Газета «Новости медицины и фармации» Пульмонология (344) 2010 (тематический номер)

В настоящее время в мире повсеместно происходит прогрессирующее распространение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Главными патогенетическими особенностями этого заболевания являются различные нарушения бронхокинетики и мукоцилиарного клиренса (МЦК). В клинической картине это выражается развитием бронхообструктивного синдрома, кашля, одышки и нарушения отхождения мокроты. При неадекватном лечении персистирующего воспалительного процесса в стенке бронхов происходит морфофункциональная перестройка, приводящая к необратимым изменениям в работе мукоцилиарной системы.

Мукоцилиарная система представлена мерцательным эпителием слизистой оболочки дыхательных путей, бокаловидными клетками и перицилиарной жидкостью, заполняющей пространство между ресничками. В норме соотношение реснитчатых клеток к бокаловидным составляет 5 : 1. В подслизистом слое трахеи и бронхов находится большое количество желез, выделяющих через выводные протоки слизисто-беловатый секрет. У взрослого здорового человека в течение суток выделяется 100–150 мл такого секрета. Этот физиологический процесс не сопровождается ни кашлем, ни отхаркиванием мокроты. Мерцательный эпителий по мере приближения к респираторным бронхиолам замещается кубическим нереснитчатым эпителием (клетки Клара). Колебания ресничек всегда направлены в сторону ротовой полости, что способствует удалению слизи вместе с попавшими в нее частицами. Если учесть, что на 1 реснитчатую клетку приходится до 200 ресничек, а каждая ресничка совершает свыше 15 колебаний в 1 секунду, то станет понятна та гигантская работа, которую выполняет реснитчатый эпителий для очищения дыхательных путей. Этому же в значительной степени способствуют перистальтические движения, совершаемые трахеей и бронхами.

Процесс передвижения слизи в дыхательных путях, а вместе с ней и продуктов обмена, инородных частиц, а также патогенных микроорганизмов, возникающий посредством синхронно-поступательного движения ресничек, называется МЦК. В нем принимают участие преимущественно следующие типы клеток:

— реснитчатые, обеспечивающие цилиарную активность;

— бокаловидные, являющиеся продуцентами слизи;

— серозные эпителиальные;

— промежуточные.

Кроме бокаловидных и серозных клеток слизистой оболочки, в образовании секрета участвуют и железы подслизистого слоя — серозные и слизистые. Эффективная мукоцилиарная функция зависит от согласованного взаимодействия ресничек со слизью, к поверхности которой и прилипают выводимые из бронхов патологические частицы. Очищение слизистой от попавших в нее частиц происходит не только механически, с током слизи, но и путем обезвреживания последних. В бронхиальном секрете обнаружены лактоферрин, лизоцим и интерферон, оказывающие бактерицидное и противовирусное действие. Наличие в респираторном содержимом секреторного иммуноглобулина класса А оказывает защитное действие путем агглютинации бактерий и вирусов. Скорость МЦК зависит от многих причин, в том числе, и в первую очередь, от состояния мерцательного эпителия — частоты и характера колебания его ресничек, от стабильности его структуры и синхронности движения бронхиальной стенки в целом, а также от количества слизи и ее реологических свойств. Таким образом, мукоцилиарный транспорт и двигательная активность бронхиальной стенки — тесно взаимосвязанные процессы, определяющие понятие бронхокинетики в целом.

В регуляции бронхокинетики принимают участие многие механизмы, в том числе и нейрорефлекторные, включающие в себя блуждающие и симпатические нервы, которые отходят от нижних шейных и пяти грудных симпатических ганглиев. В бронхиолах имеется 4 типа нерв­ных волокон:

— чувствительные волокна (афферентные волокна, проводящие импульсы от рецепторов, реагирующих на раздражающие вещества (химические и физические раздражители, а также некоторые медиаторы воспаления: гистамин, простагландины)). Их раздражение приводит к развитию кашля и бронхоспазма;

— парасимпатические холинергические волокна. Этот тип волокон играет главную роль в регуляции тонуса гладкой мускулатуры и в выделении бронхиального секрета;

— симпатические волокна. Адренергические волокна заканчиваются около желез подслизистого слоя и бронхиальных сосудов и оказывают свое действие на бронхокинетику опосредованно. Стимуляция α1-адренорецепторов, расположенных в подслизистом слое, приводит к изменению реологических свойств бронхиального секрета. Эффектом стимуляции β2-адренорецепторов является снятие бронхоконстрикции.

