий: появление новых очагов, рост старых — при вспышках; рассасывание одних теней, уменьшение, увеличение четкости очертаний других — при ремиссиях. О туберкулезном происхождении рентгенологических изменений может свидетельствовать и наличие рядом с ними других, бесспорно, туберкулезных, теней — петрификаты, плевральные сращения. Типично для туберкулеза легких и то, что данные перкуссии и аускультации при нем скуднее, чем рентгенологические.

При первичном туберкулезе легких туберкулезную этиологию заболевания может подтвердить и наличие так называемого биполярного синдрома — двух теней, одной — в легком, другой — в области корня и средостения. Томография доказывает связь последней тени с лимфатическими узлами. Когда рентгенологическое исследование позволило заподозрить туберкулез легких, а клинические и лабораторные исследования подтвердили диагноз, определяют активность выявленного процесса. При очаговом туберкулезе легких фазе активности соответствует инфильтративно-пневмонический процесс, а процесс в фазе склероза обычно не активен.

Клинический пример. Больной Ч-ов, 1971 г. р. Из санитарно-гигиенической характеристики: «С марта 1996 года работает санитаром танатологического отделения бюро судмедэкспертизы. В его функциональные обязанности входит помощь эксперту при проведении исследования трупов, обеспечение сохранности одежды, поступившей с трупов, проведение текущей санитарной обработки помещений, их дезинфекция. В процессе трудовой деятельности имеет контакт с формальдегидом, сероводородом, трупным материалом. За последнее время в отделении исследован 31 труп умерших от туберкулеза. Лабораторией областного противотуберкулезного диспансера взято 36 смывов со столов в помещениях СМЭ на наличие микобактерии туберкулеза. Смывы исследовались бактериологическим методом, выявлен рост в смывах со столов в кабинетах заведующего отделением, в отделении приема и регистрации вещественных доказательств. Кроме того, в препараторской обнаружено превышение ПДК паров формальдегида — 0,8 мг/м3 (норма — 0,5 мг/м3). Из дезинфекционных средств используется хлорная известь. Из средств индивидуальной защиты — одноразовые защитные маски, резиновые перчатки, клеенчатые фартуки».

Из истории развития заболевания: патология выявлена при профилактическом осмотре, после дообследования пациент взят на диспансерный учет с диагнозом: очаговый туберкулез верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации, 1А группа учета, БК (–), проводилось амбулаторное лечение, а после — санаторно-курортное лечение. На момент обследования продолжает амбулаторное лечение, переносит его удовлетворительно. В результате лечения отмечается положительная динамика: исчезли симптомы интоксикации, рентгенологически — частичное рассасывание очагов. По месту жительства контакта с больными туберкулезом не было.

Заключение КЭК профцентра: заболевание профессиональное. Даны рекомендации для Бюро медико-социальной экспертизы (дополнительное питание, санаторное лечение, определение процента утраты трудоспособности).

Клинический пример. Больная С-ва, 1948 г. р. Санитарка тубдиспансера. Профдиагноз: очаговый туберкулез верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации, 1А, БК (–). Туберкулез у больной был выявлен при очередном профосмотре. Находилась на лечении в стационаре в течение 4 месяцев, в санатории — в течение 2 месяцев, затем лечилась амбулаторно. В результате лечения динамика процесса положительная, отмечается рассасывание очагов. Но лечение было крайне затруднено из-за плохой переносимости препаратов — отмечалось повышение печеночных проб. В качестве профилактического лечения назначен один препарат — фтивазид, одновременно принимала и гепатотропные средства — легалон, витамины, глюкозу. При по­вторном обследовании: рентгенограмма легких: справа без патологии, слева — в 1-м, 2-м сегментах фиброзная сетка. Печеночные пробы: AсАT — 7,45 ед/л, АлАТ — 0,48 ед/л. Заключение терапевта: хронический гепатит, стадия ремиссии, миокардиодистрофия, Н1.

В данном примере мы хотели бы обратить внимание на осложнения лекарственной терапии, существенно затруднившие и ограничившие выбор противотуберкулезных препаратов и потребовавшие соответствующей коррекции. В этом отношении еще более показателен следующий пример.