Кроме перечисленных выше трех основных типов иннервации бронхов, существует 4-й тип регуляции тонуса бронхов, названный неадренергическим и нехолинергическим (NANC). Нейротрансмиттерами в NANC являются пептиды, которые сосуществуют в нервных окончаниях парасимпатических и симпатических волокон, наряду с классическими медиаторами ацетилхолином и норадреналином. Эти вещества оказывают свое влияние на гладкую мускулатуру бронхов, тонус сосудов, их проницаемость, на секрецию желез и инфильтрирующие ткани клетки — эффекторы воспаления, иммунокомпетентные клетки. Среди них наиболее важными являются тахикинины (субстанция Р, нейрокинин A) и вазоинтестинальный пептид. Также в роли нейротрансмиттера NANC-системы выступает оксид азота, которому в последнее время отводится важная роль в патофизиологии заболеваний системы дыхания. В легких он образуется в эндотелиальных клетках легочной артерии и вены, в ингибиторных NANC-нейронах, макрофагах, нейтрофилах и, возможно, в клетках других типов. Установлено, что нарушение продукции и/или разрушение NO имеет значение при возникновении гиперреактивности дыхательных путей. Огромный интерес к NO связан с возможностью использования его в качестве потенциального терапевтического агента. Ингаляции NO устраняют легочную вазоконстрикцию, связанную с гипоксией, первичной легочной гипертонией, сердечными пороками, персистирующей гипертонией новорожденных и респираторным ди­стресс-синдромом. В отличие от других известных вазодилататоров, которые могут вызывать системную гипотонию, ингаляции NO не дают системного эффекта и улучшают артериальную оксигенацию.

Факторы, воздействующие на бронхокинетику и МЦК. В ответ на агрессивное действие токсических окисляющих веществ, попадающих в нее во время дыхания, слизистая дыхательных путей реагирует повышением секреции. Воспалительная реакция способствует притоку в подэпителиальные ткани таких клеток — медиаторов воспаления, как тучные клетки, моноциты/макрофаги, полиморфноядерные нейтрофилы и эозинофилы, которые в активном состоянии высвобождают медиаторы воспаления: гистамин, дериваты арахидоновой кислоты, фактор активации тромбоцитов, цитокины, протеолитические ферменты (металлопротеазы, эластаза, катепсин и др.). Инфильтрация этими клетками слизистой и подслизистой оболочки бронхов сопровождается выраженными изменениями в клеточном составе бронхоальвеолярной жидкости. У больных ХОБЛ в стадии обострения преобладающим типом клеток являются нейтрофильные лейкоциты (в отличие от доминирования альвеолярных макрофагов и эпителиальных клеток в мокроте здоровых лиц).

Соединения, образующиеся в эффекторных клетках, поддерживают воспалительный процесс, способствуют усилению бронхокинетики и стимулируют МЦК. Эпителиальные клетки сами по себе в ответ на внешние воздействия выделяют медиаторы воспаления, способные оказывать влияние на бронхокинетику и МЦК.

В настоящее время большое значение придается роли инфекции в возникновении нарушений бронхокинетики и МЦК при ХОБЛ. Главным условием участия микроорганизмов в патогенезе воспаления слизистой бронхов является их колонизация. Процесс этот носит специфический характер и осуществляется на уровне муцина бронхиальной слизи, эпителия и экстрацеллюлярного матрикса. Под действием бактериальных факторов инвазивности нарушается фагоцитоз и подавляется МЦК. Взаимоотношение колонизирующихся микроорганизмов с местными и системными структурами иммунитета таково, что он не в состоянии эффективно элиминировать персистирующие бактерии, лишь в определенной мере ограничивая безудержный рост бактериальной популяции. Исходя из концепции, что в основе развития ХОБЛ находится хронический воспалительный процесс с неуклонным прогрессированием и утратой обратимого компонента бронхиальной обструкции, можно с определенной уверенностью сказать, что инфекционные агенты являются обязательной составной частью патогенеза прогрессирования ХОБЛ (рис. 1).

В связи с этим одним из эффективных способов лечения обострения ХОБЛ является использование антибактериальных средств. В настоящее время многообразие форм выпуска современных лекарственных средств дает врачу и пациенту возможность выбора наиболее удобных с практической точки зрения препаратов. В ряду антибактериальных лекарственных средств активно востребованными как в розничном, так и в госпитальном секторе фармацевтического рынка являются полусинтетические аминопенициллины. Простота применения, широкий спектр антибактериальной активности, бактерицидный характер действия, клиническая эффективность, возможность применения при многих инфекционных заболеваниях, относительно благоприятный профиль безопасности и фармакоэкономической составляющей лечебного процесса, доступность в аптечном секторе для конечного потребителя (группа ОТС-препаратов) ставят препараты рассматриваемого класса в ТОР-10 российских продаж. Этому классу лекарственных средств присуща и инновационная составляющая — наличие на рынке разнообразных лекарственных форм. Сказанное в полной мере относится к амоксициллину, представленному на российском фармацевтическом рынке более чем десятком препаратов и являющемуся препаратом выбора среди аминопенициллинов.

С фармакодинамических позиций амоксициллин обладает широким спектром бактерицидного действия. Препарат активен в отношении большинства инфекционных агентов, вызывающих обострение ХОБЛ. Фармакокинетическая уникальность и широкий спектр бактерицидной активности ставят амоксициллин в разряд приоритетных антибактериальных средств для лечения инфекций респираторной системы. Следует отметить, что препарат хорошо сочетается с макролидными антибиотиками.

Таким образом, амоксициллин в полной мере отвечает современным требованиям с позиций рациональной фармакокинетики, фармакодинамики и фармакоэкономики лекарственной терапии при широком круге инфекционно-воспалительных патологий. Это позволяет включать препарат в стандарты терапии многих социально значимых заболеваний, в том числе таких, как ХОБЛ.

Впервые опубликовано в «Русском медицинском журнале», 2010 г., том 18, № 9