Клинический пример. Больной М-ин, 1938 г. р. Врач-фтизиатр с 1964 г., заведующий отделением, 50 % рабочего времени проводит в непосредственном контакте с больными (58 % из впервые выявленных — бацилловыделители, среди больных с хронически протекающим туберкулезом и распадом бацилловыделители составляют 92 %). Средство защиты — четырехслойные марлевые повязки, приточно-вытяжная вентиляция не работает.

Из истории заболевания: проф­диагноз очагового туберкулеза впервые поставлен в 1992 году. После соответствующего лечения чувствовал себя удовлетворительно, продолжал работать в прежней должности. Но в августе 1996 года стал отмечать нарастающую слабость, снижение массы тела, повышенную утомляемость, кашель. При повторном рентгенологическом обследовании в верхней доле левого легкого отмечено появление мягких очаговых теней на фоне старых очагов. Пролечен стационарно с 07.10.1996 до 11.12.1996. Принимал фтивазид, канамицин. Переносил лечение плохо: появились тошнота, боли в эпигастрии, изжога. Проведена ФГС: язва желудка, гастродуоденит. Амбулаторно назначен только фтивазид, другие препараты отменены из-за плохой переносимости.

И, наконец, еще один случай.

Клинический пример. Больной П-ов, 1963 г. р. Врач-хирург противотуберкулезного диспансера. Из санитарно-гигиенической характеристики: «В контакте с больными туберкулезом работает 8 лет. В процессе трудовой деятельности фтизиохирург П-ов имеет постоянный контакт с больными открытой формой туберкулеза легких при курации, проведении оперативных вмешательств, при работе в перевязочной. За год, предшествующий заболеванию, через отделение прошло 334 больных, в большинстве своем с открытой формой туберкулеза легких. При поступлении на работу и в последующем ежегодно проходил рент­генологическое обследование органов грудной клетки. Ранее туберкулезом не болел. При очередном профилактическом рентгенологическом обследовании выявлен очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации, БК (–). Семейный контакт с больными туберкулезом исключен».

На момент выявления туберкулеза жалоб не было. Основной курс лечения начат тремя препаратами: изониазид, рифампицин, пиразинамид. При исследовании мокроты по всем методикам БК (–). Рентгенограмма: справа на уровне II ребра определяется средней интенсивности тень круглой формы. В результате лечения выявлено осложнение фармакотерапии в виде токсикоаллергического гепатита, аллергического дерматита (по типу синдрома Лайелла). Лечение корригировано. Решение КЭК: заболевание профессиональное. Даны рекомендации для Бюро медико-социальной экспертизы по определению процента утраты профессиональной трудоспособности, дополнительному питанию, санаторно-курортному лечению, а также лечению осложнений фармакотерапии.

Инфильтративно-пневмонический туберкулез легких включает в себя как инфильтративный туберкулез, так и казеозную пневмонию. При данном заболевании может быть острое развитие болезни, нередко скрываемой под маской гриппа, пневмонии. Часто инфильтративный туберкулез легких начинается длительным лихорадочным состоянием, ознобом и потом. Иногда бывает небольшое кровохарканье, периодически повторяющееся. Наряду с острым началом встречается и постепенное развитие болезни с нерезко выраженными симптомами. Редко, но встречается и бессимптомное начало заболевания. При объективном исследовании одним из признаков инфильтративного туберкулеза легких является отставание при дыхании больной стороны грудной клетки. В некоторых случаях наблюдаются уплотнение и болезненность при пальпации грудных и спинных мышц — симптом Потенджера. При перкуссии выявляется укорочение перкуторного звука, если инфильтрат расположен в легком близко к грудной стенке, а его величина не менее 4–5 см в диаметре. При свежих инфильтратах аускультативно может выслушиваться везикулярно-бронхиальное дыхание, после покашливания определяются мелкие влажные хрипы. Физикальные данные зависят от величины и стадии развития инфильтратов. При остром течении инфильтративного туберкулеза легких в гемограмме отмечается небольшой лейкоцитоз, увеличение палочкоядерных нейтрофилов, лимфопения, увеличение СОЭ. В мокроте и промывных водах бронхов могут обнаруживаться микобактерии туберкулеза. Рентгенологически ранний инфильтрат выявляется в виде диффузной, нерезко очерченной и не очень густой тени величиной от 1 до 3–4 см, при развитии процесса инфильтрат может занимать часть или всю долю легкого (лобиты), хотя последние наблюдаются реже других форм инфильтратов — облаковидных и круглых.

Клинический пример. Больная В-ва, 1932 г. р. Медсестра кабинета функциональной диагностики туберкулезной больницы. Из санитарно-гигиенической характеристики: «В процессе своей трудовой деятельности имеет постоянный контакт с больными открытой формой туберкулеза легких (работа на аппаратах исследования функции внешнего дыхания и электрокардио­графии). За год, предшествующий заболеванию туберкулезом, через кабинет функциональной диагностики прошли 1446 больных туберкулезом, в том числе с открытой формой». Из карты эпидемио­логического обследования: «Предполагаемый источник заражения — на работе, контакт с больными туберкулезом с 1959 года». Из истории заболевания: в октябре 1995 года появились слабость, кашель, повысилась температура. С диагнозом острая пневмония лечилась по месту жительства, но состояние ухудшалось. При очередном рентгеновском контрольном исследовании обнаружен плеврит справа. Госпитализирована в туберкулезную больницу, где после дообследования диагностирован инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, осложненный экссудативным плевритом, БК (+). 31.01.1996 выполнена рентгенограмма легких: справа во втором сегменте инфильтрат с полостью распада до 5 см в диаметре, экссудат до 3-го ребра. Лечилась стационарно с 27.10.1995 по 23.04.1996, затем — в санатории. Основной курс закончила в октябре 1996 года. За время лечения отмечена положительная динамика — рассасывание, рубцевание инфильтрата, абациллирование. В декабре 1996 года переведена во II группу диспансерного учета. Направлена в Бюро медико-социальной экспертизы для определения процента утраты профессиональной трудоспособности, рекомендованы дополнительное питание, санаторно-курортное лечение.

Туберкулома — округлой формы инкапсулированное образование, которое может возникнуть из инфильтрата вследствие инкапсулирования казеозно-пневмонического фокуса, или заполненная казеозными массами каверна с облитерированным дренирующим бронхом, или трансформация крупного очага, не содержащего в центре казеозных масс. Формирование туберкуломы может происходить без клинических проявлений, их обнаруживают лишь при профосмотрах. У некоторых больных бывают слабо выраженные симптомы интоксикации в виде недомогания, непостоянной субфебрильной температуры, похудания. Физикальные методы исследования почти не выявляют патологии, если туберкулома невелика и в ней нет распада. Микобактерии туберкулеза в этих случаях обнаруживаются весьма редко.

Прогрессирование процесса и образование деструкции в туберкуломе сопровождаются выраженными клиническими проявлениями: возникает кашель с выделением мокроты, содержащей микобактерии туберкулеза. Над местом локализации туберкуломы опре­деляется укорочение перкуторного звука, и могут прослушиваться влажные хрипы. На рентгенограмме туберкулома обычно представлена четко очерченным образованием однородной или неоднородной структуры, локализующимся в 1, 2 и 6-м сегментах легкого. При распаде туберкуломы выявляется полость, располагающаяся эксцентрично. Подвергаются распаду большая часть крупных туберкулом. Туберкуломы небольших размеров, представляющие собой участок уплотненной ткани, склонны к дальнейшему уменьшению.

Клинический пример. Больная Б-ва, 1956 г. р. Из санитарно-гигиенической характеристики: «С сентября 1976 года работает в туберкулезном диспансере, сначала санитаркой в костно-хирургическом отделении, затем — кухонной работницей, с 23.07.1985 — сестрой-хозяйкой легочно-хирургического отделения. В процессе трудовой деятельности Б-ва имеет постоянный контакт с больными открытой формой туберкулеза легких при сборе грязного постельного и нательного белья (60 штатных коек). Профосмотры проходила ежегодно. Заболевание туберкулезом выявлено при профосмотре. Диагноз: очаговый туберкулез верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации. БК (–)». В амбулаторной карте противотуберкулезного отделения имеется запись, что на рентгенограмме за несколько лет до этого обнаружены очаги слева, но на дообследование не направлялась (пропуск патологии поликлиникой). Бытового контакта с больными туберкулезом не было. Лечилась стационарно, эффект был недостаточный, постепенно сформировалась туберкулома, оперирована — резекция I сегмента левого легкого. Затем вновь поступила на стационарное лечение. Рентгенограмма: в легких умеренный пневмосклероз. Слева в верхушке танталовый шов и единичные интенсивные очаги. Корни фиброзно уплотнены. Наружный синус слева облитерирован. Исследование функции внешнего дыхания: нарушение вентиляционной функции легких по смешанному типу. Заключение КЭК: остаточные изменения после перенесенного туберкулеза легких с исходом в плевральные наслоения слева, резекция I сегмента левого легкого по поводу туберкуломы. Хронический бронхит. Хроническая эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Левосторонний адгезивный плеврит ДН1. Заболевание профессиональное. Даны соответствующие рекомендации, направлена в Бюро медико-социальной экспертизы.

Лечение больных «малыми» формами туберкулеза легких. Согласно «Руководящим принципам лечения туберкулеза» (ВОЗ) и отечественным рекомендациям, больные с рассматриваемыми «малыми» формами туберкулеза легких (очаговый туберкулез, инфильтративный и их исход — туберкулома) относятся по принципу приоритетности проведения химиотерапии к III категории. Это больные, страдающие легочным туберкулезом, с ограниченным поражением паренхимы легкого и имеющие отрицательные на микобактерии туберкулеза мазки мокроты. Согласно принципам ВОЗ рекомендуются следующие схемы лечения:

— начальная фаза (2 месяца): изониазид, рифампицин и пиразинамид принимают ежедневно или три раза в неделю;

— фаза продолжения: изониазид и рифампицин принимают ежедневно или три раза в неделю в течение 2 месяцев;

— альтернативная фаза продолжения: изониазид и тиоацетазон или изониазид и этамбутол принимают ежедневно в течение 6 месяцев.

Контроль за эффективностью лечения III категории больных (без бацилловыделения) проводят обычно методом рентгенографии по завершении курса химиотерапии или в случае появления характерной для рецидива болезни клинической симптоматики. Для повышения эффективности и безопасности химиотерапии необходимо осуществлять клинический мониторинг как динамики симптомов заболевания (клинических и параклинических), так и неблагоприятных побочных реакций на лекарства у всех больных. Больные должны знать, какие неблагоприятные реакции чаще всего возникают в результате приема назначенных им препаратов, и вовремя сообщать лечащему врачу, медсестре об их появлении. Лечащий врач, в свою очередь, во избежание тяжелых осложнений фармакотерапии, которые вероятны при длительном непрерывном лечении туберкулеза, должен хорошо знать клиническую фармакологию противотуберкулезных препаратов (фармакокинетику, например тип ацетилирования, и фармакодинамику), принципы эффективной и безопасной фармакотерапии.

При появлении таких осложнений, как тромбоцитопения, почечная недостаточность (рифампицин), нарушения зрения (этамбутол), слуха и вестибулярного аппарата (стрептомицин), эксфолиативный дерматит, агранулоцитоз (тиоацетазон), анафилактические реакции, прием соответствующих препаратов должен быть прекращен. В этом случае следует изменить схему лечения, уменьшить дозы лекарственных средств (удлинить терапию) и проводить лечение в специализированных стационарах. Частым осложнением фармакотерапии туберкулеза (даже при краткосрочных курсах) является развитие токсического гепатита. И в этом случае лечение больных также должно продолжаться в специализированных учреждениях.

Особое значение для медицинских работников имеет строгое соблюдение предписанного режима лечения (у некоторых медиков существует скептическое отношение к фармакотерапии вообще). В результате профессионального самомнения, неадекватной субъективной оценки своего состояния они могут преждевременно прекращать лечение, нерегулярно принимать препараты или же принимать одни и не принимать другие из предписанных лекарственных средств, что гораздо опаснее, чем просто прекращение приема препаратов, так как развивается лекарственная устойчивость микобактерий. В таких случаях важны авторитет лечебного учреждения и лечащего врача, а также четкое профессиональное разъяснение необходимости соблюдения принципов рациональной терапии туберкулеза.

Наряду с химиотерапией лечение туберкулеза легких включает применение патогенетических средств, влияющих на иммунологическую реактивность (левамизол, этимизол, нуклеинат натрия, метилурацил и др.), формирование соединительной ткани (туберкулин, преднизолон, пирогенал, лидаза и др.), процессы перекисного окисления липидов (антиоксиданты: альфа-токоферол, тиосульфат натрия). Назначение иммуностимулирующих препаратов способствует ускорению репаративных процессов и сокращению сроков лечения. Для предотвращения грубых фиброзных изменений в зоне туберкулезного воспаления, увеличения проницаемости фиброзной капсулы туберкулом применяются препараты, влияющие на формирование соединительной ткани. Но при использовании этих препаратов (особенно глюкокортикоидов) возможно обострение и прогрессирование процесса в связи с увеличением проницаемости тканевых мембран. Поэтому глюкокортикоиды следует принимать не менее чем с тремя противотуберкулезными препаратами. Антиоксидантные лекарственные средства обладают противовоспалительным и противофибротическим эффектами, способствуют уменьшению частоты побочных эффектов туберкулостатической терапии. Показанием к назначению патогенетических средств является недостаточная эффективность этиотропной терапии.

Коллапсотерапию (искусственный пневмоторакс или пневмоперитонеум) применяют у больных с выраженными инфильтративными изменениями в легких, при лекарственной устойчивости микобактерий и непереносимости противотуберкулезных препаратов.

При туберкуломах иногда назначают хирургические методы лечения — клиновидную, сегментарную или долевую резекцию легких.

Наблюдаемый повсеместно рост заболеваемости туберкулезом легких делает проблему безопасности медицинских работников весьма актуальной. В связи с этим следует обратить внимание на три существенных момента, непо­средственно касающихся медиков.

Во-первых, как свидетельствуют литературные данные [1] и наш опыт, при проведении декретированных проф­осмотров медицинских работников и обнаружении у них патологических изменений в легких необходимо проявить диагностическую преемственность и противотуберкулезную настороженность, привлекать к интерпретации данных профосмотра специалистов-фтизиатров.

Во-вторых, на течение туберкулезного процесса у медицинских работников и его исход большое влияние оказывают следующие отягощающие факторы: первичная устойчивость микобактерий туберкулеза к основным химиопрепаратам (в 37 % случаев, среди населения — в 4–5 %), плохая переносимость химиопрепаратов (у 52 % больных), у больных старше 50 лет — сниженная сопротивляемость организма к туберкулезной инфекции (большая частота генерализованных, деструктивных и внелегочных форм).

В-третьих, при медикаментозном лечении туберкулеза у медицинских работников высока вероятность развития осложнений (сенсибилизация к лекарственным препаратам, токсико-аллергическое поражение печени), поэтому лечение должно проводиться при тщательном фармакокинетическом и фармакодинамическом контроле (определение активности ацетилтрансферазы, функционального состояния печени, почек) с применением соответствующей предупредительной терапии.

Например, токсико-аллергические реакции на тубазид, фтивазид и др. могут быть устранены или отсрочены назначением витамина В6 парентерально (2,5–5,0% раствор по 2 мл 2 раза в сутки внутримышечно). При парестезиях, встречающихся при лечении данными препаратами, следует назначать витамин В1 внутрь по 0,01 г 2–4 раза в сутки или парентерально, подкожно или внутримышечно по 1 мл/сут. Предупредить или устранить токсическое действие циклосерина можно, назначая больным глутаминовую кислоту по 2–3 г в сутки, АТФ в виде внутримышечных инъекций 1% раствора по 1 мл в день. Переносимость этионамида улучшается, если больные принимают соляную кислоту во время еды, иногда белладонну или нейтральные адсорбирующие порошки, например каолин, висмут, но наиболее эффективен при этом никотинамид, который назначается по 0,25 г 3 раза в сутки. Побочные явления фармакотерапии туберкулеза могут быть также связаны с недостатком витамина В12, который синтезируется микрофлорой кишечника (дисбактериоз). С профилактической целью витамин В12 назначается внутримышечно по 100 мкг каждые 5–7 дней.

Профилактика туберкулеза у медицинских работников. Периодические медицинские осмотры медицинские работники, находящиеся в тесном профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции, проходят 2 раза в год. Большое значение в борьбе с туберкулезом имеют флюорографические исследования у медицинских работников, работающих в противотуберкулезных лечебных учреждениях и общей врачебной сети. Не менее важным является правильная оценка флюо­рограмм с участием рентгенологов и фтизиатров. Важное значение имеет туберкулинодиагностика. Среди инфицированных туберкулезом по данным пробы Манту с 2 ТЕ наибольший риск заболевания отмечается среди лиц с гиперергическими реакциями. Также в профилактике туберкулеза важное значение имеют вакцинация и ревакцинация от туберкулеза. Вакцина БЦЖ была получена французскими учеными Calmette и Guerin в 1919 году из культуры МБТ бычьего типа, утратившей свои вирулентные свойства и сохранившей полностью все иммуногенные свойства, присущие МБТ. В 1953 г. в России, в Институте эпидемиологии и микробиологии АМН СССР им. Гамалеи была получена сухая вакцина БЦЖ, а с 1963 года осуществлен переход на единую внутрикожную вакцинацию и ревакцинацию. Препараты вакцины БЦЖ и БЦЖ-М представляют собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ, лиофильно высушенные в 1,5% растворе глутамината натрия, имеют вид белой высушенной массы. Одна ампула вакцины БЦЖ содержит 0,1 мг вакцины (20 доз по 0,05 мг). Одна ампула вакцины БЦЖ-М содержит 0,5 мг вакцины БЦЖ, что составляет 20 доз, каждая по 0,025 мг препарата. Это препарат пониженной антигенной нагрузки и используется для щадящей иммунизации. Живые микобактерии штамма БЦЖ, размножаясь в организме привитого, приводят к развитию длительного специфического иммунитета к туберкулезу. Вакцины БЦЖ и БЦЖ-М используются для активной специфической профилактики туберкулеза.

Противотуберкулезная вакцинация как эффективный метод специфической профилактики туберкулеза получила всеобщее признание и широкое практическое применение. Среди вакцинированных заболеваемость туберкулезом в 5–9 раз ниже, чем у невакцинированных. Хотя противотуберкулезная вакцинация не всегда предотвращает заражение спонтанной туберкулезной инфекцией, однако предупреждает развитие таких тяжелых форм туберкулеза, как туберкулезный менингит, милиарный туберкулез, казеозная пневмония.

Эффективность вакцинации значительно повышается, если ее проводят не изолированно, а в общем комплексе лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических противотуберкулезных мероприятий.

Другим методом профилактики туберкулеза у лиц с высоким риском заболеваемости является химиопрофилактика, то есть введение здоровым лицам туберкулостатических препаратов. Химиопрофилактике (принимается изониазид или фтивазид в течение 2–3 месяцев) подлежат главным образом медицинские работники, находящиеся в близком контакте с больными активным туберкулезом. При этом заболеваемость туберкулезом у контактировавших лиц уменьшается в 5–7 раз. Такой метод профилактики показан для медицинских работников, имеющих постоянный непосредственный контакт с больными туберкулезом, то есть для работников противотуберкулезных учреждений.

Для работников общеврачебной сети, которые могут иметь эпизодические контакты с больными открытой формой туберкулеза, эффективно применение изониазида.

Медицинские работники учреждений противотуберкулезной службы должны наблюдаться в противотуберкулезном диспансере или по месту работы в IV группе учета с проведением всего комплекса профилактических и оздоровительных мероприятий.

Большое значение для профилактики туберкулеза как в противотуберкулезных учреждениях, так и в учреждениях общеврачебной сети имеет информированность медицинских работников, строгое соблюдение профилактических мер, которые должны быть приняты до и после контакта с больным туберкулезом во время работы.